Multidisciplinaire aanpak van ARFID

Multidisciplinaire aanpak van ARFID – de concrete zorg door de huisarts, de klinisch psycholoog en de diëtist

(Maura Sisk, huisarts STUVO KU Leuven en medewerker bij Eetexpert; Lotte Theuwis, klinisch psycholoog en gedragstherapeut; en An Gers, diëtist)

Tijdens deze bijdrage werd besproken welke aandachtspunten belangrijk zijn in de diagnostiek en behandeling van verschillende ARFID profielen en hoe hierrond multidisciplinair kan samengewerkt worden. 

ARFID in de huisartsenpraktijk

Een belangrijke opdracht voor de huisarts is het tijdig herkennen van signalen die kunnen wijzen op ARFID. Verschillende zogenaamde rode vlaggen verdienen bijzondere aandacht. Een afbuigende groeicurve of gewichtsverlies is daarbij een belangrijk alarmsignaal. Gewicht en lengte zijn essentiële parameters, maar worden in de huisartsenpraktijk niet altijd systematisch gemeten en opgevolgd.

Daarnaast kunnen metabole problemen, zoals bradycardie, hypothermie en snel flauwvallen, wijzen op de lichamelijke gevolgen van een restrictief eetpatroon. Ook een vertraagde puberteit kan een signaal zijn. Naast de lichamelijke gevolgen is het belangrijk om aandacht te hebben voor psychosociaal disfunctioneren. Conflicten tijdens eetmomenten thuis of het vermijden van eetmomenten met vrienden kunnen bijvoorbeeld wijzen op een problematische relatie met voeding.

Ook de vaststelling dat de patiënt een reeds sterk aangepast dieet heeft of gebruik maakt van voedingssupplementen kan een aanwijzing zijn dat het voedingspatroon sterk beperkt is, en een aanleiding zijn om een gesprek aan te gaan rond eetgedrag.

Wanneer een groeicurve afbuigt, is een grondige assessment noodzakelijk. Die bestaat uit een combinatie van anamnese, klinisch onderzoek en, waar nodig, technisch onderzoek. Daarbij zijn verschillende domeinen belangrijk:

• medisch onderzoek;
• nutritionele evaluatie;
• psychiatrisch/psychologisch onderzoek;
• heteroanamnese bij de ouders van jongeren.

Een belangrijk aandachtspunt bij het interpreteren van bloedonderzoek is dat laboratoriumwaarden bij ARFID vaak lange tijd normaal blijven. Een normaal bloedonderzoek sluit voedingsproblemen of een ernstig restrictief eetpatroon dus niet uit. Het is belangrijk om normale laboratoriumwaarden niet als een vals geruststellend signaal te interpreteren.

De behandeling van ARFID vraagt bij voorkeur een multidisciplinaire aanpak. De verschillende disciplines vullen elkaar aan en kunnen vanuit hun eigen expertise bijdragen aan het herstel.

De arts staat onder meer in voor de medische opvolging van groei en gewicht en voor het opvolgen en behandelen van eventuele voedingsdeficiënties. De psycholoog kan zowel individueel als gezinsgericht werken. De diëtist ondersteunt bij het opbouwen van een voldoende en evenwichtig voedingspatroon.

ARFID in de diëtisten- en psychologenpraktijk

In het tweede deel van deze bijdrage werd aan de hand van verschillende casussen dieper ingegaan op de behandeling van ARFID. Daarbij kwamen de drie meest voorkomende ARFID profielen aan bod: sensorische gevoeligheid, een gebrek aan interesse in eten en angst voor aversieve gevolgen.

Profiel 1: sensorische gevoeligheid

Bij kinderen en jongeren met sensorische gevoeligheid is de thuiscontext bijzonder belangrijk. Prikkels die voor anderen nauwelijks opvallen, kunnen voor iemand met ARFID een grote impact hebben. Het geluid van een vork die over een bord krast, geluiden aan tafel of overprikkeling na een drukke schooldag kunnen bijvoorbeeld maken dat eten moeilijk wordt.

De ervaring kan worden vergeleken met kleine maar voortdurend aanwezige lichamelijke of zintuiglijke irritaties, zoals een sok die ergens vervelend zit of een krijtje dat over een bord krast. Het gaat niet om iets wat de persoon eenvoudigweg kan negeren.

