Opinie: Het vermelden van calorieën op menukaarten: “yay” of “nay?

Op 6 april 2022 ging in het Verenigd Koninkrijk een wet van kracht die stelt dat restaurants, take-aways en cafés (met meer dan 250 werknemers) verplicht zijn om de calorieën van niet-voorverpakte voedingsmiddelen en frisdranken op menukaarten te vermelden (=calorie-labeling). Dit in een poging om de “obesitasepidemie” een halt toe te roepen. De wet werd in het Verenigd Koninkrijk op zowel gejuich als felle kritiek onthaald. Volgens sommigen is het een goede tool in het gevecht tegen obesitas, anderen zijn bezorgd over de schadelijke neveneffecten voor o.a. personen met (risico op) een eetstoornis. Onder andere de Britse eetstoornisorganisatie BEAT sprak zich ferm tegen de nieuwe wet uit.

Naar aanleiding van deze nieuwe Britse wet, werd in de Vlaamse media de vraag gesteld of een dergelijke interventie in Vlaanderen wenselijk en nodig is, met ook hier uiteenlopende reacties en meningen. Een solide antwoord op deze vraag hangt zonder meer af van de wetenschappelijke onderbouw van dergelijke interventies. Dit vereist onder meer antwoorden op vragen als: Is er voldoende evidentie voor de effectiviteit en efficiëntie van de interventie? Wordt de juiste doelgroep bereikt? Zijn mogelijke schadelijke neveneffecten voldoende onderzocht? Sluit de interventie aan bij de huidige wetenschappelijk inzichten rond preventie van overgewicht en obesitas?

De onderbouw van de nieuwe Britse wet rond calorie-labeling

De nieuwe Britse wet werd onderbouwd door een impact assessment waarin relevante literatuur rond calorie-labeling werd opgenomen. Binnen het impact assessment worden verschillende soorten studies aangehaald zoals o.a. ‘gerandomiseerde gecontroleerde studies’ (RCT’s), waarin mensen binnen een labocontext worden gevraagd om gerechten te bestellen op basis van een menukaart, maar ook veldstudies in restaurants, fastfoodketens en cafetaria’s werden opgenomen in de onderbouwing van het rapport.

Is calorie-labeling effectief?

De resultaten van de vermelde studies met betrekking tot de effectiviteit van calorie-labeling zijn niet éénduidig: in de ene studie leidde het vermelden van calorieën op menukaarten tot een daling van het aantal geconsumeerde calorieën, in andere studies niet. Naast experimentele studies, werden ook systematische reviews en meta-analyses geraadpleegd, opnieuw zonder éénduidige resultaten. Ook in het impact assessment geeft men aan dat de resultaten uit de studies naar ‘calorie-labeling’ wisselend zijn en dat het niet zeker is of er werkelijk een effect is op de calorieconsumptie.

Wordt de juiste doelgroep bereikt?

Daarnaast blijkt uit verschillende van de geraadpleegde studies dat niet iedereen de vermelding van calorieën op de menukaart opmerkt en dat van diegenen die het opmerken een minderheid de informatie ook werkelijk gebruikt. Slechts een beperkt aantal van de studies uit het impact assessment onderzocht wie al dan niet gebruik maakte van de calorievermelding en ook hier zijn de resultaten niet éénduidig. Eén studie toonde aan dat het vermelden van calorieën vooral een effect heeft bij mensen die minder gezondheidsbewust zijn (1). Uit een andere review bleek dan weer dat mensen die gebruik maakten van de calorievermelding vooral dieetbewuste vrouwen met hogere inkomens waren (2). Uit een andere studie bleek dat er in de conditie waarin calorieën vermeld werden minder calorieën besteld werden dan in de “no label”-conditie, maar dit effect werd voornamelijk gestuurd door deelnemers met een diagnose anorexia nervosa of boulimia nervosa (3). Zij bestelden in de ‘calorie label’ conditie minder calorieën in vergelijking met de ‘no label’ conditie. Voor deelnemers met een eetbuistoornis was het effect omgekeerd: zij bestelden meer calorieën in de ‘label’- dan in de ‘no label’- context. Bij deelnemers zonder eetstoornisdiagnose was er geen verschil tussen beide condities. Het is dus onduidelijk of de wenselijke doelgroep ook bereikt wordt met het vermelden van calorieën op menukaarten of dat daarentegen de maatregel vooral die mensen bereikt die al (te) bewust bezig zijn met voeding en calorieën.

Evidentie voor lange-termijn effecten?

