Bariatrische heelkunde

Alcoholproblemen en bariatrische heelkunde

Er leeft bezorgdheid rond de observatie dat  bariatrische patiënten een risicogroep vormen voor middelenmisbruik. Voor deze comorbiditeit zijn verschillende verklaringen.

De relatie tussen bariatrie en middelenmisbruik

Zowel ongecontroleerd eetgedrag als middelenmisbruik kunnen uitingen zijn van een gebrek aan impulscontrole. De eetbuistoornis komt naar schatting voor bij ongeveer een derde van de patiënten die zich aanmelden voor bariatrische chirurgie (Niëgo et al., 2007). Er zijn opvallende neuropsychologische gelijkenissen tussen overeten en ongecontroleerd drinken (Kenny, 2011). Schmidt en collega’s (2012) onderzochten impulscontrolestoornissen bij de bariatrische populatie, en vonden bij een groep van 100 patiënten, pre-operatief, dat 19% beantwoordde aan de criteria van minstens één impulscontrolestoornis, en 27% had ooit een impulscontrolestoornis gehad. De meest voorkomende waren excoriatiestoornis, een aandoening waarbij de persoon aan de huid pulkt met littekens tot gevolg, en ongecontroleerd koopgedrag. Of deze stoornissen ook vaker optreden na een bariatrische ingreep, en er een transfer ontstaat van ongecontroleerd eten naar een andere impulscontrolestoornis, is tot heden niet systematisch onderzocht. De ondersteuning hiervoor is beperkt tot enkele gevalsstudies (Mitchell et al., 2014).

De toename van middelenmisbruik bij patiënten die een bariatrische ingreep ondergingen, kan deels te wijten zijn aan de selectiecriteria voor bariatrie. Uit een Zweedse studie bleek dat  28.4% (n=90) van de steekproef moeite hadden om hun alcoholinname te controleren, tegenover 4,5% (n=14) vóór de ingreep (Ostlund et al., 2013). Alcoholmisbruik is een tegenindicatie voor bariatrie. Dit maakt dat er wellicht een onderrapportage is van het alcoholgebruik bij de intakeprocedure, wat een (schijnbare) stijging met zich meebrengt na de ingreep.

Er is echter onderzoek dat aantoont dat een deel van de alcoholproblemen zich pas ontwikkelen na de bariatrische ingreep. Uit een studie van Ertelt en collega’s (2008) bleek dat ongeveer 3/4 van de patiënten die na de ingreep een alcoholprobleem had ook voordien een alcoholprobleem had, andere studies geven aan dat slechts 1/3 voor de operatie een alcohol- of drugprobleem had (Ivezaj et al., 2014). Er bestaat dus een groep patiënten die een alcoholprobleem ontwikkelt na de operatie, zonder voorgeschiedenis van problemen met alcohol.

Een verklaring voor de hogere gevoeligheid voor alcoholproblemen na bariatrie is dat alcohol op een andere manier door het lichaam verwerkt wordt, in het bijzonder bij malabsorptie-ingrepen (bv. RYGB). Er bestaat zelfs bezorgdheid dat in de periode van snel gewichtsverlies, gedurende de eerste 12 à 18 maanden na RYGB, alcohol toxische effecten kan hebben (Bagdade & Grothe, 2012). Na gastric bypass bereiken alcoholniveaus een snellere en hogere piek, en alcohol blijft langer in het lichaam (Cuellar-Barboza et al., 2015). De snelle en hoge piek heeft bovendien een belonend effect (Cuellar-Barboza et al., 2015). Het risico op een alcoholprobleem is dubbel zo groot na een gastric bypass in vergelijking met een restrictieve procedure (Ostlund et al., 2013). Patiënten rapporteren ook zelf vaker problemen met het onder controle houden van hun alcoholinname (Svensson et al., 2013). De resultaten rond sleeve gastrectomie zijn inconsistent (Svensson et al., 2013).  Patiënten krijgen dan ook de instructie om na de ingreep geen alcohol meer te drinken (King et al., 2012).