Een eerste belangrijke stap is daarom om te vertrekken vanuit wat wél lukt. Het is nuttig om samen met het kind of de jongere in kaart te brengen welke voedingsmiddelen hij of zij kan eten en welke voedingsmiddelen daadwerkelijk worden gegeten. Die twee lijsten zijn niet noodzakelijk identiek. Ouders kunnen bijvoorbeeld uit bezorgdheid vooral maaltijden aanbieden waarvan ze weten dat die altijd lukken. Hierdoor kan het voedingsrepertoire op termijn echter steeds kleiner worden.

Psycho-educatie over ARFID en sensorische gevoeligheid vormt daarom een belangrijk onderdeel van de behandeling. Daarnaast wordt de hulpvraag expliciet in kaart gebracht.

Een regelmatig eetpatroon en voldoende energie-inname blijven belangrijke uitgangspunten. Waar nodig kan gekozen worden voor energierijke voeding. Tegelijk wordt zoveel mogelijk vertrokken vanuit de gezinsmaaltijden.

Een praktische aanpak is om samen met het kind of de jongere een menu op te stellen, waarbij rekening wordt gehouden met wat op dat moment haalbaar is. Daarbij is het belangrijk onderscheid te maken tussen iets kunnen eten en iets lekker vinden.

Een jongere kan bijvoorbeeld aangeven dat hij een bepaald voedingsmiddel wel kan eten, maar het niet meer lekker vindt. Ouders stoppen vervolgens soms met het aanbieden van dit voedingsmiddel omdat ze negatieve reacties aan tafel willen vermijden. Het kan helpend zijn om het onderscheid expliciet te maken: “dit is wat er vandaag op het menu staat en dit kun je eten; morgen staat er opnieuw iets anders op het menu.”

Bij proefbeurten is het belangrijk om realistische verwachtingen te scheppen. Eén oefening leidt niet noodzakelijk tot onmiddellijke acceptatie. Meerdere oefensessies kunnen nodig zijn.

Het uiteindelijke doel is niet dat iemand alles leert eten, maar dat een gezond gewicht kan worden bereikt en dat eetmomenten opnieuw haalbaar en aangenaam worden.

Het sensorische profiel van het kind of de jongere wordt best systematisch in kaart gebracht. Er kan nagegaan worden welke voedingsmiddelen sensorisch verdragen worden, welke kenmerken aangenaam of onaangenaam zijn en welke voedingsmiddelen haalbaar zijn om mee te oefenen.

Daarnaast is het belangrijk om niet uitsluitend het kind aan te passen, maar ook de omgeving. Psycho-educatie voor ouders en andere betrokkenen kan helpen om de eetsituatie aan te passen.

Ook kokhalzen kan vanuit dit perspectief worden uitgelegd. Sommige mensen hebben een bijzonder gevoelige kokhalsreflex. Het is belangrijk om de functie hiervan uit te leggen: de kokhalsreflex is een beschermingsmechanisme en maakt deel uit van onze natuurlijke afweer. Ouders spelen hierin een belangrijke rol. Wanneer een kind kokhalst, reageren ouders soms vanuit paniek. Daarom is het belangrijk om het onderscheid tussen kokhalzen en braken uit te leggen en ouders te leren om tijdens dergelijke momenten rustig te blijven.

Exposure

Exposure kan worden ingezet om het voedingsrepertoire uit te breiden en om te ervaren dat bepaalde verwachtingen over voeding doorgaans niet uitkomen. Daarbij hoeft niet elk voedingsmiddel uiteindelijk gegeten te worden. Er mag ruimte blijven voor een lijst van voedingsmiddelen die iemand niet kan of wil verdragen. Bij exposure hoeft de moeilijkheidsgraad niet geleidelijk te worden opgebouwd. Het kan zeer nuttig zijn om af en toe iets aan te bieden waarvan vooraf wordt verwacht dat het moeilijk zal zijn. Wanneer blijkt dat de oefening beter meevalt dan verwacht, kan dit helpen om voorbestaande verwachtingen en associaties te doorbreken. Omgekeerd kan een oefening ook heel wat spanning oproepen. Ook dat kan therapeutisch relevante informatie opleveren.

