Bariatrische chirurgie als deel van een leefstijlprogramma
Bariatrische chirurgie is geen wondermiddel dat obesitas geneest, maar een tool om levensstijlaanpassingen te kunnen doorvoeren. Simpelweg de absorptiecapaciteit van het spijsverteringsstelsel verminderen heeft geen blijvend effect op het gewicht. Bariatrische chirurgie dient daarom steeds te kaderen binnen een multidisciplinair leefstijlprogramma (Matharoo et al., 2014).
Verwachtingen
Bariatrische chirurgie brengt risico’s met zich mee en vereist restrictieve en langetermijn gedragsveranderingen. De mortaliteit na bariatrische chirurgie is laag, maar complicaties zouden voorkomen bij 10% tot 20% van de patiënten, op korte en op lange termijn. Zo is er een beduidend risico op nutritionele tekorten, zeker bij malabsorbtieve ingrepen. Door de bariatrische ingreep verandert ook de farmacokinetiek, waardoor de opname van medicamenten gewijzigd wordt (Van den Hout et al., 2014). Bovendien wordt in ongeveer 25% van de gevallen niet de voorspelde gewichtsevolutie bereikt, hetzij door een beperkt gewichtsverlies, hetzij door een hernieuwde gewichtstoename enkele jaren na de ingreep (Johnson Stoklossa & Atwal, 2013). Verschillende studies tonen ook aan dat bij een significante groep patiënten psychologische problemen ontstaan, zoals depressie, verstoord eetgedrag, lichaamsontevredenheid, en middelenmisbruik (Conceição et al.,2013; Järvholm et al., 2011; Sarwer et al., 2010). Onderzoek toonde ook aan dat heel wat patiënten onrealistische verwachtingen hebben rond het mogelijke gewichtsverlies door de ingreep, en dat de therapietrouw ten opzichte van het post-operatieve dieet beperkt is (White et al., 2007; Wolfe et al., 2006).
Focusverschuiving naar post-operatieve screening en opvolging
pre-operatieve screening
Het bariatrisch team heeft pre-operatief een belangrijke taak om het behandelsucces te optimaliseren. Diverse internationale richtlijnen bevelen zorgvuldige screening aan door een multidisciplinair team met medische, chirurgische, psychiatrische en nutritionele expertise (Mechanick et al., 2013; NICE, 2014; Snyder, 2009). Hierbij wordt heel wat aandacht besteed aan het voorbereiden van de leefstijlaanpassingen die de patiënt na de operatie zal moeten doorvoeren, educatie rond gevolgen en mogelijke complicaties van de ingreep, maar ook in het diagnosticeren van barrières voor succes.
Post-operatieve opvolging
Ook post-operatief is follow-up noodzakelijk. Het is essentieel dat de periode na de operatie, die doorgaans gepaard gaat met snel gewichtsverlies, gepaard gaat met leefstijlveranderingen op vlak van voeding en beweging om het gewichtsverlies te behouden. Een aanzienlijk deel van de patiënten komt na een periode van gewichtsverlies terug bij in gewicht. Hierbij kan de vraag naar een heringreep gesteld worden, die vaak minder effectief is en een verhoogd risico op complicaties met zich meebrengt (Mechanick et al., 2013). Ook is er een aanzienlijk risico op tekorten in macro- en micronutriënten, met bijkomende medische risico’s (Bal et al., 2013).
Psychologische screening en opvolging
Patiënten moeten ook psychologisch gescreend en gemonitord worden na de ingreep rond het optreden of terugkeren van eet- en stemmingsproblemen, middelenmisbruik en andere psychiatrische symptomen. Depressieve klachten dalen beduidend in het eerste jaar na de ingreep, maar kunnen nadien terug toenemen (Müller et al., 2013). Dit kan te maken hebben met verschillende factoren, zowel medische (verandering in de werking van antidepressiva, hypoglycemie…), als psychosociale (depressie kan een terugkerend patroon hebben). De achteruitgang kan ook gewichts- of eetgerelateerd zijn, bijvoorbeeld door gevoelens van teleurstelling rond gewichtsverlies, of door het ontstaan van verstoord eetgedrag ten gevolge van veranderingen in het verteringsproces. Opvallend is dat er een verhoogd suïciderisico blijkt te bestaan een tweetal jaar na de operatie (Mitchell et al., 2013; Tindle et al., 2010).