Risicofactoren

De toename in alcoholproblemen blijkt zich op langere termijn voor te doen, met een duidelijke stijging in het tweede jaar na de ingreep (Cuellar-Barboza et al., 2015; King et al., 2012). In het eerste jaar na de ingreep lijken patiënten hun alcoholinname te beperken (Svensson et al., 2013). King vond in een grootschalige studie (n= 2000) dat vóór en in het eerste jaar na de operatie ongeveer 7,5% van de bariatrische populatie kampte met een alcoholprobleem, wat steeg naar 9,6% in het tweede jaar na de operatie. Ook het aantal alcoholconsumpties, los van afhankelijkheid, steeg in het tweede jaar na de operatie in vergelijking met het eerste jaar (King et al., 2012).  Cuellar-Barboza en collega’s raden aan om patiënten hierrond minstens 5 jaar na de ingreep op te volgen.

Bariatrische chirurgie kan heel wat psychosociale gevolgen met zich kan meebrengen, zoals relatieproblemen, gevoelens van teleurstelling etc., die op zich een trigger kunnen vormen bij personen die kwetsbaar zijn voor alcoholproblemen. Alcohol wordt ook vaak gebruikt om met sociale angst om te gaan (Ivezaj et al., 2014). Een andere factor is dat obese personen na een bariatrische ingreep vaak sociaal actiever worden, en op deze manier in meer contexten komen waar alcohol beschikbaar is (Bagdade & Grothe, 2012).

Andere middelen

Lent en collega’s (2013) onderzochten naast alcoholgebruik ook rookgedrag bij RYGB. Het merendeel van de rokers die een RYGB ondergingen, stopte met roken. Echter, 10 % van de patiënten die rookten na de ingreep rookten niet voor de ingreep. We zien dus een gelijkaardige trend als bij alcohol.

Het onderzoek rond cannabis staat in zijn kinderschoenen, maar gezien de risico’s van de ingreep en de potentiële bijwerkingen van cannabis, kan cannabis theoretisch de ernst van post-chirurgische complicaties doen toenemen. Zo kan het gebruik van cannabis gepaard gaan met een snellere hartslag, ademhalingsproblemen, hoge bloeddruk en hoger infectierisico, terwijl de bariatrische ingreep risico geeft op onder meer tachycardie, longembolie, bloedingen, en infecties. Hierrond bestaat tot heden echter nog geen medische literatuur. Er wordt wel gesteld dat alcoholgebruik duidelijk afzonderlijk bevraagd moet worden van druggebruik (Rummell et al., 2014).

Ook onderzoek rond andere drugsproblemen, zoals amfetamines en opioïden is beperkt (Mitchell et al., 2014). Er zijn aanwijzingen dat het chronisch gebruik van opioïden (categorie pijnmedicatie) toeneemt na bariatrie, met risico op misbruik en afhankelijkheid. Gezien andere categorieën pijnmedicatie ook gepaard gaan met een aantal risico’s is het niet altijd evident om opioïden te vermijden. Gebruik moet dus goed gemonitord worden (Ivezaj et al., 2014).

Medicatie

Niet alleen alcohol wordt op een andere manier verwerkt na bariatrische chirurgie, ook medicatie. Sommige medicatie is oplosbaar in een zure omgeving (zoals de maag), anderen medicatie lost op in een basische omgeving en wordt beter geabsorbeerd in de dunne darm. Afhankelijk van het type medicatie en de aard van de ingreep zal de werkzaamheid variëren. Bij lipofiele medicatie, waarbij samen met de verminderde vetmassa na bariatrie ook de halfwaardetijd vermindert, is er risico op toxiciteit indien de dosis niet wordt aangepast (Geraldo et al., 2014).