In de begeleiding is het belangrijk om onderscheid te maken tussen “erkenning” en “geruststelling”. Tijdens exposure kan de hulpverlener de angst of paniek erkennen zonder deze voortdurend weg te nemen. Teveel geruststelling kan het effect van de exposure net ondermijden. Het risico mag niet worden geminimaliseerd. Het uiteindelijk doel is immers dat de client de onzekerheid die gepaard gaat met blootstelling net leert verdragen. De nadruk ligt eerder op het verdragen van spanning en het ervaren dat de jongere met de angst kan omgaan.

Ook de context moet worden meegenomen. Zeker bij adolescenten is het belangrijk om hen te leren communiceren over hun noden en om praktische oplossingen te zoeken. Net zoals iemand met een lichamelijke beperking soms aanpassingen in de omgeving nodig heeft, kan ook iemand met ARFID baat hebben bij aanpassingen en bij het leren aangeven wat nodig is.

Profiel 2: gebrek aan interesse in eten

Een tweede groep bestaat uit kinderen en jongeren die weinig interesse hebben in eten. Zij verwoorden dit bijvoorbeeld als: “Waarom zou ik eten?, Ik heb geen zin om te eten, Ik heb geen hongergevoel” of “Ik word misselijk als ik eet.” Voor sommigen is eten vooral saai: “Ik eet altijd hetzelfde of Ik wilde dat ik gewoon zonder eten kon.”

Ook hier is psycho-educatie belangrijk. Het kan helpend zijn om uit te leggen dat het daadwerkelijk mogelijk is om weinig of geen hongergevoel te ervaren en dat dit gevolgen kan hebben voor de gezondheid. De informatie kan worden gekoppeld aan wat een realistisch eetpatroon inhoudt en aan wat een haalbare en realistische doelstelling van de begeleiding kan zijn. Bv. opnieuw kunnen deelnemen aan sociale activiteiten, leren omgaan met reacties van anderen, meer zelfacceptatie ontwikkelen, eten minder saai maken of smaakmoeheid voorkomen door wat variatie aan te brengen.

Interventies bij beperkte interesse

Een eerste stap is het opbouwen van een duidelijke eetstructuur. Daarnaast kan gewerkt worden aan het onderscheid tussen wat iemand kan eten en wat iemand lekker vindt. Realistische verwachtingen en voldoende tijd voor gewenning zijn essentieel. Het doel hoeft niet onmiddellijk een grote variatie te zijn. Een concreet en haalbaar doel kan bijvoorbeeld zijn om per week twee soorten ander broodbeleg en één andere warme maaltijd te introduceren naast de absolute voorkeuren.

Ook experimenteren en leren omgaan met ongemak kunnen deel uitmaken van de behandeling.

Ook hier kan exposure deel uitmaken van de psychologische behandeling: de focus ligt dan op het leren verdragen van een vol gevoel. Zo kan bijvoorbeeld worden onderzocht hoeveel water iemand denkt te kunnen drinken en dit vervolgens daadwerkelijk worden getest. Daarna kunnen nog enkele extra slokken worden toegevoegd. Door de hoeveelheid water te vergelijken met de gebruikelijke voedselportie kan de jongere ervaren dat het ingeschatte gevoel van ‘vol zitten’ niet altijd overeenkomt met de werkelijke hoeveelheid die gegeten kan worden.

Profiel 3: angst voor aversieve gevolgen

Een derde profiel betreft kinderen en jongeren die bang zijn voor aversieve gevolgen van eten, bijvoorbeeld verslikken, stikken, braken of pijn. Psycho-educatie over verslikken en de beschermende functie van de hoestreflex is hierbij belangrijk, zeker wanneer de angst is ontstaan na een traumatische ervaring.

De kenmerken van het voedsel dat verbonden is geraakt met de traumatische ervaring worden in kaart gebracht. Wanneer iemand zich bijvoorbeeld heeft verslikt in een taai stuk vlees, kunnen kenmerken zoals ‘vlees’, ‘pezig’ of ‘moeilijk te kauwen’ een belangrijke rol spelen. Dergelijke kenmerken kunnen later in de exposure opnieuw worden geoefend. Tijdelijke veto’s op bepaalde voedingsmiddelen kunnen daarbij soms onderdeel zijn van de behandeling.

