Eetproblemen en eetstoornissen voor de eerstelijnspsycholoog (ELP)

Haperend eetgedrag en eetproblemen aanpakken in de eerste lijn

Wanneer blijkt dat de jongere niet hoeft doorverwezen te worden naar specialistische zorg, kan men aan de slag in de eerste lijn. Heel vaak zal het dan volstaan om een groei-ondersteunende context te creëren waarin de jongere wordt ondersteund en eventueel handvaten wordt aangereikt om met de uitdagingen waar hij/zij in haar groei geconfronteerd wordt om te gaan. Soms volstaat een groeiondersteunende context niet en is er even iets meer houvast nodig om een aantal zaken terug op de rails te krijgen. We introduceren eerst het KOP-schema zoals het gebruikt kan worden bij haperend eetgedrag en eetproblemen in de eerste lijn. Nadien bespreken we hoe Klachten, Omgeving en Persoonlijke factoren gerelateerd aan eet-en gewichtsproblemen aan bod kunnen komen in de eerstelijnspsychologische praktijk. 

Eetgedrag en eetproblemen opnemen in het KOP-schema

Het KOP-schema is een handig schema om zicht te krijgen op hoe klachten die de persoon ervaart tot stand komen door de interactie tussen factoren in de omgeving en factoren bij de persoon.

Klachten 

• Duur van de klachten, o.a. hoe groot is de gevolgschade op de verschillende levensdomeinen? 
• Meerdere klachten of ernstige sociale of persoonlijkheidsproblematiek? Ontwikkelingsstoornis? Trauma? 
• Risico? Suïcide, psychotische decompensatie, verwaarlozing, geweld, misbruik 

Omstandigheden 

• Wat is er aan de hand? Wat is onveranderbaar? Waar moet je het mee doen? 
• Hoe ziet je leven er nu uit? Hoe was dit vroeger? Uit welk soort gezin kom je? 
• Uitlokkende en steunende omstandigheden: wat is er vooraf gebeurd? 
• Balans werk en vrije tijd?
• Wat is de aard en kwaliteit van het steunsysteem? 
  • In welke mate heeft de cliënt een sociaal netwerk om zich heen? 
  • Is er steun, hulp of correctie vanuit het steunsysteem en sociaal netwerk? Of is ze schuld inducerend/versterkend? Versterkt de omgeving de maladaptieve coping? Biedt ze rust of chaos?

Persoonlijke stijl 

• Kenmerken van de copingstijl 
• Mate waarin cliënt kan reflecteren over eigen functioneren 
• Mate van flexibiliteit bij het reageren op wat er gebeurt 

Ook problemen op vlak van eten en gewicht kunnen geconceptualiseerd worden aan de hand van het KOP-schema. Tabel 3 geeft een voorbeeld van hoe het eetgedrag en de risicofactoren kunnen worden ondergebracht in het KOP-schema. Het spreekt voor zich dat risicofactoren uit de omgeving en risicofactoren bij de persoon worden ondergebracht bij de O en respectievelijk P. Concreet eetgedrag of andere gedragingen gerelateerd aan eet-en gewichtsproblemen kunnen ondergebracht worden bij de K van klachten. Het gaat om symptomen en gedragingen waar rechtstreeks op kan worden ingegrepen zonder daarbij iets aan het onderliggende probleem te doen.

Tabel 3. KOP-schema bij eet- en gewichtsproblemen.

Inzetten op K van KOP: Klachten

Bij klachten beschrijven we symptomen en gedragingen waar rechtstreeks op kan worden ingegrepen zonder daarbij iets aan het mogelijk onderliggende probleem te doen. Ze zijn uitingen dat er iets aan de hand is. Denk aan afwijkingen op vlak van eten: overeten, eetbuien, compensatiegedrag zoals veelvuldig bewegen of maaltijden overslaan, het lichaam veelvuldig checken. 

Op dergelijke gedrag kan ingezet worden om bijvoorbeeld negatieve gevolgen te beperken, of om te voorkomen dat het verergert of dat het zich kan installeren als een hardnekkige gewoonte. Wanneer er indicaties zijn dat er onderliggende problemen zijn is het niet de bedoeling dat er enkel en alleen op klachtenniveau wordt ingegrepen. Er moet dan ook op het onderliggend probleem worden ingegrepen om te voorkomen dat het probleem zich verplaatst en andere klachten ontstaan. 