Opvallend is ook dat bij de theoretische berekening van de winsten van de ingevoerde maatregel, rekening werd gehouden met een periode van 25 jaar waarin de calorie-inname systematisch lager zou liggen (zie p40 Impact assessment), maar langetermijneffecten werden binnen de vermelde empirische studies amper nagegaan. Uit één studie bleek dat deelnemers consequent minder calorieën aankochten voor de volledige lengte van de studie (10 maanden) (4). Bovendien zette dat effect zich ook door naar filialen waar geen calorieën vermeld werden: deelnemers die zowel in filialen waar calorieën vermeld werden als in filialen waar geen calorieën vermeld werden hun aankopen deden, kochten ook in de laatstgenoemde filialen minder calorieën.

Binnen de impact assessment wordt er ook maar beperkt rekening gehouden met de mogelijkheid dat mensen op een ander moment zouden compenseren voor de lagere calorie maaltijd. Men haalt aan dat de evidentie hiervoor niet éénduidig is (zie impact p41 impact assessment) en besluit daarom om dit niet mee te nemen. Opvallend dat men hier geen rekening mee hield, maar de maatregel rond calorievermelding wel weerhield, ook al waren ook daar de resultaten niet éénduidig.

Zijn mogelijke schadelijke neveneffecten voldoende onderzocht?

Het impact assessment gaat zeer uitgebreid in op de mogelijke voordelen van het invoeren van calorie-labeling. Echter, schadelijke neveneffecten, zoals de ontwikkeling van verstoord eetgedrag of maladaptieve cognities rond eten, werden niet systematisch onderzocht. In het assessment wordt zeer kort ingegaan op de bezorgdheden hieromtrent, en ook hier geven de auteurs aan dat de beschikbare bewijsvoering zeer beperkt is. De beperkte studies die er zijn, zouden tegenstellende resultaten geven. Eén studie rapporteert dat deelnemers met een eetstoornis aanzienlijk minder calorieën bestelden bij een menu met calorie-labeling dan bij een menu zonder labeling (3). Een andere studie suggereert dat studenten met gewichtsproblemen meer geneigd zijn zich te laten beïnvloeden door voedsellabels dan studenten zonder gewichtsproblemen (5). Uit een studie van Larson e.a. (6) bleek dat het gebruik van menu-labeling leidde tot meer gewichtsgerelateerde zorgen en ongezonde strategieën voor gewichtsbeheersing. Daarnaast bleek uit onderzoek van Lillico et al. (7) dat bij mensen met een hoog risico voor eetstoornissen, geen significante verandering in de calorieconsumptie werd waargenomen als reactie op calorie-labeling. Ondanks de beperkte bewijsvoering omtrent mogelijke neveneffecten, zijn de auteurs van het assessment van mening dat de voordelen van calorie-labeling opwegen t.o.v. de nadelen.

De impact van calorie-labeling op het ontwikkelen of bevorderen van verstoord eetgedrag en eetstoornissen is te weinig bestudeerd. Toekomstig onderzoek naar de effectiviteit van menu-labeling zou de rol van verstoord eetgedrag, lichaamswaardering en iemands relatie met voedsel voor en na de interventie en gedurende langere perioden moeten onderzoeken.

Samenvatting

In de studies die worden aangehaald in het Britse impact assessment werd dus op verschillende vlakken geen éénduidige evidentie gevonden die de maatregel ondersteunt. Bovendien is het onduidelijk in welke mate en op welke basis bepaalde evidentie vervolgens al dan niet werd meegenomen in de eindconclusie. Men geeft niet aan of en waarom bepaalde studies meer of minder hebben meegespeeld in de beslissing om uiteindelijk te beslissen dat calorie-labeling een effectieve en goede maatregel zou zijn. Door het ontbreken van een zoekstrategie en in- en exclusiecriteria is het bovendien onduidelijk op basis waarvan de geraadpleegde studies gekozen werden. Verschillende relevante systematische reviews (8-11) werden niet meegenomen in de analyse, het is onduidelijk waarom.

Ook in de resultaten uit de studies die verschenen zijn na het samenstellen van het impact assessment (2019), is er geen duidelijke lijn te trekken. Een zeer recente systematische review komt tot de conclusie dat er geen verschil is waar te nemen in aantal effectief geconsumeerde calorieën, wanneer er gebruik gemaakt wordt van calorie-labeling (12). Een update van een eerder verschenen Cochrane review komt dan weer tot een bescheiden reductie van de energie-inname (13), evenals een meta-analyse door Shangguan en collega’s (14). Een andere Cochrane review van von Philipsborn et al. (15) vond geen eenduidige resultaten omtrent het effect van calorie-labeling op de consumptie van frisdranken.

Sluit de interventie aan bij de huidige wetenschappelijk inzichten rond preventie van overgewicht en obesitas?

