Motivatie als de drijvende kracht achter gedragsverandering
Motiverend werken bij eetstoornissen en gewichtsproblemen vormt dé basis van het werken aan gedragsverandering. Maar hoe kunnen we als naaste of als zorgverlener motiverend begeleiden? Welke gespreksvoering kan motivationeel werken? En hoe kunnen we de kwaliteit van de motivatie veranderen? Hieronder vind je tips en informatie rond motiverend werken bij eetstoornissen en gewichtsproblemen.
Eetstoornissen en gewichtsproblemen gaan gepaard met diepgewortelde gedragspatronen. Gedragsverandering omvat dus meer dan simpelweg een keuze maken tussen twee opties of een zogenaamde ‘klik’ maken. Mensen met een eetstoornis zien vaak het probleem zelf niet of minimaliseren de ernst ervan omdat het loslaten van de eetstoornis angstaanjagend kan zijn. Het is begrijpelijk dat de omgeving soms de drang voelt om iemand onder druk te zetten of zelfs gedragsverandering af te dwingen. Maar inmiddels weten we dat dwang niet goed werkt met mensen met een eetstoornis. Het kan leiden tot verzet, het opzetten van een masker voor de omgeving of het niet volhouden van de gedragsverandering. Net daarom leggen we nadruk op het versterken van motivatie als drijvende kracht achter gedragsverandering.
Motivatiekaders
Bij Eetexpert putten we inspiratie uit meerdere motivatietheorieën als basis voor het motiverend werken bij eetstoornissen en gewichtsproblemen:
- De cirkel van verandering van Prochaska en DiClemente geeft het proces weer dat iemand doorloopt om tot gedragsverandering te komen.
- Het motivationeel interviewen van Miller en Rolnick biedt concrete handvaten om motivationeel in gesprek te gaan met iemand.
- De zelfdeterminatietheorie van Ryan en Deci biedt richtlijnen om als omgeving of zorgorganisatie een behoeftebevredigende omgeving te creëren, waarbij wordt voldaan aan iemands psychologische basisbehoeften, die noodzakelijk zijn voor persoonlijke groei en verandering.
Cirkel van verandering (Prochaska en DiClemente)
Prochaska en Di Clemente (1986) beschrijven gedragsverandering als een dynamisch proces waarbij iemand verschillende fasen doorloopt om tot gedragsverandering te komen. De cirkel van verandering laat deze fasen zien.
Figuur. Cirkel van verandering waarbij ook getoond wordt dat het motivationeel proces in dagelijkse realiteit veel bewegingen maakt en een rollercoaster kan zijn.
In elke fase kan de omgeving een andere houding aannemen om het proces van verandering te ondersteunen. Hoe weet je in welke fase iemand zit? Neem tijd om goed te luisteren. Welke overtuigingen hoor je? Wat heeft hij/zij (niet) gedaan? Hou je eigen wensen en meningen voor jezelf en probeer je in te leven in het perspectief van de persoon die voor je zit. Een gesprek voeren over eetproblemen en eetstoornissen is niet evident. Op deze pagina vind je concrete tips om een gesprek te starten.
Wanneer je weet in welke fase iemand zich bevindt, is het een goed idee om je hierop af te stemmen. Ga niet meteen over naar ‘de actiefase’. Naasten en zorgverleners hebben vaak de neiging om te snel te gaan door een plan van aanpak voor te stellen, zelfs als de betrokkene daar nog niet aan toe is. Dit kan verzet, spanning en wrijving veroorzaken.
Wat zijn de verschillende houdingen en interventies die per fase behulpzaam kunnen zijn?
Fase 1: Voorbeschouwing
In deze fase heeft je naaste of cliënt weinig of zelfs geen twijfels over het probleemgedrag en overweegt geen gedragsverandering. Er is verzet tegen ideeën die verandering impliceren, en vaak wordt de noodzaak van verandering nog niet ingezien. Dit kan voortkomen uit onwetendheid, waarbij iemand het probleem of de ernst ervan niet begrijpt, of uit bewust verzet waarbij hij of zij wel de noodzaak inziet maar nog niet bereid is om te veranderen. In deze fase is het niet zinvol om advies te geven omdat dit kan zorgen voor verzet. Door open vragen te stellen en te reflecteren op wat iemand vertelt kun je wel twijfel zaaien om de risicoperceptie te vergroten. Mogelijk kun je wat informatie en feedback geven om het bewustzijn van het probleem te vergroten.