Om op klachtenniveau in te grijpen, is het handig om een aantal handvaten te hebben waarvan zowel onderzoek als de praktijk heeft aangetoond dat ze belangrijk/helpend zijn.

Herstel eetgedrag en cognities

Eetdagboek

Het bijhouden van een eetdagboek kan de jongere helpen om inzicht te krijgen in het eigen eetgedrag. In het eetdagboek wordt dagelijks opgeschreven wat en op welk tijdstip er iets wordt gegeten en welke gevoelens en gedachten aanwezig zijn. Soms kunnen bepaalde klachten en gevoelens die de jongere ervaart in verband gebracht worden met de voedingsgewoonten [18]. Ook kunnen relaties tussen bijvoorbeeld streng lijnen of maaltijden overslaan en eetbuien inzichtelijk worden gemaakt.

Normaliseren van het eetpatroon

Het normaliseren van het eetpatroon naar een gestructureerd geheel van 3 hoofdmaaltijden en 3 tussendoortjes is niet alleen belangrijk bij adolescenten die te weinig energie binnen krijgen, regelmatig maaltijden overslaan of langere periodes vasten maar zijn ook belangrijk in de aanpak van eetbuien. Eetbuien kunnen ontstaan omdat men te weinig eet voor langere periodes waardoor zowel een psychologische als fysiologische craving voor voeding kan ontstaan die eetbuien kan triggeren waarbij men meer eet dan bij een normale maaltijd. 

Enkele tips bij het aanleren van een gezond en evenwichtig eetpatroon: 

• Gebruik het ingevulde eetdagboek als basis om het eetpatroon te wijzigen. 
• Probeer niet langer dan 3-4 uur tussen twee maaltijdmomenten te laten. 
• Leg uit aan de cliënt dat de planning niet te rigide moet ingevuld worden, maar kan aangepast worden aan mogelijke verplichtingen (mits behoud van 3 hoofdmaaltijden en tussendoortjes). 
• Laat de jongere geen maaltijden overslaan, ook niet na een eetbui. 
• Laat de jongere geen extra maaltijden gebruiken bovenop de afgesproken regelmaat. 
• Adviseer de jongere om niet te compenseren voor maaltijden (zie verder). 
• In het begin is regelmaat belangrijker dan hoeveelheden of samenstelling 
• Laat de jongere (en gezin) de maaltijden zoveel als mogelijk vooruit plannen. 
• Laat de jongere bewust eten en proberen om van de maaltijd te genieten: andere activiteiten tijdens de maaltijden worden best vermeden (zoals lezen, televisie kijken). 

Ook psycho-educatie omtrent portiegrootte en de veranderingen in energienoden bij groei kan zinvol zijn voor jongeren. Soms ontbreekt het inzicht in normale porties. Ook hier kunnen de eerder genoemde eetcompetenties eventueel als leidraad gebruikt worden om te duiden wat evenwichtig eetgedrag omvat.

Stoppen lijngedrag

De belangrijkste stap in het stoppen van lijngedrag is het normaliseren van het eetpatroon (zie eerder: Normaliseren van het eetpatroon). Bijkomende psycho-educatie omtrent de nadelige effecten van lijnen kan aanbevolen zijn. 

Toelichten nadelige effecten van lijnen: 

• Negatieve lichamelijke gevolgen van het diëten: haaruitval; overmatige haargroei; daling lichaamstemperatuur, koude handen en voeten; vermoeidheid; verstoorde slaap; stijging cholesterolwaarden door veranderingen in de hormoonhuishouding (tekort aan oestrogenen die beschermen voor hartproblemen, en door problemen in de werking van de lever); uitblijven menstruatie; constipatie door de trage werking van de darmen; risico op osteoporose of botontkalking, met versnelde veroudering van het skelet en verhoogd risico op breuken; ontregeling honger- en verzadigingsgevoel; vertraging lichaamsgroei bij adolescenten; lichamelijke uitputting; daling van het aantal rode bloedcellen met risico op bloedarmoede; … 
• Negatieve psychologische veranderingen door het diëten: mogelijke obsessie door alles wat met voedsel te maken heeft; verminderde interesse in andere zaken; vermijden van sociale contacten, met risico op sociaal isolement; toename prikkelbaarheid en vermoeidheid; snelle afname van het concentratievermogen en geheugen; depressieve stemming; sombere toekomstblik; … 
• • Andere negatieve aspecten:
  • JOJO-effect; 
  • vasten veroorzaakt een soort ‘craving-reactie’ in het lichaam, een sterke, oncontroleerbare drang naar zoete en calorierijke spijzen. Diëten leidt bij velen dus automatisch tot eetbuien.