Impact op eetbuien
Ook in het voorkomen van eetbuien is een verbetering merkbaar na bariatrische chirurgie (omdat een eetbui hebben fysiek onmogelijk is geworden), maar controleverlies tijdens het eetgedrag komt nog steeds voor door bijvoorbeeld de hele dag door kleine hoeveelheden te eten (‘grazen’). Controleverlies rond eten dat na de ingreep ontstaat gaat gepaard met een minder gunstige gewichtsevolutie (Conceiçao et al., 2013).
Impact op middelenmisbruik
Middelenmisbruik komt significant vaker voor bij personen die een bariatrische ingreep hebben ondergaan. Alcoholproblemen komen naar schatting voor bij 3-10% van de patiënten die een bariatrische ingreep (RYGB) ondergingen (Bagdade & Grothe, 2012). Alcohol wordt op een andere manier door het lichaam verwerkt, in het bijzonder bij malabsorptie-ingrepen (bv. RYGB). Er bestaat zelfs bezorgdheid dat in de periode van snel gewichtsverlies, gedurende de eerste 12 à 18 maanden na RYGB, alcohol toxische effecten kan hebben (Bagdade & Grothe, 2012). Na gastric bypass bereiken alcoholniveaus een snellere en hogere piek en alcohol blijft langer in het lichaam, wat een belonend effect heeft (Cuellar-Barboza et al., 2015). Patiënten rapporteren ook zelf vaker problemen met het onder controle houden van hun alcoholinname (Svensson et al., 2013).
Eetstoornissen (anorexia, boulimia, eetbuistoornis) voor en na bariatrische heelkunde of gastric bypass
Bij heel wat patiënten met obesitas die een bariatrische ingreep ondergaan, is er sprake van comorbide eetproblemen of zelfs een eetstoornis. Deze kan samenhangen met de obesitasproblematiek, maar zich ook (verder) ontwikkelen na de ingreep.
Onderzoek heeft aangetoond dat eetstoornissen vaak aanwezig zijn bij obesitaspatiënten die chirurgie ondergaan, zowel vóór de operatie als erna. Het merendeel van de onderzoeken heeft zich daarbij gefocust op de eetbuistoornis, extreem ongecontroleerd eten en andere verstoorde eetgewoonten zoals “grazen” (de hele dag door kleine hoeveelheden eten) en nachtelijk eten. Deze eetproblemen zijn gelinkt aan verminderd gewichtsverlies en/of meer gewichtsstijging na de operatie. Recent heeft wetenschappelijk onderzoek ook meer de focus gelegd op de ontwikkeling van meer traditionele eetstoornissen zoals anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetstoornis niet anders omschreven bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen. De onderzoekers gaven aan dat de ontwikkeling van deze eetstoornissen bij bariatrische patiënten te weinig gerapporteerd en geïdentificeerd wordt in klinische settings.
Restrictief eetgedrag
Postoperatieve symptomen als “plugging” (verstopping van het uiteinde van de maag met braken tot gevolg), “dumping” (te snelle lediging/vertering van de maaginhoud), slikproblemen en constipatie, kunnen ervoor zorgen dat patiënten restrictief gedrag gaan stellen om te compenseren voor het ongemakkelijke gevoel dat ze hebben na moeilijk te verteren voedsel of na zich te overeten. Dit maakt het moeilijk om een onderscheid te maken tussen normaal eten of pathologisch eten na bariatrische chirurgie, gezien vele veranderingen in het eetpatroon wel noodzakelijk zijn na deze operatie. Patiënten moeten bijvoorbeeld hun porties beperken, uitgebreid kauwen, en andere rituelen invoeren in hun eetpatroon. Deze restricties kunnen een trigger zijn voor de ontwikkeling van een eetstoornis (patiënten zijn meer vatbaar om zich te verliezen in een eetpatroon gekenmerkt door extreme controle en rigide dieetregeltjes). Hulpverleners moeten hier dus de differentiatie maken tussen enerzijds een postoperatief ontwikkelde eetstoornis, meer bepaald anorexia nervosa, omdat gewichtsverlies en restrictie gepromoot worden door bariatrische chirurgie, en anderzijds gastro-intestinale problemen die zich voordoen na bariatrische chirurgie en bepaalde compensatiegedragingen uitlokken.