Fase 2: Beschouwing
In deze fase groeit het besef dat er een probleem is en ontstaat er twijfel of ‘ambivalentie’ over de noodzaak om te veranderen. Je cliënt of naaste begint de voor- en nadelen van verandering tegen elkaar af te wegen en begint zich af te vragen of hij/zij in staat is om te kunnen veranderen. Deze twijfelfase veroorzaakt vaak veel spanning en onrust. In deze fase kun je helpen bij het benoemen van de voor- en nadelen van veranderen én van niet veranderen. Ook kan je werken met dubbele reflecties (“enerzijds hoor ik je…, anderzijds lijkt je…”) om innerlijke twijfels te verkennen. Versterk het gevoel dat het mogelijk is om te veranderen. Bespreek de opties die al zijn overwogen om tot verandering te komen en vul ze aan. Het is ook zinvol om in deze fase ‘verandertaal’ bij de betrokkene uit te lokken (zie motivationeel interviewen).
Fase 3: Voorbereiding
In deze fase zal je naaste of cliënt erkennen dat er een probleem is en de bereidheid ontwikkelen om op zijn minst een poging te wagen om te veranderen. Dit kan een zeer fragiele fase zijn. Je kan helpen door aanmoedigend aanwezig te zijn. Brengt krachten en mogelijkheden in kaart, ontdek drempels en zoek hulpbronnen. Bied ondersteuning bij het omgaan met moeilijke momenten en blijf oog hebben voor de autonomie van je naaste of cliënt. Geef hem/haar keuzevrijheid en blijf je inleven in zijn/haar perspectief. Daarbij is het belangrijk om ruimte te geven voor twijfels en ambivalentie. Negeer dit niet maar creeër een open en eerlijke communicatie. Wees je ervan bewust dat sterke beloftes (nog) niet altijd een teken zijn van een oprechte en overtuigde wens om te veranderen.
Fase 4: Actie
In deze fase zet je naaste of cliënt stappen om hulp te krijgen of om een concrete gedragsverandering door te voeren. Het is belangrijk om in deze fase te werken met kleine, haalbare en geplande stappen om zelfvertrouwen en competentiegevoel op te bouwen. Als omgeving is het goed om in deze fase dichtbij te blijven: wees een supporter en moedig aan. Ondersteun elke intentie en stap naar verandering die je opmerkt en focus op successen en inzet.
Fase 5: Consolidatie en volhouden
In deze fase zijn nieuwe gewoontes eigen gemaakt en begint het allemaal wat meer vanzelf te gaan. De uitdaging ligt nu in het volhouden van de gedragsverandering vooral bij triggers en op moeilijke momenten. In deze fase is het essentieel dat de omgeving oog blijft houden voor moeilijke momenten en beseft dat oude gedragspatroon op sommige momenten nog heel aantrekkelijk kan zijn. Je kan ondersteunen door te helpen bij het identificeren van mogelijke valkuilen en het ontwikkelen van mogelijke strategieën om herval te voorkomen.
Fase 6: Terugval
In deze fase is er voor een korte of een langere periode een terugval in oude gedragspatronen. Wanneer dit gebeurt, is het belangrijk om empathisch te reageren zonder paniek of verwijt. Je kunt helpen bij het verkennen van de factoren die tot de terugval hebben geleid en samen zoeken naar manieren die eerder in het herstelproces hebben geholpen.
Het is normaal dat iemand de cirkel van verandering meerdere keren doorloopt voordat er sprake is van blijvende vooruitgang. Wees niet te snel ontmoedigd wanneer er zich een terugval voordoet. Terugval maakt deel uit van het herstelproces en bij elke terugval leert je naaste of cliënt nieuwe dingen. Blijf positief en ondersteunend tijdens dit proces.