Afbouwen en/of stoppen van eetbuien

Eetdagboek 
Naast normaliseren van het eetgedrag is een eetdagboek een belangrijke eerste stap in de behandeling van eetbuien. De cliënt wordt hierdoor o.a. getraind om naar zijn lichaam te luisteren en een evenwicht te vinden tussen energie-inname en energieverbruik. Het leren herkennen van het honger- en verzadigingsgevoel is een belangrijk wapen in de aanpak van overeten en eetbuien.

Psycho-educatie

Psycho-educatie omtrent de mogelijke nadelige gevolgen van de eetbuien voor het lichaam: uitrekking van de maagwand, maagzweer door constante prikkeling van het maagslijmvlies, darmklachten (krampen, diarree, constipatie), …

Leren omgaan met triggers 

Ga na welke de typische triggers zijn van eetbuien bij de jongere. Een eetdagboek kan hierin duidelijkheid geven. Veel voorkomende triggers van eetbuien zijn: 

• Te weinig eten en de daarmee gepaard gaande honger; 
• Het overtreden van een dieetregel; 
• Alcoholgebruik; 
  • vermindert het vermogen om plotselinge verlangens te weerstaan en heeft daardoor invloed op het vermogen om zich aan ‘dieetregels’ te houden; 
  • verzwakt het beoordelingsvermogen en zorgt ervoor dat mensen onderschatten hoe slecht ze zich zullen voelen als ze hun regels overtreden; 
  • wekt soms sombere en depressieve gevoelens op, waardoor het risico op eetbuien nog verder wordt vergroot. 
• Onplezierige emoties: depressiviteit, stress, spanning, wanhoop, eenzaamheid, verveling, prikkelbaarheid, boosheid en angst; 
• Ontbreken van dagelijkse structuur; 
• Alleen zijn; 
• Zich ‘dik’ voelen; 
• Gewichtstoename; 
• Premenstruele spanning. 

Naast de soorten triggers, is het ook belangrijk om na te gaan hoe de jongere reageert op de trigger en de eetbui. Wat zijn de gevolgen? Welke gevoelens en gedachten spelen? 

Inzetten op strategieën voor verandering 

• Waar mogelijk triggers vermijden; 
• Triggers leren opvangen: 
  • alternatieven zoeken en veiligheden inbouwen; 
  • gedachten die de eetbui initiëren leren veranderen;
• Leren om de drang om te eten te hanteren;
• Noodplan maken;
• Veranderen van de reactie als jongere toch een eetbui krijgt.

Afbouwen en/of stoppen compensatoir gedrag

Geef psycho-educatie: bewust braken, laxeren en misbruik van diuretica zijn ineffectieve en schadelijke manieren om af te vallen, ze verminderen de energieopname nauwelijks en er wordt voornamelijk vocht afgedreven. Hou hierbij wel rekening met de principes van motiverende gespreksvoering. Gebruik de informatie niet om de jongere angst aan te jagen: 

• diuretica drijven enkel vocht af, geen vetmassa; 
• de resorptie van voedingsstoffen vindt grotendeels plaats in de dunne darm, terwijl laxantia werkzaam zijn ter hoogte van de dikke darm. Bij overmatig gebruik wordt de darm lui en moet men steeds meer gebruiken om het gewenste effect te verkrijgen; 
• bij zelfopgewekt braken blijft een groot deel van het ingenomen voedsel in de maag, slechts ongeveer de helft van het aantal in een typische eetbui gegeten calorieën wordt erdoor teruggehaald [19]; 
• braken zet aan tot overeten en houdt eetbuien in stand [19]. 

Opvolging van kalium en andere elektrolyten door de huisarts is aanbevolen (met een bepaling van capillaire bloedgassen indien mogelijk [21]. In het geval van frequent bewust braken en misbruik van laxeermiddelen en/of diuretica wordt een regelmatige controle van het kaliumgehalte in het bloed aanbevolen [22]. 

