Verwijsbrief
Datum: 13/05/2025
Naam patiënt:
Leeftijd:
Leeftijd:
ANAMNESE DIËTIST
I. Hulpvraag en klachten
Patiënt meldt zich aan met:
De patiënt rapporteert geen klachten.
Ideeën, bezorgdheden en verwachtingen van de patiënt voor wat betreft de diagnose, behandeling of prognose:
Ideeën: Nee.
Bezorgd of angstig: Nee.
Verwachtingen: Nee.
II. Gewichtsgegevens
Lengte:
Gewicht:
BMI:
Buikomtrek:
|
Betekenis lichaamsgewicht |
Houding t.o.v. huidig lichaamsgewicht van patiënt |
| Patiënt zelf |
|
|
| Omgeving van patiënt |
|
|
III. Eetgewoonten
|
Ontbijt |
Middagmaaltijd |
Avondmaaltijd |
Tussendoortjes |
| Tijdstip |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
| Duur |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
| Wat |
Eten:
niet ingevuld
Drank:
niet ingevuld
Snacken voor/na²:
niet ingevuld |
Eten:
niet ingevuld
Drank:
niet ingevuld
Snacken voor/na²:
niet ingevuld |
Eten:
niet ingevuld
Drank:
niet ingevuld
Snacken voor/na²:
niet ingevuld |
Eten:
niet ingevuld
Drank:
niet ingevuld
Snacken voor/na²:
niet ingevuld |
| Plaats |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
| Gezelschap |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
niet ingevuld |
1 Tussendoortjes hebben betrekking op de 2 à 3 structurele kleinere eetmomenten naast de
hoofdmaaltijden.
2 Snacken heeft betrekking op de extra’s buiten de eetmomenten,
bijvoorbeeld proevertjes bij het bereiden van de maaltijd, restjes eten bij het afruimen…
Dagelijkse eetstructuur: niet ingevuld
Allergieën: Geen/niet ingevuld
Speciaal voedingspatroon:
niet ingevuld
Eten en weekends en bij bijzondere gelegenheden: niet ingevuld
Eventuele problemen bij het ontwikkelend eetgedrag:
-
Geboorte en babytijd: niet ingevuld
-
Peuter- en kleutertijd: niet ingevuld
-
Lagere schooltijd: niet ingevuld
-
Pubertijd: niet ingevuld
Dieetgeschiedenis
Pogingen van patiënt zelf: niet ingevuld
Hulpverlening:
niet ingevuld
Verloop behandelingspogingen: niet ingevuld
IV. Familiale belasting
niet ingevuld
V. Beweging
Wat is de meest actieve activiteit op een typische dag? niet ingevuld
Wat doet de patiënt graag? niet ingevuld
Sedentair gedrag: niet ingevuld
Mogelijke signalen van een eetstoornis:
niet ingevuld
Mogelijke signalen van een eetstoornis:
niet ingevuld
Professionele inschatting:
- Sedentaire leefstijl: niet ingevuld
- Overmatig bewegen (compensatiegedrag): niet ingevuld
- Gezonde hoeveelheid fysieke activiteit: niet ingevuld
VI. Inschatting motivatie
Niet bepaald
VII. Screening naar eetstoornissen
Signalen van een eetstoornis
VIII. Gezondheidsproblemen door overgewicht
De patiënt maakt melding van volgende lichamelijke gevolgen:
niet ingevuld
De patiënt maakt melding van volgende psychosociale gevolgen:
niet ingevuld
IX. Criteria bariatrische chirurgie
BMI:
Comorbiditeiten: geen
De patiënt heeft geen gedocumenteerde dieetbehandeling gevolgd van minstens een jaar.
Besluit:
niet ingevuld
Besluit en bijkomende informatie
Niet ingevuld