Bariatrische heelkunde

Bariatrische chirurgie bij jongeren met ernstige obesitas

De huidige situatie – enkel terugbetaling bij volwassenen onder specifieke voorwaarden 

Bariatrische chirurgie wordt beschouwd als de meest effectieve manier om gewicht te verliezen bij morbide obesitas  (NVH, 2011). Door de fysieke, cognitieve en hormonale veranderingen die de ingreep met zich meebrengt, vormt bariatrische chirurgie een  hulpmiddel  om levensstijlaanpassingen door te voeren en gezondheidswinst te boeken (Zwaan et al., 2015). De ingreep brengt een aantal medische en psychologische  risico’s  met zich mee, en vraagt  levenslange gedragsaanpassingen  van de patiënt. 

De  terugbetalingscriteria  in België zijn gelinkt aan deze gegevens. De ernst van obesitas wordt binnen deze criteria vastgelegd op BMI 40, óf vanaf BMI 35 met een belangrijke comorbiditeit. De patiënt moet de risico’s en levenslange gevolgen van de ingreep kunnen inschatten, wat de leeftijdsgrens van 18 jaar verklaart. Gezien de ingreep een hulpmiddel is, dient de patiënt reeds significante inspanning gedaan te hebben om zonder dit hulpmiddel een gezonde leefstijl op te bouwen, wat gespecialiseerde hulp én tijd vraagt. 

EXCERPT uit K.B., Belgisch Staatsblad 13.06.2010 
Artikel 14 – HEELKUNDE 
Deze verstrekkingen zijn slechts aanrekenbaar op de volgende voorwaarden: 
 
1. op het moment van de chirurgische indicatiestelling BMI ≥ 40 ofwel BMI ≥ 35 in combinatie met minstens één van volgende criteria: 
*met geneesmiddelen behandelde diabetes; 
*therapieresistente hypertensie gedefinieerd als een bloeddruk > 140/90 mmHg, ondanks behandeling gedurende minstens 1 jaar met een gelijktijdige inname van 3 antihypertensiva;  
*slaapapneusyndroom geobjectiveerd door middel van polysomnografisch onderzoek […]; 
*heringreep na complicatie of onvoldoende resultaat van een vorige bariatrische ingreep; 
2. vanaf 18 jaar; 
3. minstens gedurende 1 jaar een gedocumenteerde dieetbehandeling hebben gevolgd zonder blijvend succes; 
4. na het uitvoeren van een multidisciplinair bariatrisch overleg waar naast de geneesheer-specialist in de chirurgie tevens tenminste een geneesheer-specialist in de inwendige geneeskunde en een geneesheer-specialist in de psychiatrie of een klinisch psycholoog aan hebben deelgenomen; het verslag van dit overleg met de gezamenlijke indicatiestelling tot chirurgische ingreep wordt ondertekend door de drie deelnemers van de vermelde disciplines; het verslag van het overleg bevindt zich samen met de gegevens over de dieettherapie in het medisch dossier; 
5. voorafgaand aan de ingreep maakt de behandelend geneesheer een standaardformulier ter notificatie over aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. […]; 
6. per ziekenhuis wordt tevens een register bijgehouden van alle bariatrische ingrepen. 

In het huidige terugbetalingssysteem wordt jammer genoeg (nog) geen rekening gehouden met het opvolgtraject na de ingreep, dat essentieel is voor een goede behandeluitkomst, en staat BMI erg centraal, waar de huidige benadering van obesitas meer focust op gezondheidswinst.  

Het KCE publiceerde in 2019 een rapport rond de omstandigheden waarin bariatrische chirurgie effectief bleek, waarin ook studies bij jongeren werden opgenomen (Louwagie et al., 2019), en er loopt ook een studie rond de ruimere opvolging van patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen, waarvan de resultaten verwacht worden in 2020. Mogelijk leiden deze rapporten tot een wijziging in de critria voor bariatrische chirurgie.  

Richtlijnen voor bariatrie bij jongeren 

Hoewel jongeren niet opgenomen zijn in de huidige Belgische criteria voor bariatrische chirurgie, zijn er op Europees niveau wel richtlijnen beschikbaar voor adolescenten, naast deze voor volwassenen (Fried et al., 2013). Deze stellen dat bariatrische heelkunde bij adolescenten met ernstige obesitas  overwogen kan worden  bij de volgende patiëntkenmerken (vrije vertaling): 