Enkele medicijnen werden reeds onderzocht. Tricyclische antidepressiva en SSRI’s hebben een verminderde werkzaamheid, met een risico op toename van depressieve klachten. Ook de werking van hormonale anticonceptie is verlaagd, wat deze vorm van contraceptie onbetrouwbaar maakt bij deze groep. De werking van metformine, voor glycemische controle bij diabetes type 2, heeft dan weer een verhoogde werking. NSAID’s (ontstekingsremmers) geven een sterker risico op maagzweren dan bij de niet-bariatrische populatie (Geraldo et al., 2014). Bij medicatie die onvoldoende geabsorbeerd wordt na een malabsorptie-ingreep, geef je beter frequentere kleine dosissen, die meteen geabsorbeerd worden, dan langwerkende varianten (Geraldo et al., 2014).

Gevolgen voor de behandeluitkomsten

Patiënten met postoperatief middelenmisbruik hebben een verhoogd risico op gewichtstoename na de ingreep (Odom et al., 2010). Mogelijk is er een verband met controleverlies bij het eten. Na bariatrie ontwikkelt een subgroep namelijk een gevoel van controleverlies bij het eten, waarbij het niet duidelijk is of het hier gaat om de groep die ook kampt met een alcohol- of drugproblematiek (Mitchell et al., 2014). 

Referenties

Bagdade, P. S., & Grothe, B. (2012). Psychosocial Evaluation, Preparation, and Follow-Up for Bariatric Surgery Patients. Diabetes Spectrum, 25, 211-216.

Ertelt, T. W., Mitchell, J. E., Lancaster, K., Crosby, R. D., Steffen, K. J., & Marino, J. M. (2008). Alcohol abuse and dependence before and after bariatric surgery: a review of the literature and report of a new data set. Surg Obes Relat Dis., 4, 647-650.

Geraldo et al. (2014). The use of drugs in patients who have undergone bariatric surgery. International Journal of General Medicine, 7, 219–224.

Ivezaj, V., Saules, K., & Schuh, L. M. (2014). New-Onset Substance Use Disorder After Gastric Bypass Surgery: Rates and Associated Characteristics. Obes Surg, 24, 1975–1980.

Kenny, P. J. (2011). Common cellular and molecular mechanisms in obesity and drug addiction. Nat Rev Neurosci, 12, 638–651.

King, W. C., et al. (2012). Prevalence of alcohol use disorders before and after bariatric surgery. JAMA, 307, 2516–2525.

Lent et al. (2013). Smoking and alcohol use in gastric bypass patients. Eating Behaviors, 14, 460–463.

Mechanick, J. I., Youdim, A., Jones, D. B., et al. (2013). Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient—2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic Surgery. Surg Obes Relat Dis., 9, 159–191.

Mitchell, J. E., Müller, A., Meany, G., & Sondag, C. (2014).  Bariatric Surgery and Substance Use Disorders, Eating Disorders, and Other Impulse Control Disorders. In T.D. Brewerton and A.B. Dennis (eds.), Eating Disorders, Addictions and Substance Use Disorders.

Niego, S. H., Kofman, M. D., Weiss, J. J., & Geliebter, A. (2007). Binge Eating in the Bariatric Surgery Population: A Review of the Literature. Int J Eat Disord, 40, 349–359.

Odom, J., Zalesin, K., Washington, T., et al. (2010). Behavioral predictors of weight regain after bariatric surgery. Obes Surg, 20, 349–356.

Ostlund, M. P., et al. (2013). Increased admission for alcohol dependence after gastric bypass surgery compared with restrictive bariatric surgery. JAMA Surg, 148, 374–377.

Rummell , C. M., & Heinberg, L. J. (2014). Assessing Marijuana Use in Bariatric Surgery Candidates: Should It Be a Contraindication? Obes Surg, 24, 1764–1770.

Schmidt, F., Korber, S., de Zwaan, M., & Mu¨ller, A. (2012). Impulse control disorders in obese patients. European Eating Disorders Review, 20, e144–e147.

Svensson, P., et al. (2013). Alcohol Consumption and Alcohol Problems After Bariatric Surgery in the Swedish Obese Subjects Study. Obesity, 21, 2444-2451.