Stappenplan eetproblemen en eetstoornissen – Psycholoog

Zijn er aspecten die voorrang moeten krijgen in de behandeling?

Onderstaande aspecten hebben het meeste kans op succes bij een stevige therapeutische relatie, zoals ook besproken wordt in de inleiding van dit hoofdstuk.  Daarnaast staat het onder controle krijgen van het symptoomgedrag voorop.  

Compensatiegedrag stoppen

Aangezien elke vorm van purgeergedrag (braken, laxeren, diuretica) ernstige medische gevolgen heeft, dient het stoppen van purgeergedrag voorrang te krijgen.  Dit is de eerste stap om het medisch risico te beperken (kaliumgehalte, etc) .

Cliënten die er reeds in de eerste fase van de behandeling in slagen om gewichtsreducerende strategieën zoals braken en laxeren drastisch te verminderen, hebben meer kans op een succesvolle behandeling. De therapeut moet de cliënt hierover goed inlichten. Pas als de cliënt bereid is om hiermee te stoppen, is een positief behandelresultaat mogelijk. Soms zitten cliënten zo vast in deze gedragspatronen dat ze een zeer grote ambivalentie vertonen ten aanzien van het stopzetten van deze compenserende maatregelen. Indien er na drie maanden behandeling geen enkele vooruitgang is geboekt op dit vlak, wordt dan ook aangeraden de ambulante behandeling tijdelijk ‘on hold’  te zetten, en hindernissen en behandelalternatieven te bespreken [74].

Aangeraden wordt om snel en kordaat te stoppen met het gebruik van laxeermiddelen en diuretica. Meestal moeten laxeermiddelen en diuretica niet afgebouwd worden, het gebruik kan dus van de ene dag op de andere gestopt worden. Maar er zijn uitzonderingen, dus doktersadvies is nodig.

Doordat het lichaam tijdens het purgeren (misbruik van laxeermiddelen/diuretica, braken) geleerd heeft om vocht vast te houden, treedt vaak een sterk reflexmatige vochtophoping (oedeem) op na stoppen met purgeergedrag. Na enkele dagen tot een tweetal weken verdwijnt dit oedeem. Het kan helpen om niet te veel zout te eten. Sommige patiënten moeten vaak plassen, ook ‘s nachts.

Bij het stoppen met laxeermiddelen kunnen constipatieklachten optreden. Ook deze zijn meestal na één à twee weken terug verdwenen. Het helpt om voldoende vezels te eten (groenten en fruit, volkoren brood), voldoende te drinken, en (matig) te sporten. 

Aangezien het gaat om lastige en vaak beangstigende gevolgen is het belangrijk de cliënt hier goed op voor te bereiden, bv. door psycho-educatie.

Herstel evenwichtig eetpatroon

Herstel van een evenwichtig eetpatroon is een voorwaarde voor herstel van het gewicht en mogelijke lichamelijke gevolgen.  Een gezond eetpatroon  van 3 maaltijden en 2 à 3 tussendoortjes verspreid over de dag, krijgt hierbij voorrang op wat er precies gegeten wordt.

Herstel van het eetpatroon werkt ook ondersteunend voor de aanpak van eetbuien. Vaak gaan cliënten, naast het gebruik van compensatiemiddelen, de eetbui compenseren door een maaltijd over te slaan. Dit op zich kan een volgende eetbui uitlokken.

Zie ook zorg op maat. 

In functie van comorbiditeiten

Een ernstig ondergewicht kan obsessieve gedachten en gedragingen versterken, prikkelbaarheid vergroten en de stemming vervlakken of terneerdrukken. Daarom verdient een verbetering van het gewicht voorrang te krijgen in plaats van te snel een behandeling te starten voor een mogelijks aanwezige depressie of dwangstoornis.

Een ernstige boulimia nervosa kan gepaard gaan met grote stemmingswisselingen en problemen in impulscontrole. In dergelijke gevallen tracht men eerst wat meer stabiliteit in het eetpatroon te brengen in plaats van overhaast interventies te voorzien voor een veronderstelde bipolaire stoornis of borderline-persoonlijkheidsstoornis.

In het kader van het voorkomen van drop-out of mislukken van een behandeling is het belangrijk om steeds opmerkzaam te zijn voor de impact van een psychotrauma. Uit onderzoek blijkt dat 20-40% van de cliënten met boulimia nervosa een posttraumatische stressstoornis heeft. Wanneer blijkt dat de eetstoornis duidelijk verband houdt met een traumatische levenservaring, wordt toch aangeraden om in de eerste fase van de behandeling te werken aan normalisering van het eetgedrag. Pas als de cliënt voldoende zelfcontrole herwonnen heeft, kan in een tweede fase ingegaan worden op de verwerking van de traumatische ervaring. Anders dreigt de cliënt overspoeld te worden en vormt dit een risico voor drop-out of het mislukken van de behandeling [74].