Motivationeel interviewen (MI; Miller en Rolnick)
Binnen motivationeel interviewen is het cruciaal om een gelijkwaardig gesprek te voeren met je naaste of cliënt. Dit proces volgt een vaste opbouw, waarbij je verschillende kernprocessen één voor één doorloopt. Het is van belang om niet te snel te gaan omdat dit wrijving of verzet kan geven. Bij ieder kernproces hoort een bepaalde stijl, een ander doel en specifieke gespreksvaardigheden.
Engageren: relatie opbouwen
In een eerste fase richt je je op het opbouwen van een goede relatie. Je nodigt je naaste of cliënt uit om zijn of haar situatie te delen vanuit zijn of haar eigen perspectief. Hierbij stel je open vragen en geef je af en toe meer aandacht aan bepaalde zaken. Je focust niet alleen op het probleemgedrag, maar erkent ook wat wél goed gaat. Naast het stellen van open vragen, gebruik je reflecties, bevestigingen en samenvattingen.
Focussen: twijfel zaaien
De kern van focussen ligt in het uitlokken van een innerlijk conflict tussen wat iemand belangrijk vindt en zijn/haar huidige gedrag. De kans is groot dat je merkt dat je cliënt of naaste nog ambivalent staat tegenover verandering. Het motivationeel interviewen is net ontwikkeld om motivatie voor gedragsverandering te stimuleren door contrast te creëren tussen het huidige gedrag en het gewenste gedrag. De uitdaging ligt erin om je gesprekspartner niet te overtuigen of te vertellen wat hij of zij moet doen, maar om met je vragen twijfel te zaaien. Op die manier ontdekt je cliënt of naaste zelf relevante motieven om te veranderen. Het is dus niet de vraag of iemand voldoende gemotiveerd is, maar wel waarvoor hij of zij gemotiveerd is. Mensen zijn namelijk altijd gemotiveerd voor iets. De uitdaging is om deze doelen en waarden helder te krijgen. Door te ‘focussen’ probeer je duidelijkheid te krijgen over de doelen die je cliënt o naaste heeft. Dit doe je met een gelijkwaardige dialoog. Om de innerlijke motivatie te versterken en het innerlijk conflict tussen het huidige en het gewenst gedrag te vergroten, is het zinvol om de ambivalentie bij de betrokkene uitgebreid te verkennen. Het is belangrijk dat je cliënt of naaste zelf zoveel mogelijk verandertaal gebruikt, om dat dit de kans op concrete gedragsverandering vergroot.
Ontlokken van motivatie: verandertaal uitlokken
Je kan verandertaal versterken door selectief te parafraseren, samen te vatten en te reflecteren. Nieuwe verandertaal kan je ontlokken door vragen te stellen die deze uitlokken, waarden en doelen te verkennen en informatie uit te wisselen.
Tegelijkertijd zijn ook behoudtaal’ en ‘wrijving’ betekenisvol. Het uitspreken van behoudtaal zal de emotionele lading ervan verminderen en ruimte geven voor nieuwe perspectieven. Bij behoudtaal en wrijving is het belangrijk om de autonomie van je naaste of cliënt te benadrukken (zie ook de zelfdeterminatietheorie). Hij of zij is diegene die kiest om wel of niet te veranderen, en niet veranderen kan daarbij ook een legitieme keuze zijn.
Plannen
Vervolgens maak je de overgang van ‘het belang van veranderen’ naar ‘welke veranderplan haalbaar is’. Het veranderplan krijgt dan meer vorm, en je kan de betrokkenheid bij het plan versterken. Ondersteun de stappen die je naaste of cliënt zet om te veranderen.
Zelfdeterminatietheorie van Ryan en Deci (ZDT)
Wat zijn kwalitatief goede redenen voor gedragsverandering? Wat is ‘goede’ motivatie? Autonome motivatie gebaseerd op eigen waarden en behoeften wordt beschouwd als kwalitatieve motivatie. Als zorgverlener, omgeving en zorgorganisatie kan je iemand van ‘moeten’ naar ‘willen’ brengen door de principes van de zelfdeterminatietheorie toe te passen. In een kort en helder filmpje legt Edward Deci de belangrijkste aspecten van deze theorie uit.