De behandeling van ernstige angst en trauma rond eten vraagt gespecialiseerde psychotherapeutische behandeling waar exposure onderdeel van kan zijn. De exposure vindt bij voorkeur plaats tijdens de therapie en worden niet uitsluitend als huiswerk meegegeven. Tijdens de exposure kan geoefend worden op sneller eten of het doorslikken van grotere stukken. De therapeut staat hierbij model door zelf ook een stukje te eten en de jongere vervolgens een bepaalde hoeveelheid tijd te geven die korter is dan de tijd die hij of zij normaal denkt nodig te hebben. Ook de grootte van een hap kan op een gecontroleerde manier worden geoefend. De therapeut kan bijvoorbeeld een groter stuk eten, waarna de patiënt een kleiner maar toch groter stuk krijgt dan hij of zij aanvankelijk dacht te kunnen eten.

Modelling gebeurd ook door de ouders: Wanneer ouders tijdens het eten erg gespannen reageren, kan dit de angst van het kind versterken. Het is dus essentieel om ook met ouders te werken rond hun eigen angst en paniek bv. ontspanningstechnieken aanleren.

Besluiten: een aantal algemene behandelprincipes

Over de verschillende ARFID-profielen heen kwamen een aantal gemeenschappelijke principes naar voren:

• Psycho-educatie vormt een belangrijke basis. Zowel de jongere als de ouders hebben nood aan informatie over ARFID, de mogelijke gevolgen en de mechanismen die de eetproblemen in stand kunnen houden.
• Het doel van een behandeling is niét om alles te leren eten. Realistische doelstellingen rond variatie verhogen de kans op een succeservaring.
• Hervoeding en medische opvolging blijven essentieel wanneer sprake is van gewichtsverlies, ondergewicht of voedingsdeficiënties.
• Angstbehandeling en exposure kunnen noodzakelijk zijn wanneer angst of vermijding een belangrijke rol speelt.
• De context betrekken is ten slotte een cruciale pijler. ARFID speelt zich niet alleen af tijdens de therapiesessie, maar ook thuis, op school, bij vrienden, op restaurant en tijdens andere sociale activiteiten. Ouders en andere belangrijke personen in de omgeving hebben een belangrijke rol in het bieden van steun en rust, terwijl er tegelijk ruimte blijft om de jongere voldoende uit te dagen.

Vraag en antwoord

Hoe vermijd je negatieve associaties met braken in de therapieruimte?

Het is belangrijk om als therapeut zelf rustig te blijven bij kokhalzen en braken, en neutraal te reageren. Zo sta je ook model voor de gezinscontext, die vaak gestresseerd reageert wanneer de jongere dreigt te braken of braak.  Bij een uitgesproken angst voor braken kan het zinvol zijn om eerst de braakfobie te behandelen.

Kunnen we ARFID voorkomen?

Onderzoek naar preventie van ARFID is beperkt, maar er zijn wel een aantal risicofactoren die gekend zijn en waarop we kunnen inspelen. Dit gaat gepaard met enkele algemene principes die we in acht kunnen nemen, ookal is verder onderzoek nodig:

• een positieve en ontspannen eetsfeer creëren; dit verhoogt positieve associaties met eten
• geen druk of dwang gebruiken; Onderzoek naar eetontwikkeling toont dat druk uitoefenen, verplicht laten proeven of conflicten rond eten het risico op voedselafkeer kan vergroten, vooral bij kinderen die van nature gevoelig zijn voor smaak, geur of textuur.
• sensorische gevoeligheden serieus nemen, en kinderen met neurodivergentie ondersteunen; ARFID komt vaker voor bij kinderen met autisme, ADHD of andere neuro-ontwikkelingsverschillen. Voldoende ondersteuning rond sensorische gevoeligheden en eetvaardigheden kan daarom mogelijk beschermend werken
• angst na negatieve eetervaringen vroeg aanpakken; Bij sommige mensen ontstaat ARFID na een negatieve ervaring, zoals verslikken, braken of ernstige buikklachten. Een tijdige aanpak van de angst die daarop volgt belangrijk kan zijn om langdurige voedselvermijding te voorkomen.
• extreme selectiviteit of groeiproblemen snel laten beoordelen. Veel kinderen zijn een periode kieskeurig, maar extreme of aanhoudende selectiviteit kan een risicofactor zijn voor ARFID. Vroege begeleiding kan helpen voorkomen dat een beperkt voedingspatroon steeds verder ingeperkt geraak

Meer lezen:

Fonseca, N.K.O., Curtarelli, V.D., Bertoletti, J. et al. Avoidant restrictive food intake disorder: recent advances in neurobiology and treatment. J Eat Disord 12, 74 (2024). https://doi.org/10.1186/s40337-024-01021-z