Rapport van The Lancet rond de diagnostiek en aanpak van obesitas

Voor u gelezen: rapport van The Lancet rond de diagnostiek en aanpak van obesitas

Er is heel wat aandacht voor de prevalentie en risico’s van obesitas, ook internationaal. In België heeft meer dan de helft van de volwassenen overgewicht, en bijna één op de vijf beantwoordt aan de BMI-criteria voor obesitas. Recent verscheen een uitgebreid artikel in The Lancet, waarin een consensusgroep een voorstel doet om obesitas te herdefiniëren, en de bijhorende zorg te differentiëren op basis van deze definities. Dit voorstel komt voort uit de noodzaak om obesitas nauwkeuriger te diagnosticeren en te behandelen.

Waarom is herdefiniëring nodig volgens het artikel?

De auteurs wijzen op de beperkingen van BMI-grenzen als indicator voor individuele gezondheid. Het is bekend dat de BMI-grenzen van de WHO (BMI 25-29.9 = “overgewicht” en BMI vanaf 30 = “obesitas”) onvoldoende is om uitspraken te doen over de individuele lichaamssamenstelling of gezondheid van een persoon. Zo kan iemand die boven deze BMI-grenzen valt geen overtollige vetopstapeling hebben, een gezonde leefstijl hebben en/of in goede algemene gezondheid zijn, net zoals iemand die onder deze grenzen valt, wel met gezondheidsrisico’s of -problemen kan kampen.

Daarnaast kaarten ze aan dat er heel wat discussie is rond het al dan niet beschouwen van obesitas als (chronische) ziekte, waarbij obesitas niet enkel beschouwd wordt als risicofactor voor andere aandoening, maar ook als ziektetoestand op zichzelf.

Wat houdt de herdefiniëring in?

De auteurs stellen vooreerst voor om obesitas niet enkel te bepalen o.b.v. BMI, maar (ook) te kijken naar indicatoren van overmatige vetopstapeling, zoals middelomtrek, de verhouding tussen middelomtrek en gestalte, of de verhouding tussen middelomtrek en heupomtrek. Onderzoek toont immers aan dat de BMI niet altijd accuraat is op niveau van het individu. Zo kan een persoon met relatief veel spiermassa volgens de BMI onterecht in de obesitascategorie vallen, terwijl een ander met een normale BMI juist ongezond veel buikvet kan hebben. Een BMI-waarde alléén biedt onvoldoende inzicht, en een normale BMI betekent niet automatisch dat iemand gezond is. De hoeveelheid buikvet vormt een belangrijke risicofactor. De combinatie van een hogere BMI en overmatige vetopstapeling is volgens de auteurs van het lancet artikel nodig om personen met obesitas te onderscheiden van personen zonder obesitas.

Ten tweede doen ze een poging om een subgroep te definiëren waarbij obesitas een ziektetoestand is: klinische obesitas. Ze kijken hier naar symptomen en aandoeningen waarvan is aangetoond dat ze rechtstreeks veroorzaakt worden door overmatige vetopstapeling. Enerzijds kijken ze daarbij verder dan de metabole (on)gezondheid, en nemen bijvoorbeeld ook mechanische en respiratoire aandoeningen mee; anderzijds nemen ze symptomen of aandoeningen die wel een gedeelde etiologie hebben met obesitas, of waarbij obesitas een rol speelt in de etiologie, maar die niet per se rechtstreeks veroorzaakt worden door overmatige vetopstapeling, niét mee in de definitie van klinische obesitas. Heel wat niet-overdraagbare aandoeningen (non-communicable diseases of NCDs), (zoals type 2 diabetes), die we typisch associëren met obesitas, noch mentale gezondheidsproblemen (zoals eetstoornissen), betekenen niet automatisch dat de persoon met obesitas onder hun noemer ‘klinische obesitas’ valt.

Personen met obesitas die geen symptomen hebben die rechtstreeks veroorzaakt worden door overmatige vetopstapeling, worden beschouwd als een groep met ‘preklinische obesitas’.