Eetbuistoornis
De eetbuistoornis is één van de meest voorkomende stoornissen bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan. Naar schatting voldoet 30% van alle obesitaspatiënten die zich aanmelden voor bariatrische chirurgie, aan de criteria van de eetbuistoornis. De aanwezigheid van een eetstoornis voorafgaand aan de operatie is een voorspeller van het hebben van een eetstoornis twee of meer jaren na de operatie. Patiënten die een eetbuistoornis hadden vóór de operatie, bleven ook nadien een gevoel van controleverlies ervaren bij het eten, aten nog steeds te snel, vaak alleen of te veel zonder een hongergevoel te hebben. Het hebben van een eetbuistoornis vóór de operatie is geassocieerd met gewichtsstijging na de operatie, maar dit pas vanaf 24 maanden na de operatie. Er zou dus initieel een verbetering zijn in het eet(gestoord) gedrag, maar deze vervaagt enige jaren na de ingreep.
Sommige onderzoekers raden aan om patiënten met een significant aanwezige eetbuistoornis niet chirurgisch te behandelen totdat het eetgedrag genormaliseerd wordt aan de hand van therapie. Andere onderzoekers wijzen op een mogelijke verbetering in eetstoornissymptomen na de bariatrische ingreep samengaand met gewichtsverlies. Ondanks sommige indicaties voor het verdwijnen van eetbuien na de operatie (op korte termijn), vertonen de meeste patiënten een blijvend patroon van verstoord eetgedrag na de operatie (op middellange termijn). Verstoord eetgedrag voorafgaand aan de operatie moet beschouwd worden als een waarschuwingssignaal voor potentieel minder gewichtsverlies na de operatie, vooral op langere termijn, en verdient afzonderlijke aandacht. Verder onderzoek moet nagaan of dit gedrag beter voor of na de operatie behandeld wordt.
Alcoholproblemen en bariatrische heelkunde
Er leeft bezorgdheid rond de observatie dat bariatrische patiënten een risicogroep vormen voor middelenmisbruik. Voor deze comorbiditeit zijn verschillende verklaringen.
De relatie tussen bariatrie en middelenmisbruik
Zowel ongecontroleerd eetgedrag als middelenmisbruik kunnen uitingen zijn van een gebrek aan impulscontrole. De eetbuistoornis komt naar schatting voor bij ongeveer een derde van de patiënten die zich aanmelden voor bariatrische chirurgie (Niëgo et al., 2007). Er zijn opvallende neuropsychologische gelijkenissen tussen overeten en ongecontroleerd drinken (Kenny, 2011). Schmidt en collega’s (2012) onderzochten impulscontrolestoornissen bij de bariatrische populatie, en vonden bij een groep van 100 patiënten, pre-operatief, dat 19% beantwoordde aan de criteria van minstens één impulscontrolestoornis, en 27% had ooit een impulscontrolestoornis gehad. De meest voorkomende waren excoriatiestoornis, een aandoening waarbij de persoon aan de huid pulkt met littekens tot gevolg, en ongecontroleerd koopgedrag. Of deze stoornissen ook vaker optreden na een bariatrische ingreep, en er een transfer ontstaat van ongecontroleerd eten naar een andere impulscontrolestoornis, is tot heden niet systematisch onderzocht. De ondersteuning hiervoor is beperkt tot enkele gevalsstudies (Mitchell et al., 2014).
De toename van middelenmisbruik bij patiënten die een bariatrische ingreep ondergingen, kan deels te wijten zijn aan de selectiecriteria voor bariatrie. Uit een Zweedse studie bleek dat 28.4% (n=90) van de steekproef moeite hadden om hun alcoholinname te controleren, tegenover 4,5% (n=14) vóór de ingreep (Ostlund et al., 2013). Alcoholmisbruik is een tegenindicatie voor bariatrie. Dit maakt dat er wellicht een onderrapportage is van het alcoholgebruik bij de intakeprocedure, wat een (schijnbare) stijging met zich meebrengt na de ingreep.
Er is echter onderzoek dat aantoont dat een deel van de alcoholproblemen zich pas ontwikkelen na de bariatrische ingreep. Uit een studie van Ertelt en collega’s (2008) bleek dat ongeveer 3/4 van de patiënten die na de ingreep een alcoholprobleem had ook voordien een alcoholprobleem had, andere studies geven aan dat slechts 1/3 voor de operatie een alcohol- of drugprobleem had (Ivezaj et al., 2014). Er bestaat dus een groep patiënten die een alcoholprobleem ontwikkelt na de operatie, zonder voorgeschiedenis van problemen met alcohol.