  1. Heeft een BMI > 40 (of > percentiel 99.5 voor de leeftijd van de patiënt)  én minstens 1 comorbiditeit  (waarvan een verbetering verwacht wordt door de ingreep) 
  1. Heeft minstens 6 maanden een  gespecialiseerde obesitasbehandeling  gevolgd[1] (gewichtsverlies als gevolg van deze behandeling, waardoor de bovenstaande cut-off niet meer is bereikt op het moment van de ingreep, is geen tegenindicatie voor BHK) 
  1. Vertoont  maturiteit  van het beenderstelsel en in de mentale ontwikkeling 
  1. Is in staat om deel te nemen aan een uitgebreide  medische en psychologische evaluatie,  voor en na  de ingreep. 
  1. Is bereid om deel te nemen aan een  postoperatief multidisciplinair behandelingsprogramma  voor obesitas [2] 
  1. Heeft toegang tot een  chirurgische eenheid met gespecialiseerde pediatrische zorg  (inclusief verpleging, anesthesie, psychologische zorg, en postoperatieve zorg). De ingreep mag enkel uitgevoerd worden in  klinieken die reeds uitgebreide ervaring hebben  met deze ingreep (bij volwassenen) en die een  volwaardig multidisciplinair aanbod  hebben (inclusief pediatrische medische-chirurgische zorg, voedingszorg en psychologische zorg) 

Bij adolescenten zijn er heel wat  factoren  die  in rekening gebracht  moeten worden in de beslissing om over te gaan tot bariatrische chirurgie. Ten eerste moeten de verwachte voordelen van de ingreep opwegen tegen de risico’s, en moet er nagegaan worden of de comorbiditeiten niet op een minder invasieve manier behandeld kunnen worden. Ten tweede moet de jongere een weloverwogen,  geïnformeerde beslissing  kunnen nemen. De puberteit is een emotionele periode, waarin vaak impulsieve beslissingen genomen worden en voordelen op korte termijn (slanker zijn) doorwegen op nadelen en risico’s op langere termijn in deze beslissingen. Verder is het  onderzoek  rond de werkzaamheid en de gevolgen van bariatrische heelkunde bij jongeren nogbeperkt  en moet er een uitgebreid  nazorgtraject  verzekerd kunnen worden, om medische en psychologische risico’s op te volgen (Caniano, 2009; Gattinger et al., 2015). 

De European Childhood Obesity Group (ECOG) schreef een  hoofdstuk  rond psychologische indicaties, contra-indicaties en follow-up bij bariatrische heelkunde bij adolescenten. Hierbij hebben ze onder meer aandacht voor een uitgebreide testbatterij die de  mogelijke oorzaken  van het gewichtsprobleem in kaart brengt, en voor een  uitgebreid nazorgtraject  met inbegrip van voedings-, bewegings- en psychologische ondersteuning (Gattinger et al., 2015). 

Besluit 

Richtlijnen en terugbetalingscriteria evolueren, net zoals onze kennis rond obesitas en rond bariatrische heelkunde elke dag groeit. Pro’s en contra’s van het wijzigen van de leeftijdsgrens moeten grondig worden afgewogen, met inbegrip van  wetenschappelijke en ethische overwegingen. Daarnaast mogen we ook onze  maatschappelijke verantwoordelijkheid  niet vergeten, gezien een aanzienlijk deel van de gevolgen van obesitas te maken hebben met stigmatisering van deze populatie. We kunnen heel wat gezondheidswinst boeken door kinderen en volwassenen met overgewicht anders te benaderen, waardoor pesterijen stoppen, stress vermindert, kansen op de arbeidsmarkt verhogen en gezonde keuzes maken gemakkelijker wordt. 

Referenties 

Caniano, D. A. (2009). Ethical issues in pediatric bariatric surgery. Seminars in Pediatric Surgery, 18, 186-192. 

Fried, M., Yumuk, V., Oppert, J., Scopinaro, N., Torres, A. J., Weiner, R., Yashkov, Y., & Frühbeck, G. (2013). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obesity Facts, 6, 449-468. (Voor de volledige richtlijn, klik  hier

Gattinger, E., Gattinger, E., Ring-Dimitriou, S., & Weghuber, D. (2015). Psychological indications, contraindications, and follow-up to bariatric surgery. In M.L. Frelut (Ed.), The ECOG’s eBook on child and adolescent obesity. Retrieved from  ebook.ecog-obesity.eu     

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (2011). Richtlijn morbide obesitas. Utrecht. 

Louwagie, P., Neyt, M., Dossche, D., Camberlin, C., ten Geuzendam, B., Van den Heede, K., Van Brabandt, H. (2019). Obesitas chirurgie: is het werkzaam, veilig en kosteneffectief? – Synthese. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). KCE Reports 316As. D/202019/10.273/41. 

Zwaan, M., Mitchell, J. E., Spitznagel, M.  B., et al. (2015). Neurocognitive Effects of Obesity and Bariatric Surgery. European Eating Disorders Review, 23, 488-495. 

Voetnoten 

[1] In vergelijking met de Belgische criteria voor bariatrische chirurgie bij volwassenen lijkt dit criterium minder streng dan de 1 jaar die daar geëist wordt, maar de Europese richtlijnen voor volwassenen definiëren geen minimale behandelduur. In vergelijking met de Europese richtlijn voor volwassenen is deze voor adolescenten dus wél strenger.   

[2] Ook dit element is extra in vergelijking met de Europese richtlijn voor volwassenen (en de Belgische terugbetalingscriteria).