De herdefiniëring is dus niet te vereenzelvigen met het onderscheid tussen ‘metabool gezonde obesitas’ versus ‘metabool ongezonde obesitas’ – meer domeinen worden meegenomen, noch met een stadiëring volgens de EOSS(-P) – minder domeinen worden meegenomen, en zowel verschillende NCDs als mentale gezondheidsproblemen zijn relevant voor de EOSS-P stadiëring.

De afbakening van een groep met “klinische obesitas” als ziekte, kan ook implicaties hebben voor de zorgverzekering, gezien er geen bijkomende aandoeningen nodig zijn, andere dan manifestaties gelinkt aan overmatige vetopstapeling.

Wat betekent de herdefiniëring voor toewijzing van en doelstellingen rond zorg?

De auteurs stellen voor om bij personen met preklinische obesitas als behandeldoel te focussen op het verminderen van de risico’s op het ontstaan van aandoeningen (inclusief op het ontstaan van klinische obesitas). Bij klinische obesitas de focus op het verminderen van de klinische manifestaties.

Gewichtsverlies wordt niet beschouwd als een doel op zich.

Bij preklinische obesitas kan volgens de auteurs de aanpak bestaan uit leefstijladvies en gezondheidsmonitoring. Medicatie of chirurgie wordt niet uitgesloten, bijvoorbeeld als er een hoger risico is op het ontstaan van aandoeningen, of als dit voordelen heeft voor de behandeling van andere aandoeningen.

Bij klinische obesitas wordt naar het volledige gamma behandelingen gekeken (leefstijlbehandeling, psychologische behandeling, farmacologische behandeling, chirurgische behandeling), met zorg op maat.

De auteurs geven ook aan dat er onderzoek nodig is naar aparte ernststadiëring binnen preklinische obesitas en binnen klinische obesitas.

Wat zijn de reacties op dit artikel?

Er zijn alvast vanuit de European Association for the Study of Obesity (EASO) wel verschillende bezorgdheden geuit op dit Lancet artikel. Belangrijk om hierbij mee te nemen, is dat EASO obesitas (in zijn geheel) beschouwt als een Adiposity Based Chronic Disease, of een chronische aandoeningen gelinkt aan overmatige vetopstapeling. Zij staan dus niet achter een onderscheid tussen preklinisch en klinische obesitas. Bezorgdheden van de EASO zijn onder meer dat:

een afwachtende houding aangenomen zal worden bij personen met obesitas, en zorg uitgesteld wordt;
dat er barrières gecreëerd worden om toegang te krijgen tot zorg;
dat klinische besluitvorming moeilijke gemaakt wordt;
en dat de terugbetaling van obesitaszorg (op zijn minst voor een groep mensen) onder druk komt te staan.

Ze waarschuwen verder voor semantische discussies, die in het gedrang komen van zorg die de patiënt centraal stelt. De volledige reactie van de EASO kan je hier nalezen.

Wat nemen we mee uit deze discussie?

Gezondheid is meer dan gewicht. Hoewel de BMI een belangrijke initiële screener is van eventuele gezondheidsrisico’s, en de WHO-grenzen een internationaal houvast bieden, erkent de recente publicatie in The Lancet dat BMI alleen niet volstaat. De Lancet pleit niet voor de afschaffing van de BMI-meting, maar benadrukt de noodzaak om deze te aanvullen met bijkomende parameters die een breder kader scheppen voor het beoordelen van de klinische en persoonlijke impact van obesitas. Dit benadrukt de noodzaak van verder onderzoek om nauwkeuriger uitspraken te kunnen doen over individuele gezondheid en om de meest gepaste zorg voor elk individu te bepalen. Dit betekent uitgebreidere diagnostiek, waaronder stadiëringssystemen een belangrijk hulpmiddel zijn.

De definiëring van obesitas als ziekte blijft een beladen onderwerp, los van welke afbakening met volgt. De discussie omvat argumenten voor en tegen, zowel vanuit medische hoek, (de)stigmatisering, toegang tot zorg, als maatschappelijke impact. Deze complexe kwestie zal niet in één nacht worden beslecht, en heeft implicaties voor de zorgorganisatie en beleid(smogelijkheden) van individuele landen.