Over ‘moeten’ en ‘willen’
Extrinsieke motivatie verwijst naar gedrag dat je stelt om iets gewensts te bereiken of om iets ongewensts te voorkomen. Bij een herstelproces of de gedragsverandering rond eetstoornissen of gewichtsproblemen is deze motivatie vaak van toepassing. Deze extrinsieke motivatie kan in verschillende mate geïnternaliseerd zijn. De zelfdeterminatietheorie maakt onderscheid tussen gecontroleerde motivatie, waarbij er sprake is van externe druk of verplichting, en autonome motivatie, waarbij het gedrag voortkomt uit persoonlijke keuze en overtuiging.
Wanneer de motieven voor gedragsverandering weinig geïnternaliseerd zijn, gaat iemand de gedragsverandering uitvoeren vanuit gecontroleerde motieven (‘moeten’). Dit kan zowel voortkomen uit externe druk (bv. straf of beloning) als uit interne druk (bv. schaamte of schuld). Naarmate de motivatie meer geïnternaliseerd is, zal de gedragsverandering voortkomen uit autonome motivatie (‘willen’). Hierbij is de gedragsverandering gedreven vanuit een eigen keuze en waarde. Bijvoorbeeld, iemand kan het eetgedrag reguleren omdat dit de beste behandeling is in hun ogen (identificatie) of omdat ze het belangrijk vinden om een mentaal gezond en evenwichtig leven te leiden (integratie).
Zo zijn er 4 vormen van extrinsieke motivatie in toenemende mate van internalisatie: (1) externe regulatie, (2) introjectie, (3) identificatie en (4) integratie.
Iemand die meer autonoom gemotiveerd is voor gedragsverandering zal een positieve invloed ervaren op het welbevinden en betrokkenheid. Ze zullen beter in staat zijn om de gedragsverandering te realiseren en vol te houden op lange termijn. Motivatie die voortkomt uit verplichting of druk zal slechts tijdelijk aanmoedigen om het gewenste gedrag te vertonen, zolang de druk aanwezig is. In situaties waar de druk ontbreekt, zal dit gedrag waarschijnlijk niet voortgezet worden. In tegenstelling hiermee zal motivatie die voortkomt uit persoonlijke overtuiging en keuze iemand langdurig en over verschillende situaties aanzetten om de gedragsverandering vol te houden, omdat ze het belang ervan zelf hebben aanvaard.
Kan je iemand van ‘moeten’ naar ‘willen’ brengen
Volgens de zelfdeterminatietheorie hebben mensen drie psychologische basisbehoeften: autonomie, verbondenheid en competentie. Onderzoek toont aan dat wanneer deze basisbehoeften vervuld zijn, mensen geneigd zijn om tot autonome gedragsverandering te komen.
De sociale context speelt hierbij een essentiële rol. Als naaste of zorgverlener kun je zorg dragen voor deze behoeften en op die manier autonome motivatie stimuleren. Een ondersteunende omgeving die aan deze basisbehoeften tegemoetkomt, bevordert het internaliseren van gedragsverandering.
Aan de andere kant, als deze basisbehoeften worden belemmerd of gefrustreerd, zal het internaliseren van motivatie voor gedragsverandering moeilijker zijn. Frustratie van deze basisbehoeften kan leiden tot meer symptoomgedrag. Bijvoorbeeld, als iemand zich onder druk voelt staan, zich gefaald of geïsoleerd voelt tijdens het proces van gedragsverandering.
Wat zijn de drie basisnoden en hoe kan je hieraan tegemoetkomen?
Om motivatie te bevorderen, is het belangrijk om zowel in de dagelijkse omgang als binnen de zorg een behoefte-ondersteunende omgeving te creëren die tegemoetkomt aan de psychologische basisbehoeften van autonomie, verbondenheid en competentie. Hoe je dit kan doen beschrijven we als volgt:
Autonomie
- Stimuleer het gevoel van eigen keuze en wil bij je naaste of cliënt.