In het parlementaire debat verantwoordde het departement van Health en Social care (DHSC) van de Britse overheid de nieuwe wet op basis van volgende argumenten:

De maatregel is gerechtvaardigd omwille van de stijging van het aantal mensen met obesitas in de populatie.
Uit twee bevragingen bleek dat het merendeel van de bevolking een voorstander is van het vermelden van calorieën op menukaarten.
Steeds meer mensen eten uit huis en dit heeft een grote impact op hun calorieconsumptie.
Via de maatregel hoopt men te bekomen dat restaurants hun gerechten zo zullen aanpassen dat ze lager zijn in calorieën.

De eerste twee argumenten bieden weinig reden om de maatregel te implementeren: het aantal mensen met obesitas vertelt enkel iets over of er al dan niet moet worden ingegrepen en niets over de manier waarop dat dient te gebeuren. Bovendien is het niet omdat een maatregel door een groot deel van de bevolking ondersteund wordt dat deze ook wenselijk is. Bij de laatste twee argumenten is het niet meteen duidelijk waarom dat precies via het vermelden van calorieën dient te gebeuren. Men lijkt hiermee de verantwoordelijkheid vooral bij het individu te leggen. Het verplicht kenbaar maken van de energie-inhoud van maaltijden op menu’s als een volksgezondheidsinitiatief ter preventie van obesitas, ontkent in wezen de complexe causaliteit van obesitas en suggereert dat het gewoon een kwestie van educatie is; als individuen eenmaal toegang krijgen tot calorie-informatie, zullen ze gezondere keuzes maken en gewicht verliezen.

Bovendien sluit de maatregel niet aan bij de huidige inzichten rond de preventie en zorg van zowel obesitas als eetstoornissen. Gezondheidsorganisaties pleiten voor een brede preventieve aanpak die welzijn voor de gehele populatie vooropstelt, en voor afgestemde zorg gericht op specifieke noden van het individu (16-27). Bij preventie raadt men aan om te focussen op gezonde leefstijl én gewichtscontrole op basis van deze leefstijl. Ook in de zorg voor mensen met obesitas is een goede afstemming op de specifieke noden van het individu essentieel (18,19,24,25). Een focus op gewichtsverlies is afhankelijk van de onderliggende problemen niet altijd nodig of gewenst. Indien dit wel nodig is, dan gebeurt dit best onder begeleiding van professionele zorgverleners die de mogelijkheid hebben om schadelijke neveneffecten te ondervangen, op te volgen en indien nodig tijdig in te grijpen.

Conclusie

De effectiviteit van calorie-labeling is op dit moment onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. Hoewel sommige studies een beperkte daling waarnemen in het aantal geconsumeerde calorieën na het invoeren van calorie-labeling op het menu, zijn er eveneens studies die deze verschillen niet waarnemen. Het merendeel van de studies werd uitgevoerd in de Verenigde Staten, waar de regelgeving al langer werd ingevoerd, maar waar ook mogelijke culturele verschillen optreden voor wat betreft ‘uit eten gaan’ en fastfoodconsumptie. Bovendien ontbreekt het momenteel ook aan studies die effecten opvolgen op langere termijn.

De mogelijke nadelen van calorie-labeling werden onvoldoende onderzocht. Binnen de gehele populatie een focus leggen op calorieën en calorieën tellen, ook bij mensen voor wie dit niet nodig is, kan niet alleen de kans verhogen dat patiënten met een eetstoornis in de problemen geraken, maar ook het risico dat gezonde mensen verstoord eetgedrag en mogelijk eet- en gewichtsproblemen ontwikkelen. Verder onderzoek omtrent deze schadelijke gevolgen is nodig.

Een geïntegreerde aanpak, waarbij het aanmoedigen van een gezonde leefstijl voor iedereen centraal staat, is de ideale manier om de bezorgdheden van eetstoornisorganisaties en patiënten met een eetstoornis mee te nemen en zoveel mogelijk te garanderen dat interventies binnen de gehele populatie geen schadelijke neveneffecten met zich meebrengen.