Een verklaring voor de hogere gevoeligheid voor alcoholproblemen na bariatrie is dat alcohol op een andere manier door het lichaam verwerkt wordt, in het bijzonder bij malabsorptie-ingrepen (bv. RYGB). Er bestaat zelfs bezorgdheid dat in de periode van snel gewichtsverlies, gedurende de eerste 12 à 18 maanden na RYGB, alcohol toxische effecten kan hebben (Bagdade & Grothe, 2012). Na gastric bypass bereiken alcoholniveaus een snellere en hogere piek, en alcohol blijft langer in het lichaam (Cuellar-Barboza et al., 2015). De snelle en hoge piek heeft bovendien een belonend effect (Cuellar-Barboza et al., 2015). Het risico op een alcoholprobleem is dubbel zo groot na een gastric bypass in vergelijking met een restrictieve procedure (Ostlund et al., 2013). Patiënten rapporteren ook zelf vaker problemen met het onder controle houden van hun alcoholinname (Svensson et al., 2013). De resultaten rond sleeve gastrectomie zijn inconsistent (Svensson et al., 2013). Patiënten krijgen dan ook de instructie om na de ingreep geen alcohol meer te drinken (King et al., 2012).
Risicofactoren van alcoholproblemen na bariatrie
De toename in alcoholproblemen blijkt zich op langere termijn voor te doen, met een duidelijke stijging in het tweede jaar na de ingreep (Cuellar-Barboza et al., 2015; King et al., 2012). In het eerste jaar na de ingreep lijken patiënten hun alcoholinname te beperken (Svensson et al., 2013). King vond in een grootschalige studie (n= 2000) dat vóór en in het eerste jaar na de operatie ongeveer 7,5% van de bariatrische populatie kampte met een alcoholprobleem, wat steeg naar 9,6% in het tweede jaar na de operatie. Ook het aantal alcoholconsumpties, los van afhankelijkheid, steeg in het tweede jaar na de operatie in vergelijking met het eerste jaar (King et al., 2012). Cuellar-Barboza en collega’s raden aan om patiënten hierrond minstens 5 jaar na de ingreep op te volgen.
Bariatrische chirurgie kan heel wat psychosociale gevolgen met zich kan meebrengen, zoals relatieproblemen, gevoelens van teleurstelling etc., die op zich een trigger kunnen vormen bij personen die kwetsbaar zijn voor alcoholproblemen. Alcohol wordt ook vaak gebruikt om met sociale angst om te gaan (Ivezaj et al., 2014). Een andere factor is dat obese personen na een bariatrische ingreep vaak sociaal actiever worden, en op deze manier in meer contexten komen waar alcohol beschikbaar is (Bagdade & Grothe, 2012).
Roken na bariatrie
Lent en collega’s (2013) onderzochten naast alcoholgebruik ook rookgedrag bij RYGB. Het merendeel van de rokers die een RYGB ondergingen, stopte met roken. Echter, 10 % van de patiënten die rookten na de ingreep rookten niet voor de ingreep. We zien dus een gelijkaardige trend als bij alcohol.
Het onderzoek rond cannabis staat in zijn kinderschoenen, maar gezien de risico’s van de ingreep en de potentiële bijwerkingen van cannabis, kan cannabis theoretisch de ernst van post-chirurgische complicaties doen toenemen. Zo kan het gebruik van cannabis gepaard gaan met een snellere hartslag, ademhalingsproblemen, hoge bloeddruk en hoger infectierisico, terwijl de bariatrische ingreep risico geeft op onder meer tachycardie, longembolie, bloedingen, en infecties. Hierrond bestaat tot heden echter nog geen medische literatuur. Er wordt wel gesteld dat alcoholgebruik duidelijk afzonderlijk bevraagd moet worden van druggebruik (Rummell et al., 2014).
Ook onderzoek rond andere drugsproblemen, zoals amfetamines en opioïden is beperkt (Mitchell et al., 2014). Er zijn aanwijzingen dat het chronisch gebruik van opioïden (categorie pijnmedicatie) toeneemt na bariatrie, met risico op misbruik en afhankelijkheid. Gezien andere categorieën pijnmedicatie ook gepaard gaan met een aantal risico’s is het niet altijd evident om opioïden te vermijden. Gebruik moet dus goed gemonitord worden (Ivezaj et al., 2014).