- Luister reflectief en empathisch.
- Geef waar mogelijk ruimte voor regie binnen een transparant kader met duidelijke regels en afspraken.
- Bied verschillende opties aan.
- Erken dat je naaste of cliënt zelf verantwoordelijk is voor zijn of haar gedrag en keuzes.
- Vermijd taalgebruik zoals “Je zou moeten…”.
Verbondenheid
- Laat je cliënt of naaste zien dat hij of zij geliefd en gewaardeerd wordt: met een respectvolle houding en onvoorwaardelijke betrokkenheid.
- Als naaste kun je fungeren als supporter, rustig aanwezig en betrokken blijven, en op moeilijke momenten kalmerend en aanmoedigend zijn.
- Als zorgverlener is het belangrijk om een gezonde therapeutische relatie op te bouwen waarin de cliënt zich veilig voelt om eerlijk te zijn over zijn of haar gedrag, terwijl je waar mogelijk ook naasten betrekt.
Competentie
- Geef vertrouwen en straal hoop uit.
- Koester haalbare verwachtingen
- Bied structuur met tussenstappen aan.
- Geef positieve feedback en werk concreet met realistische maar uitdagende doelstellingen.
- Bespreek concrete werkpunten en toon geloof in je naaste of cliënt, dit helpt iemand om zich effectief, zelfverzekerd en competent te voelen in wat hij of zij doet.
Figuur. Overzicht behoeftebevredigende omgeving (Maarten Vansteenkiste, UGent)
Datum laatste aanpassing: 27 oktober 2023
Materialen
Materialen waarmee je aan de slag kunt over thema motivatie.
Infofiche motivatie – zorgverlener
Motivatiekaders en basishouding voor gedragsverandering.
Infofiche
– 149 KB
Vraag en antwoord
Hoe kan ik mijn kind motiveren om gezond te leven? 
Je vindt handvatten in de infofiche Motivatie – gezin.
Hoe kan ik proeven en evenwichtig eetgedrag bij mijn kind stimuleren?
Een grote valkuil is druk zetten op een kind dat niet wil proeven. Het kind kan zelfs een afkeer ontwikkelen voor dat eten. Anderen met smaak hetzelfde zien eten, een gezellige tafelsfeer, een complimentje krijgen bij het proeven, een leuke presentatie,… werkt veel beter. En beetje bij beetje breidt het smaakpallet van het kind zich uit. Een beloning geven om te proeven is doorgaans niet nodig, en belonen met een dessert wordt afgeraden. Het effect is namelijk dat kinderen het dessert nóg lekkerder gaan vinden, en het nieuwe voedsel net mínder graag lusten. Een dessert kan wel deel uitmaken van de maaltijd, maar wordt beter niet gebruikt in het kader van beloning of straf.
Het leeuwendeel van de kinderen (en volwassenen) eet onvoldoende groenten en fruit. Fruit is nog iets populairder dan groenten dankzij de zoetere smaak, maar trucjes om kinderen grotere porties groenten en fruit te helpen eten zonder hen onder druk te zetten zijn geen overbodige luxe. Verschillende soorten tegelijk aanbieden, waardoor het kind zowel variatie als keuze heeft, stimuleert grotere porties. Een bord soep of kom rauwkost aanbieden als voorgerecht of tussendoortje, apart van andere voedingsmiddelen die ze liever eten en vóór de maag gevuld is, is ook een handig trucje.
Hoe help ik mijn kind om veel smaken lekker te vinden?
De eerste anderhalf à twee levensjaren aanvaardt een kind vrij gemakkelijk nieuwe smaken. Eén à twee keer proeven, en het volgende hapje wordt met plezier onthaald.
