Bariatrische heelkunde

Nieuwe inzichten rond het bariatrisch traject

Bariatrische chirurgie als deel van een leefstijlprogramma

Bariatrische chirurgie is geen wondermiddel dat obesitas geneest, maar een tool om levensstijlaanpassingen te kunnen doorvoeren. Simpelweg de absorptiecapaciteit van het spijsverteringsstelsel verminderen heeft geen blijvend effect op het gewicht. Bariatrische chirurgie dient daarom steeds te kaderen binnen een multidisciplinair leefstijlprogramma (Matharoo et al., 2014).

Bariatrische chirurgie brengt risico’s met zich mee en vereist restrictieve en langetermijn gedragsveranderingen. De mortaliteit na bariatrische chirurgie is laag, maar complicaties zouden voorkomen bij 10% tot 20% van de patiënten, op korte en op lange termijn. Zo is er een beduidend risico op nutritionele tekorten, zeker bij malabsorbtieve ingrepen. Door de bariatrische ingreep verandert ook de farmacokinetiek, waardoor de opname van medicamenten gewijzigd wordt  (Van den Hout et al., 2014). Bovendien wordt in ongeveer 25% van de gevallen niet de voorspelde gewichtsevolutie bereikt, hetzij door een beperkt gewichtsverlies, hetzij door een hernieuwde gewichtstoename enkele jaren na de ingreep (Johnson Stoklossa & Atwal, 2013). Verschillende studies tonen ook aan dat bij een significante groep patiënten psychologische problemen ontstaan, zoals depressie, verstoord eetgedrag, lichaamsontevredenheid, en middelenmisbruik (Conceição et al.,2013; Järvholm et al., 2011; Sarwer et al., 2010). Onderzoek toonde ook aan dat heel wat patiënten onrealistische verwachtingen hebben rond het mogelijke gewichtsverlies door de ingreep, en dat de therapietrouw ten opzichte van het post-operatieve dieet beperkt is (White et al., 2007; Wolfe et al., 2006). 

Focusverschuiving naar post-operatieve screening en opvolging

Het bariatrisch team heeft pre-operatief een belangrijke taak om het behandelsucces te optimaliseren. Diverse internationale richtlijnen bevelen zorgvuldige screening aan door een multidisciplinair team met medische, chirurgische, psychiatrische en nutritionele expertise (Mechanick et al., 2013; NICE, 2014; Snyder, 2009). Hierbij wordt heel wat aandacht besteed aan het voorbereiden van de leefstijlaanpassingen die de patiënt na de operatie zal moeten doorvoeren, educatie rond gevolgen en mogelijke complicaties van de ingreep, maar ook in het diagnosticeren van barrières voor succes. 

Ook post-operatief is follow-up noodzakelijk. Het is essentieel dat de periode na de operatie, die doorgaans gepaard gaat met snel gewichtsverlies, gepaard gaat met leefstijlveranderingen op vlak van voeding en beweging om het gewichtsverlies te behouden. Een aanzienlijk deel van de patiënten komt na een periode van gewichtsverlies terug bij in gewicht. Hierbij kan de vraag naar een heringreep gesteld worden, die vaak minder effectief is en een verhoogd risico op complicaties met zich meebrengt (Mechanick et al., 2013). Ook is er een aanzienlijk risico op tekorten in macro- en micronutriënten, met bijkomende medische risico’s (Bal et al., 2013). 

Patiënten moeten ook psychologisch gescreend en gemonitord worden na de ingreep rond het optreden of terugkeren van eet- en stemmingsproblemen, middelenmisbruik en andere psychiatrische symptomen. Depressieve klachten dalen beduidend in het eerste jaar na de ingreep, maar kunnen nadien terug toenemen (Müller et al., 2013). Dit kan te maken hebben met verschillende factoren, zowel medische (verandering in de werking van antidepressiva, hypoglycemie…), als psychosociale (depressie kan een terugkerend patroon hebben). De achteruitgang kan ook gewichts- of eetgerelateerd zijn, bijvoorbeeld door gevoelens van teleurstelling rond gewichtsverlies, of door het ontstaan van verstoord eetgedrag ten gevolge van veranderingen in het verteringsproces. Opvallend is dat er een verhoogd suïciderisico blijkt te bestaan een tweetal jaar na de operatie (Mitchell et al., 2013; Tindle et al., 2010). 

Ook in het voorkomen van eetbuien is een verbetering merkbaar na bariatrische chirurgie (omdat een eetbui hebben fysiek onmogelijk is geworden), maar controleverlies tijdens het eetgedrag komt nog steeds voor door bijvoorbeeld de hele dag door kleine hoeveelheden te eten (‘grazen’). Controleverlies rond eten dat na de ingreep ontstaat gaat gepaard met een minder gunstige gewichtsevolutie (Conceiçao et al., 2013). 