Medicatie na bariatrie
Niet alleen alcohol wordt op een andere manier verwerkt na bariatrische chirurgie, ook medicatie. Sommige medicatie is oplosbaar in een zure omgeving (zoals de maag), anderen medicatie lost op in een basische omgeving en wordt beter geabsorbeerd in de dunne darm. Afhankelijk van het type medicatie en de aard van de ingreep zal de werkzaamheid variëren. Bij lipofiele medicatie, waarbij samen met de verminderde vetmassa na bariatrie ook de halfwaardetijd vermindert, is er risico op toxiciteit indien de dosis niet wordt aangepast (Geraldo et al., 2014).
Enkele medicijnen werden reeds onderzocht. Tricyclische antidepressiva en SSRI’s hebben een verminderde werkzaamheid, met een risico op toename van depressieve klachten. Ook de werking van hormonale anticonceptie is verlaagd, wat deze vorm van contraceptie onbetrouwbaar maakt bij deze groep. De werking van metformine, voor glycemische controle bij diabetes type 2, heeft dan weer een verhoogde werking. NSAID’s (ontstekingsremmers) geven een sterker risico op maagzweren dan bij de niet-bariatrische populatie (Geraldo et al., 2014). Bij medicatie die onvoldoende geabsorbeerd wordt na een malabsorptie-ingreep, geef je beter frequentere kleine dosissen, die meteen geabsorbeerd worden, dan langwerkende varianten (Geraldo et al., 2014).
Gevolgen voor de behandeluitkomsten
Patiënten met postoperatief middelenmisbruik hebben een verhoogd risico op gewichtstoename na de ingreep (Odom et al., 2010). Mogelijk is er een verband met controleverlies bij het eten. Na bariatrie ontwikkelt een subgroep namelijk een gevoel van controleverlies bij het eten, waarbij het niet duidelijk is of het hier gaat om de groep die ook kampt met een alcohol- of drugproblematiek (Mitchell et al., 2014).
Externe links
Het KCE rapport rond de veiligheid, werkzaamheid en kostenefficiëntie van bariatrische heelkunde
Het KCE rapport rond de organisatie en financiering bij obesitaschirurgie
Artikel van de ECOG rond bariatrische heelkunde bij adolescenten
Criteria voor bariatrische heelkunde en zorgtraject
Het federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg KCE verrichtte tussen 2018 en 2020 onderzoek naar het traject rond bariatrische heelkunde, aan de hand van twee studies. De eerste studie focuste op de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van bariatrische heelkunde, met mogelijke implicaties voor de terugbetalingscriteria. In het tweede rapport, dat verwacht wordt in 2020, zullen organisatorische aspecten van de zorg voor bariatrische patiënten voor en na de ingreep aan bod komen, met aandacht voor de lange termijnopvolging.
Op dit moment is er in België terugbetaling voor volwassenen (vanaf 18 jaar) met een BMI vanaf 40 en bij volwassenen met een BMI tussen 35 en 40 met welbepaalde obesitasgerelateerde comorbiditeiten (zoals diabetes en therapieresistente hypertensie). In het KCE-rapport rond de werkzaamheid van bariatrische heelkunde wordt voorzichtig gepleit om beperkt uit te breiden bij jongeren, in weloverwogen situaties, en bij de groep volwassenen met een BMI tussen 30 en 35 die kampen met obesitasgerelateerde comorbiditeiten. Het volledige rapport van het KCE en het bijhorende persbericht vind je hier.
De vraag naar uitbreiding van terugbetaling van bariatrische heelkunde is onlosmakelijk verbonden met de vraag naar terugbetaling van het obesitastraject. Met het oog op daling van het metabool gezondheidsrisico en in functie van ruimere psychosociale gezondheidsverbetering wordt, op maat van de individuele patiëntnoden, het meest aangewezen behandelaanbod ingezet en opgevolgd. Het is absoluut wenselijk dat zorg zich niet concentreert rond één interventie, maar rond een duurzaam opvolgtraject. Daarvoor wachten we belangstellend het tweede onderzoeksrapport af.