Referenties

Ellison, B., Lusk, J.L., Davis, D. (2013) Looking at the label and beyond: the effects of calorie labels, health consciousness, and demographics on caloric intake in restaurants. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 10(1), 21.
Hector (2016). Effectiveness of numeric energy menu labelling and potential alternative formats and/or content: An evidence review. Prepared for the Working Group to the Reference Group for Fast Choices Menu Labelling in New South Wales; under the auspices of the Centre for Population Health, NSW Ministry of Health; Physical Activity Nutrition & Obesity Research Group; Sydney.
Haynos, A.F. & Roberto, C.A. (2017). The effects of restaurant menu calorie labeling on hypothetical meal choices of females with disordered eating. International Journal of Eating Disorders, 50(3), 275-283.
Bollinger, B., Leslie, P. & Sorensen, A. (2010) Calorie Posting in Chain Restaurants. Palo Alto, CA: Stanford University
Fawkes et al. (2010). Female college students’ attitudes about body image and food labels and how they affect purchasing behavior. Topics in Clinical Nutrition, 25(2), 165-171.
Larson et al. (2018). Calorie Labels on the Restaurant Menu: Is the Use of Weight-Control Behaviors Related to Ordering Decisions? Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 118(3), 399-408.
Lillico et al (2015). The effects of calorie labels on those at high-risk of eating pathologies: a pre-post intervention study in a University cafeteria. Public health, 129(6), 732-739.
Fernandes, A.C., Oliveira, R.C., Proença, R.P.C., Curioni, C.C., Rodrigues, V.M., & Fiates, G.M.R. (2016). Nutrition Reviews, 74(8), 534-548.
Sacco, J., Lilico, H.G., Chen, E., & Hobin, E. (2016). The influence of menu labelling on food choices among children and adolescents: a systematic review of the literature. Perspect Public Health, 137(3), 173-181.
Cantu-Jungles, T.M., McCormack, L.A., Slaven, J.E., Slebodnik, M., & Eicher-Miller, H.A. (2017). Nutrients, 9, 1088.
Bleich, S.N., Economos, C.D., Spiker, M.L., Vercammen, K., VanEpps, E.M., Block, J.P., et al. (2017). A systematic review of calorie labeling and modified calorie labeling interventions: Impact on consumer and restaurant behaviour. Obesity, 25(12), 2018-2044.
Atanasova, P., Kusuma, D., Pineda, E., Frost, G., Sassi, F., & Miraldo, M. (2022). The impact of the consumer and neighbourhood food environment on dietary intake and obesity-related outcomes: A systematic review of causal impact studies. Social science & medicine, 299, 114879.
Crockett, R.A., King, S.E., Marteau, T.M., Prevost, A.T., Bignardi, G., Roberts, N.W., Stubbs, B., Hollands, G.J., & Jebb, S.A. (2018). Nutritional labelling for healthier food or non-alcoholic drink purchasing and consumption. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2(2), CD009315.
Shangguan, S., Afshin, A., Shulkin, M., Ma, W., Marsden, D., Smith, J., et al. (2019). A meta-analysis of Food Labeling Effects on Consumer Diet Behaviors and Industry Practices. Am J Prev Med, 56(2), 300-314.
Von Philipsborn, P., Stratil, J.M., Burns, J., Busert, L.K.; Pfadenhauer, L.M., Polus, S., Holzapfel, C., Hauner, H., & Rehfuess, E. (2019). Environmental interventions to reduce the consumption of sugar-sweetened beverages and their effects on health. Cochrane Database Syst Rev, 6(6), CD012292.
Northern Health, „Position on health, weight and obesity. An integrated population health approach,” Northern Health, Canada, 2012.
World Health Organization Europe (2006). Gaining health. The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/76526/E89306.pdf
National Insitute for Health and Care Excellence [NICE] (2014). Obesity: identification, assessment and management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg189/resources/obesity-identification-assessment-and-management-pdf-35109821097925
Yumuk, V., Tsigos, C., Fried, M., Schindler, K., Busetto, L., Micic, D. et al. (2015). European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity Facts, 8, 402-424.
World Health Organization (2016). Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases in the WHO European Region. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/341522/WHO-EURO-2016-2582-42338-58618-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
GGZ Standaarden (2017) GGZ Standaard Eetstoornissen. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/eetstoornissen/samenvatting
National Insitute for Health and Care Excellence [NICE] (2017). Eating disorders: recognition and treatment. https://www.nice.org.uk/guidance/ng69
Herpertz, S., Fichter, M., Herpertz-Dahlmann, B., Hilbert, A., Tuschen-Caffier, B., Vocks, S., & Zeeck, A. (2018). Joint German Guideline: “Diagnosis and treatment of eating disorders”. https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/051_D-Ges_Psychosom_Med_u_aerztliche_Psychotherapie/051-026e_S3_eating-disorders-diagnosis-treatment_2020-07.pdf
Belgian Association for the Study of Obesity (2020). Consensus BASO 2020. https://cdn.nimbu.io/s/yba55wt/assets/BASO_consensus_2020_Dutch_main-1.pdf
Wharton, S., Lau, D.C.W., Vallis, M., Sharma, A.M., Biertho, L., Campbell-Sherer, D. et al. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192 (31), E871-E874.
Academy of Eating Disorders (AED)(2021). Eating Disorders: A Guide to Medical Care. https://higherlogicdownload.s3.amazonaws.com/AEDWEB/27a3b69a-8aae-45b2-a04c-2a078d02145d/UploadedImages/Publications_Slider/2120_AED_Medical_Care_4th_Ed_FINAL.pdf
World Health Organization Europe (2022). WHO European Regional Obesity Report 2022. 9789289057738-eng.pdf (who.int)