Middelenmisbruik komt significant vaker voor bij personen die een bariatrische ingreep hebben ondergaan. Alcoholproblemen komen naar schatting voor bij 3-10% van de patiënten die een bariatrische ingreep (RYGB) ondergingen (Bagdade & Grothe, 2012).  Alcohol wordt op een andere manier door het lichaam verwerkt, in het bijzonder bij malabsorptie-ingrepen (bv. RYGB). Er bestaat zelfs bezorgdheid dat in de periode van snel gewichtsverlies, gedurende de eerste 12 à 18 maanden na RYGB, alcohol toxische effecten kan hebben (Bagdade & Grothe, 2012). Na gastric bypass bereiken alcoholniveaus een snellere en hogere piek en alcohol blijft langer in het lichaam, wat een belonend effect heeft (Cuellar-Barboza et al., 2015). Patiënten rapporteren ook zelf vaker problemen met het onder controle houden van hun alcoholinname (Svensson et al., 2013). 

Referenties

Bagdade, P. S., & Grothe, B. (2012). Psychosocial Evaluation, Preparation, and Follow-Up for Bariatric Surgery Patients. Diabetes Spectrum, 25, 211-216. 

Bal, B. S. , Finelli, F. C., Shope, T. R. & Koch, T. R. (2013). Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nature Reviews Endocrinology, 8, 544-556.Conceição, E., et al. (2013). Eating disorders after bariatric surgery: A case series. International Journal of Eating Disorders, 46, 274-279. 

Cuellar-Barboza et al. (2015). Change in consumption patterns for treatment-seeking patients with alcohol use disorder post-bariatric surgery. Journal of Psychosomatic Research, 78, 199–204.

Ivezaj, V., Saules, K., & Schuh, L. M. (2014). New-Onset Substance Use Disorder After Gastric Bypass Surgery: Rates and Associated Characteristics. Obes Surg, 24, 1975–1980.

Järvholm, K., Olbers, T., Marcus, C., Marild, S., Gronowitz, E., Erlberg, P., et al. (2011). Short-term psychological outcomes in severely obese adolescents after bariatric surgery. Obesity, 20, 318-323.

Johnson Stoklossa, C., & Atwal, S. (2013). Nutrition care for patients with weight regain after bariatric surgery. Gastroenterology research and practice, Volume 2013, Article ID 256145.

Kruseman M., Leimgruber, A., Zumbach, F., et al. (2010). Dietary, weight, and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. J Am Diet Assoc, 110, 527–534.

Matharoo, G. S., Renick, E., Afthinos, J. N., Straker, T., & Gibbs, K. E. (2014). Preoperative Evaluation of Bariatric Surgery Patients. In Chih-Kun Huang (Ed.), Essentials and Controversies in Bariatric Surgery. 

Mechanick, J. I., et al. (2013). Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient—2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity, 21, S1. 

Mitchell, J. E., Crosby, R., de Zwaan, M. & Wonderlich, S. (2013). Possible risk factors for increased suicide following bariatric surgery. Obesity, 21, 655-672.

Müller, A.,  Mitchell, J. E.,  Sondag, C., & de Zwaan, M. (2013). Psychiatric aspects of bariatric surgery. Current  Psychiatry Reports, 15, 397-304National Institute for Health and Care Excellence. Obesity: identification, assessment, and management of overweight and obesity in children, young people and adults, 2014.

Sarwer, D. B., & Fabricatore, A. N. (2010). Psychological issues before and after bariatric surgery. In: M. Dietl, M. Gagner, J. Dixon, J. Himpens, & A. Madan (Eds.), Handbook of obesity surgery. Canada: FD-Communications.

Snyder, A. G. (2009). Psychological assessment of the patient undergoing bariatric surgery. The Ochsner Journal, 9,144–148. Svensson, P., et al. (2013). Alcohol Consumption and Alcohol Problems After Bariatric Surgery in the Swedish Obese Subjects Study. Obesity, 21, 2444-2451.

Tindle, H. A., et al. (2010) Risk of Suicide after Long Term Follow-up from Bariatric Surgery. Am J Med, 123, 1036–1042.

Van den Hout, H., Smorenberg, A., & Klemt-Kropp, M. (2014). Langetermijncomplicaties van bariatrische chirurgie: Het mes snijdt aan twee kanten. Nederlands Tijschrift voor Geneeskunde, 158, A7559.

White, M. A., Masheb, R. M., Rothschild, B. S., Burke-Martindale, C. H., & Grilo, C. M. (2007). Do patients’ unrealistic weight goals have prognostic significance for bariatric surgery? Obesity Surgery, 17, 74-81.

Wolfe, B. L., & Terry, M. L. (2006). Expectations and outcomes with gatric bypass surgery. Obesity Surgery, 16, 1622-1629.