Adviseer te stoppen en zolang dat nog niet gebeurd is, voldoende vocht te nemen: 

• In geval van bewust braken wordt aanbevolen de jongere te informeren over de mogelijk ernstige gevolgen (meer info) en te begeleiden naar een stop. Het is aan te bevelen om specifiek tandhygiëne-advies te geven aan jongeren die bewust braken (niet onmiddellijk na het braken tanden poetsen, de mond spoelen met gewoon water na een episode van braken, zure voedingsmiddelen vermijden [fruit, sappen, frisdranken, ingemaakte producten, yoghurt, alcoholische dranken], de maaltijd afsluiten met alkalische voedingsmiddelen [melk of kaas]) [21, 22]. 
• In geval van inname van laxeermiddelen of klysma’s wordt aanbevolen de jongere te informeren over de bijwerkingen (meer info) en hem/haar te begeleiden naar een stop, die progressief moet zijn in geval van langdurig gebruik. Op verzoek van de jongere kan eventueel gewerkt worden met een afbouwschema. In geval van ernstige constipatie als gevolg van verkeerd gebruik van laxeermiddelen (door het toxische effect van stimulerende laxeermiddelen op de darm, ofwel reactief op abrupte stopzetting van laxeermiddelen), kunnen osmotische laxeermiddelen (die minder agressief zijn dan contactlaxantia) voor een beperkte periode worden voorgeschreven als eerstelijnsbehandeling, naast voedingsmaatregelen (vezelrijke voeding en voldoende vochtinname) [22, 20]. 
• Het wordt aanbevolen om cliënten te begeleiden naar een geleidelijke stopzetting van de inname van diuretica in geval van langdurig gebruik [22]. 

Educatie bij stopzetten 

• Leg uit aan de jongere dat vochtretentie kan optreden bij het stopzetten van laxantia, diuretica en bewust braken (voornamelijk in het aangezicht en de ledematen). Dit is het gevolg van een langdurig bestaande dehydratie waarbij een verhoogd aldosteron (bijnierschorshormoon) zorgt voor terugresorptie van water en natrium. Dit kan veel angst inboezemen bij de jongere en vormt een risico voor terugval. [21]. 
• De jongere kan geadviseerd worden de benen hoog te houden en indien nodig om tijdelijk minder zout in te nemen, en geduld te hebben: het vocht wordt uiteindelijk uitgeplast (zie eerder: wat te doen bij oedeem of vochtophoping?).

Introduceren van verboden of moeilijke voedingsmiddelen

Een rigide houding ten opzichte van voeding kan behandeld worden door het stapsgewijs introduceren van verboden of moeilijke voedingsmiddelen. Aan de jongere kan bijvoorbeeld gevraagd worden om een angsthiërarchie op te stellen: een lijst van voedingsmiddelen die gerangschikt is naarmate consumptie van het voedingsmiddel meer of minder angst oproept. Op die manier kan stapsgewijs geëvolueerd worden van het aanbieden van voedingsmiddelen die relatief weinig angst veroorzaken naar het aanbieden van voedingsmiddelen die veel angst oproepen [18].

Bewerken van irrationele cognities

De ELP kan een bijdrage leveren aan het wijzigen van irreële gedachten of cognities omtrent eetgedrag beweging en gewicht. Voorbeelden van dergelijke gedachten zijn: “Van koolhydraten word ik dik”, “Ik heb zo lang weinig gegeten, als ik nu terug normaal eet, ga ik dik worden”, “ ik wil wel bijkomen maar enkel in spieren”, “ik moet elke dag bewegen anders ga ik dik worden”, “ik moet elke dag naar het grote toilet gaan, anders ben ik toch geconstipeerd”, … 

Aan de hand van psycho-educatie kan de ELP aangeven wat normaal eetgedrag is [18]. Daarnaast kunnen ook gedragsexperimenten gebruikt worden om bepaalde cognities uit te dagen. 

De O van KOP: omstandigheden

Binnen de context van haperend eetgedrag en eetproblemen is er een centrale rol voor de impact van de omgeving op het lichaamsbeeld, lichaamstevredenheid, zelfbeeld, eetgedrag, beweeggedrag enz. Natuurlijk kan er ook impact zijn van andere omgevingsfactoren op de totstandkoming van de klachten. De ELP kan dan te werk gaan zoals bij andere problematieken gedaan wordt. 