Dit verandert rond 2-jarige leeftijd. Voedsel dat voordien zonder problemen werd gegeten, stuit nu op een ‘nee’. En dit heeft niet enkel met de koppigheidsfase te maken. De peuter is neofoob of bang om voedsel te proeven dat hij niet herkent. Zijn herkenning is gebaseerd op een strak keurslijf van hoe een voedingsmiddel er volgens hem hoort uit te zien. Vervelend voor ouders die hun kind een evenwichtige en gevarieerde maaltijd willen aanbieden, maar tegelijk ook heel ‘slim’. Het kind kan op deze leeftijd namelijk zelfstandig rondlopen en zo zelf de wereld te verkennen, en door de hoge neofobie loopt de onderzoekende peuter minder risico om iets giftigs te eten. Dit neemt natuurlijk niet weg dat een veilige omgeving nog steeds onmisbaar is. In deze fase zal het kind de ‘nieuwe’ smaak pas na vele keren proeven ook lekker vinden. Hierbij is het héél belangrijk dat het kind niet misselijk wordt na het proeven, want dan leert het kind dat het voedsel niet veilig is. Het kind leert voedsel best kennen in zijn normale of basisbereiding, niet zoeter of vetter (bv. door suiker of een roomsaus toe te voegen). Anders wordt het nadien veel moeilijker om de basissmaak te leren eten.
Heel wat patiënten zijn bang voor opname. Wat helpt om die drempel te verminderen?
Een opname wordt vaak gezien als laatste kans of noodmaatregel. Dat is het niet. Een opname kan tijdelijk deel uitmaken van het behandeltraject.
Er kunnen momenten zijn dat een opname het meest verantwoord en minst risicovol is. Verder wordt opname niet enkel overwogen vanuit medische redenen, maar ook om de patiënt of het gezin een periode tot rust te laten komen of om de betrokkene een duwtje in de rug te geven. Onderdompelen in een ‘bad’ van behandeling kan snelle verandering geven.
Heel wat ambulante behandelaars maken vooraf afspraken rond wanneer opname aangewezen is. Dit betekent dat de patiënt en het gezin op de hoogte zijn van de redenen tot opname en mee verantwoordelijkheid dragen deze stap te zetten wanneer de situatie het vraagt.
Ook hier blijven de klassieke ingrediënten van motivatie belangrijk:
- Uitleg geven waarom deze stap nodig is.
- Waar mogelijk keuze geven in behandelcentra.
- Betrokken blijven, de hulpverleningsrelatie hoeft niet te stoppen door de opname. Na de opname kan ambulante begeleiding verdergaan.
Wat als het gewicht van een patiënt met ondergewicht niet stijgt tijdens de behandeling?
Een gezond gewicht bereiken is een behandeldoel bij een eetstoornis met ondergewicht. De snelheid van deze toename zal afhangen van de behandelcontext en de specifieke situatie van de patiënt.
Het proces van stofwisseling en verandering in gewicht zit complex in elkaar. De ene patiënt zal meer moeten eten dan de andere om dezelfde hoeveelheid gewicht te winnen. En er kan een periode zijn waarin het lichaam de extra calorieën omzet in warmte, waardoor gewichtstoename nog niet optreedt.
Eerst moet men natuurlijk zeker zijn dat er voldoende calorieën gegeten worden. Uiteraard speelt het verbruik door fysieke inspanning ook een rol. Vele patiënten onderschatten hun bewegingsdrang en neiging om voortdurend ‘bezig’ te zijn. Verder kan er ook sprake zijn van (stiekem) braken of het gebruik van laxeermiddelen.
Bij de behandeling van een eetstoornis is het belangrijk een arts te betrekken. Deze kan de gezondheid van de patiënt opvolgen en nagaan of er medische problemen zijn die ‘energie’ vragen en gewichtstoename belemmeren.
Het niet bereiken van een gewenste gewichtstoename kan betekenen dat er intensievere zorg nodig is. Heel wat ambulante behandelaars maken vooraf concrete afspraken met hun patiënt rond gewicht en purgeergedrag om een ambulante behandeling te volgen.
Als er bezorgdheid is rond het verloop van de behandeling, bij de patiënt zelf, het gezin, of leden van het behandelteam, is het goed dit te bespreken met de behandelaar of het team.