Bij ernstig misbruik van alcohol en drugs krijgt de aanpak hiervan voorrang op therapeutische maatregelen gericht op het eetgedrag of gewicht.

Omwille van de gebrekkige impulscontrole en zelfregulatie die typerend is voor kinderen met ADHD zijn deze kinderen vaak ook gevoeliger om overgewicht te ontwikkelen. Weerstand bieden tegen verleidingen is voor hen moeilijker. Indien het overgewicht of obesitas tezamen voorkomt met ADHD geeft dit minder goede therapieresultaten: langere therapieduur, minder gewichtsverlies, meer herval. Daarom is het belangrijk om ook de ADHD-symptomen te behandelen. Indien er geen symptoombehandeling van ADHD wordt voorzien, vermindert dit de kans op een succesvolle leefstijlbehandeling.

Mensen met ASS kunnen zowel hyper- als hypogevoelig zijn voor smaakprikkels. Bovendien hebben ze vaak een strak beeld over hoe voedsel er dient uit te zien, te smaken, te ruiken. Hier dient rekening mee gehouden te worden.

Wees aandachtig voor symptoomverschuiving: bv. (toename in) zelfverwonding, compulsief kopen, alcoholmisbuik, dwanghandelingen… [20, 29, 15]

Medicatie bij eetstoornissen

Algemeen mag men stellen dat het gebruik van medicatie bij eet- en gewichtsproblemen slechts een bijkomstige rol speelt. Het gaat immers om overwegend gedragsveranderingen die de cliënt zelf zal moeten doorvoeren. Een belangrijke uitzondering betreft mogelijke co-morbiditeit, al moet toch rekening gehouden worden met de gemaakte bedenkingen rond samenhang en prioriteiten.

Soms krijgen eetstoornispatiënten naast psychotherapie ook medicamenteuze ondersteuning. SSRI’s en topiramaat verminderen het voorkomen van eetbuien bij boulimia nervosa en de eetbuistoornis [1, 2, 3]. Bij therapieresistente patiënten met anorexia nervosa kan een proefbehandeling met medicatie overwogen worden [2]. Gezien uithongering depressieve symptomen veroorzaakt, is behandeling van anorexia nervosa met een antidepressivum pas zinvol na gewichtsherstel, als er duidelijk sprake is van comorbide depressie [2]. Verder is er ondersteuning dat SSRI’s de kans op terugval verminderen na gewichtsherstel bij anorexia nervosa. Medicatie kan overwogen worden als de kans op terugval als groot wordt ingeschat [1, 3].

De huisarts volgt bijwerkingen op van eventuele antidepressiva of andere medicatie die voorgeschreven werd door een specialist. Verder is alertheid belangrijk voor medicatie die gevolgen van de eetstoornis kunnen verergeren (bv. medicatie die hartritmestoornissen kan veroorzaken). Ondervoede patiënten zijn gevoeliger voor de bijwerkingen van medicatie [4].

Wanneer de patiënt last heeft (gehad) van een verlengde QT-tijd, vermijd QT-tijd verlengende medicatie. Ook pro-kinetica werken hartritmestoornissen in de hand en worden beter vermeden.  Ook metoclopramide wordt ontraden. Voor een uitgebreidere lijst, zie deze link. 

Oestrogeensuppletie bij osteopenie

Ondergewicht en amenorroe hebben een impact op osteopenie en osteoporose. Er is heel wat discussie rond het mogelijke behandeleffect van oestrogeensuppletie, waarbij sommige studies geen effect vinden en andere studies wel pleiten voor oestrogeensuppletie [5, 6]. Ook calcium- en vitamine D suppletie worden niet standaard aanbevolen omdat de onderzoeksondersteuning niet consistent is [1, 6, 7, 8]. In sommige programma’s behoren ze wel tot de behandeling [9] en sommige auteurs bevelen suppletie aan [10, 11]. Gewichtsherstel is de belangrijkste factor om het botmetabolisme te normaliseren [1, 2, 6, 12, 13]. Dit moet echter gepaard gaan met een spontane terugkeer van de maandstonden om te leiden tot een verbetering van de botdensiteit [14]. Vrouwen met ondergewicht die een oestrogeenbehandeling krijgen zonder dat er sprake is van voedingsherstel hebben nog steeds meer botfracturen [12]. Verder verhoogt ook fysieke activiteit de botsterkte [8].

Fosfaat

Tijdens het hervoeden kan, bij ernstig ondergewicht en/of te snelle gewichtstoename, een tekort aan fosfaat ontstaan, dat dodelijk kan zijn [10]. Het helpt om in de eerste fase van het hervoeden fosfaatrijke voeding te geven, zoals melkproducten, vlees, vis, peulvruchten en noten [13]. Een fosfaatsupplement kan ook nodig zijn. Bij patiënten met anorexia nervosa bestaan doorgaans meerdere tekorten in vitaminen en mineralen, en kan bijkomend een multivitamine supplement aangewezen zijn [7].