In de context van haperend eetgedrag en eetproblemen is het belangrijk om niet alleen de impact van de directe omgeving na te gaan maar ook de impact van bijvoorbeeld sociale media die voor veel jongeren een venster op de wereld zijn. 

Dagboek 

Er kan gevraagd worden om een dagboek bij te houden om zicht te krijgen op omgevingsfactoren die een negatieve of positieve impact hebben op het lichaamsbeeld, lichaamstevredenheid, zelfbeeld, eetgedrag en beweeggedrag enz. Het kan daarbij gaan over specifieke personen, maar ook contexten of groepsdynamieken waarin de jongere zich bevindt. Daarnaast is het zinvol om jongeren te stil te staan wat sociale media voor de jongere in het algemeen doet: geeft het jouw energie om er mee bezig te zijn? Als om de impact van specifieke sociale media accounts van vrienden of influencers na te gaan. 

Omgaan met positieve of negatieve impact van de omgeving

Er kan zowel gekeken worden met de jongere hoe zij op andere manier met een aantal omgevingsfactoren kan omgaan als actief nagedacht worden hoe de jongere de omgeving kan veranderen om negatieve impact te verminderen. 

• Psycho-educatie aan zorgverleners rond lijnen, diëten, evenwichtig eet-en beweeggedrag, lichaamstevredenheid, zelfbeeld en lichaamsbeeld, zelfwaardering 
• Ondersteun en help jongeren om manieren te vinden om aan anderen te vertellen dat bepaalde opmerkingen boodschappen niet helpend zijn, of moedig hen aan om aan anderen te vertellen wanneer iets voor hun wel heel helpend is 
• Sta actief stil bij hoe de jongere sociale media gebruikt: welke accounts hebben positieve impact en hoe zorgen dat men deze wat meer kan zien? Welke hebben negatieve impact en welke stappen kunnen gezet worden opdat ze niet meer te zien zijn? 
• Ondersteun jongeren bij het zoeken naar adaptieve copingstrategieën wanneer ze met negatieve omgevingsfactoren geconfronteerd worden (negatieve opmerkingen, foto van zichzelf zien,… ) 
• Ga met de jongeren na hoe er meer positieve impact ingebouwd kan worden: wat helpt om je eetpatroon vol te houden? Wat in je omgeving zorgt ervoor dat je niet doorschiet in beweging? Welke omgevingsfactoren hebben een positieve impact op je lichaamsbeeld/zelfbeeld? 

In recentere jaren is de body positivity-community ontzettend gegroeit. Dergelijke accounts op sociale media of communities kunnen de jongere helpen om op een positievere manier naar zichzelf en zijn/haar lichaam te kijken of een ander idee van wat “mooi” is te ontwikkelen. Toch is het ook opletten dat de focus hierbij niet teveel op het uiterlijk en lichaam blijft liggen maar dat jongeren zichzelf ook leert appreciëren omwille van talenten, prestaties en passies op andere domeinen: school, sport, hobby. 

De P van KOP: persoon

Onder de P van persoon vallen persoonskenmerken die in interactie met de omgeving en omstandigheden kunnen leiden tot klachten. Bijvoorbeeld: problemen emotieregulatie, lichaamsontevredenheid, perfectionisme, problemen impulscontrole, grote nadruk van uiterlijk en gewicht op zelfwaarde, negatief zelfbeeld, enz. 

De ELP kan met deze persoonsfactoren aan de slag zoals dat ook bij andere problematieken wordt gedaan door samen te reflecteren met de jongere over waar hij/zij staat, in welke mate dit als een probleem ervaren wordt en waar hij/zij graag naartoe zou willen. 

De ELP kan vervolgens psycho-educatie geven die de jongere kan helpen om na te denken welke verandering hij kan installeren. 

Ook ELP-schema’s die binnen andere problematieken gebruikt worden, kunnen bij haperend eetgedrag en eetproblemen worden toegevoegd. Met iemand die uiterlijk heel belangrijk vindt in de zelfwaardering kan bijvoorbeeld een kernkwaliteitenkwadrant worden ingevuld: