Mythes over eten en gewicht
Mythes bij de cliënt
“Dik zijn is een teken van zwakte”
Teveel of te weinig eten speelt een belangrijke rol in over- en ondergewicht, maar is niet de enige bepalende factor. Verschillende biopsychosociale factoren hebben een invloed op de regulatie van het eet- en beweeggedrag, maar het vooroordeel blijft zowel bij anderen als bij patiënten zelf dat overgewicht een teken van zwakte is. Wat weten we intussen over de biologische impact op het ontstaan van overgewicht, en omgekeerd, over de invloed van overgewicht op de werking van de hersenen? Waar moeten we met andere woorden mee rekening houden als we gaan ingrijpen op het eet- en beweeggedrag van de cliënt?
Bij kinderen zien we, dat het ene kind gevoeliger is voor beloningen dan het andere kind. Beloningsgevoelige kinderen hebben een voorkeur voor voedsel rijk aan suiker en vet. Deze kinderen laten zich sterker leiden door de externe voedselprikkels, zoals geur en visuele aantrekkelijkheid, dan door interne gevoelens van honger en verzadiging [48]. Deze aangeboren preoccupatie met en hypergevoeligheid voor voedingsprikkels kan disfunctioneel eetgedrag zoals eetbuien veroorzaken en in stand houden [49].
Ook verminderde beloningsgevoeligheid kan een risico zijn op overeten [50]. Als (obese) kinderen lange tijd erg veel belonende voedingsmiddelen eten, geraken de beloningscentra in de hersenen overprikkeld en heeft het voedsel niet meer hetzelfde belonende effect. Er treedt habituering op. Obese kinderen met een deficiënte beloningsgevoeligheid eten meer om het gevoel van beloning te proberen terugkrijgen. Ze overeten zich en worden nog zwaarder [50].
Bij beloningsgevoelige kinderen kan overeten ook veroorzaakt worden door een gebrek aan zelfregulatievaardigheden. Bij een gebrek hieraan kan men de verleiding van voedsel en beloning niet weerstaan. Overeten en eetbuien kunnen dus het resultaat zijn van een combinatie van verhoogde gevoeligheid voor beloning en een gebrek aan zelfregulatievaardigheden [51, 52].
Bovendien is een normaal – ‘niet-dik’- gewicht niet per definitie een gezond gewicht, als het op een risicovolle manier of door middel van ongezonde strategieën behaald wordt. Niet dik zijn wil dus niet per se zeggen dat de persoon in kwestie gezond is. Dit maakt dat cliënten met boulimia nervosa met een normaal gewicht heel vaak niet opgemerkt worden.
“Lijnen is dé oplossing voor overgewicht”
Lijnen heeft ongewenste neveneffecten. Dieetgedrag lokt overeten en eetbuien uit. Hierbij spelen twee mechanismen een rol. Ten eerste negeren mensen die lijnen meestal hun fysiologische behoefte aan energie. Dit voedingstekort leidt vaak tot een hunkering naar voedsel. Ten tweede denken mensen die lijnen vaak zwart/wit in ‘gezonde’ en ‘ongezonde’ voedingsmiddelen. Hierbij ontzeggen ze zich ‘verboden voedsel’. Hierdoor wordt dit voedsel net aantrekkelijker.
Bovendien schakelt het lichaam over op een lager energieverbruik in tijden van lagere energie-inname, waardoor energie sneller opgeslagen wordt. Dit veranderde metabolisme zorgt ervoor dat we sneller bijkomen van zodra er weer gewoon wordt gegeten. Dit mechanisme leidt tot gewichtsschommelingen of het jojo-effect. Op een ongezonde manier gewicht verliezen, door maaltijden over te slaan, minder te eten, maaltijdvervangers te gebruiken, het innemen van dieetpillen,…kan dus op lange termijn leiden tot gewichtstoename, een gewichtstoename die groter is dan mensen die deze ongezonde eetgedragingen niet stellen [53] [54].
Lijnen wordt dan ook beschouwd als een risicofactor voor zowel overgewicht als eetstoornissen [53] [8]. Niet iedereen die bewust omgaat met voeding ontwikkelt verstoord eetgedrag. Aspecten die het lijngedrag doen ontaarden zijn onder meer de rigiditeit van het gedachtepatroon rond eten: alles- of niets denken, zwart-wit denken tussen ‘gezond’ en ‘ongezond’ voedsel, strenge dieetregels. Hierbij denken we aan extreem lijngedrag zoals maaltijden overslaan, een gelimiteerd eetpatroon, etc. Dit creëert gevoelens van deprivatie en vroeg of laat faalt de zelfregulatie binnen dit strikte denken. Daartegenover staat een meer flexibele, gematigde houding waarbij bepaald voedsel in minder grote hoeveelheid gegeten wordt, zonder deze van het menu te schrappen. Dit is vergelijkbaar met wat men ziet binnen de behandeling van overgewicht en obesitas d.m.v. een evenwichtige leefstijl of eventueel een energiebeperkt dieet, waarvan onderzoek toont dat het gepaard gaat met minder risico op eetbuien [55].
Daarom wordt de focus bij de begeleiding van gewichtsproblemen zo sterk gelegd op een gezonde leefstijl en niet op gewichtsdoelen.
“Na bariatrie komt alles in orde”
Ook al is bij sommige personen een heelkundige ingreep om gezondheidsredenen aangewezen, toch is de bariatrische geneeskunde geen wondermiddel dat obesitas geneest. Het is een manier om levensstijlaanpassingen te kunnen doorvoeren. Simpelweg de absorptiecapaciteit van het spijsverteringsstelsel verminderen heeft geen blijvend effect op het gewicht. Bariatrische chirurgie dient daarom steeds te kaderen binnen een multidisciplinair leefstijlprogramma en vraagt om deskundige begeleiding [56].
Bariatrische chirurgie brengt risico’s met zich mee en vereist lange termijn gedragsveranderingen. De mortaliteit na bariatrische chirurgie is laag, maar complicaties zouden voorkomen bij 10% tot 20% van de patiënten, op korte en op lange termijn. Zo is er een beduidend risico op nutritionele tekorten, zeker bij voedselopname-beperkende (of malabsorptieve) ingrepen. Door de bariatrische ingreep verandert ook de farmacokinetiek, waardoor de opname van geneesmiddelen gewijzigd wordt [57]. Bovendien wordt in ongeveer 25% van de gevallen niet de voorspelde gewichtsevolutie bereikt, hetzij door een beperkt gewichtsverlies, hetzij door een hernieuwde gewichtstoename enkele jaren na de ingreep [58]. Verschillende studies tonen ook aan dat bij een significante groep patiënten psychologische problemen ontstaan, zoals depressie, verstoord eetgedrag, lichaamsontevredenheid, en middelenmisbruik [59] [60] [61]. Onderzoek toonde ook aan dat heel wat patiënten onrealistische verwachtingen hebben over het mogelijke gewichtsverlies door de ingreep, en dat de therapietrouw ten opzichte van het post-operatieve dieet beperkt is [62] [63].
Alle cliënten hebben levenslange follow-up nodig na bariatrische chirurgie, waaronder psychologische nazorg. Naast de positieve gevolgen zoals (een bepaalde mate van) gewichtsreductie en cognitieve verbeteringen zijn er anderzijds ook enkele merkwaardige vaststellingen: (1) na bariatrie is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van alcoholmisbruik; (2) 2 à 3 jaar na de ingreep is er een verhoogde prevalentie van suïcide (dit ondanks een verbetering in depressieve klachten in de groep als geheel). Ook moet in rekening gebracht worden dat groot gewichtsverlies op korte tijd gepaard gaat met heel wat overtollige huid, wat op zijn beurt de levenskwaliteit kan verminderen.
Het verhoogd risico op het ontwikkelen van alcoholmisbruik heeft te maken met het feit dat alcohol op een andere manier door het lichaam verwerkt wordt na bariatrie, in het bijzonder bij malabsorptie-ingrepen (bv. RYGB). Na gastric bypass bereiken alcoholniveaus een snellere en hogere piek, en alcohol blijft langer in het lichaam [64] met mogelijks een risico op toxiciteit [65]. De snelle en hoge piek heeft bovendien een belonend effect [64]. Het risico op een alcoholprobleem is dubbel zo groot na een gastric bypass in vergelijking met een restrictieve procedure [66].
In het voorkomen van eetbuien is een verbetering merkbaar na bariatrische chirurgie (omdat een eetbui hebben fysiek onmogelijk is geworden), maar controleverlies tijdens het eetgedrag komt nog steeds voor door bijvoorbeeld de hele dag door kleine hoeveelheden te eten (‘grazen’). Controleverlies dat na de ingreep ontstaat, gaat gepaard met een minder gunstige gewichtsevolutie.
De bariatrische ingreep heeft daarnaast tot gevolg dat eten en verteren anders verloopt, en patiënten heel wat lichamelijke ongemakken kunnen ondervinden. Ondanks het overgewicht is de meerderheid van de patiënten ondervoed (door onevenwichtige calorierijke voeding of door diëten met een inname van minder dan 1500 kcal), met name op vlak van vitamines, mineralen en sporenelementen zelfs voor de operatie. Bariatrische chirurgie induceert vervolgens een beperkte opname van nutriënten, waardoor deze nutritionele tekorten erger kunnen worden.
Angstklachten veranderen weinig door de ingreep [67]. Depressieve klachten dalen beduidend in het eerste jaar na de ingreep, maar kunnen nadien terug toenemen. Dit kan te maken hebben met verschillende factoren, zowel met medische (verandering in de werking van antidepressiva, hypoglycemie…), als met psychosociale factoren (depressie kan een terugkerend patroon hebben, ontgoocheling in esthetiek (overschot huid)). De achteruitgang kan ook gewichts- of eetgerelateerd zijn, bijvoorbeeld door gevoelens van teleurstelling over gewichtsverlies, of door het ontstaan van verstoord eetgedrag ten gevolge van veranderingen in het verteringsproces.
Mythes bij de hulpverlener
Cliënten met een eetstoornis zijn niet gemotiveerd om te veranderen
Miller en Rollnick vertrekken van volgend standpunt: “Elke patiënt is gemotiveerd. De uitdaging is te weten waarvoor.” En motivatie is vaak een ambivalent gegeven voor cliënten met een eetstoornis. Het verstoord eetgedrag fungeert vaak als oplossingsstrategie voor verschillende problemen en zorgt dan voor controle en houvast. Dit gevoel van controle wordt niet graag opgegeven (zie ook “Eetstoornissen grijpen in op veel levensdomeinen” en “Bijzondere uitdagingen: welke spanningsvelden kan je verwachten?”). Het is dan ook belangrijk om de Ideas, Concerns en Expectancies (ICE) van de cliënt te verkennen. Lees meer over motivering op de infopagina motiveren.
Overgewicht heeft de cliënt aan zichzelf te danken.
Onderzoek naar de invloed van stigmatisering toont aan dat er sterke vooroordelen aanwezig zijn, zelfs bij hulpverleners die gespecialiseerd zijn in de aanpak van obesitas, dat de cliënt met overgewicht of obesitasdom, onsuccesvol, lui en onaangenaam zijn en een gebrek aan zelfcontrole hebben [68] [69].
De impact van gewichtsgerelateerde stigmatisering door hulpverleners op de fysieke en mentale gezondheid van personen met obesitas is groot. Cliënten met overgewicht en obesitas zijn meer geneigd om gezondheidsgerelateerde afspraken af te zeggen of uit te stellen dan cliënten zonder overgewicht. Gewichtsgerelateerde stigmatisering leidt tot uitstel van essentiële preventieve zorg, tot een verhoogde kwetsbaarheid voor depressie, laag zelfbeeld, negatief lichaamsbeeld en andere psychologische problemen, tot een toename van ongezond verstoord eetgedrag, tot een vermindering van het gevoel van zelfdoeltreffendheid in het controleren van voedselinname en een vermijding van sport [68, 70].
In de paragraaf “Dik zijn is een teken van zwakte”, kan je lezen hoe sommige kinderen dubbel benadeeld kunnen zijn door verhoogde beloningsgevoeligheid en beperkte zelfregulatievaardigheden waardoor ze extra kwetsbaar zijn voor overgewicht.
Bovendien blijkt uit recent onderzoek dat het eten van voedsel rijk aan vet en suiker invloed heeft op de werking van de hersenen en dit op verschillende manieren. Zo heeft het een negatief effect op allerlei cognitieve functies zoals geheugen, werkgeheugen, aandacht en gedragsinhibitie. Onderzoek suggereert dat het de werking van de beloningsprocessen verandert op een manier die sterk lijkt op wat er gebeurt bij verslavingsprocessen en we dus zouden kunnen spreken van ‘voedselverslaving’ met bijhorend gedrag. Bijkomend zorgt de inname van voedsel rijk aan vet en suiker voor neurologische veranderingen in de hippocampus. Op die manier worden allerlei cognitieve processen beïnvloed die betrokken zijn in het regelen van hoeveel je eet, wanneer je begint te eten (en dus hoe vaak je eet) en wanneer je stopt met eten. Het disfunctioneren van de hippocampus als gevolg van het teveel aan vetrijk en suikerhoudende voeding leidt tot nog meer eten. Dit kan ertoe leiden dat de persoon met obesitas in een vicieuze cirkel terecht komt [31] [32] [33] [34] [35].
Dit proces kan tot heel wat frustratie leiden bij zowel therapeut als cliënt, aangezien beide tijdens de behandeling kunnen vastlopen niet omwille van een niet willen veranderen, maar een niet zomaar kunnen veranderen.
Kennis over problematisch eetgedrag en de negatieve gevolgen ervan zal de cliënt wel doen veranderen: een gewaarschuwde man/vrouw is er twee waard.
We weten het eigenlijk wel, uitleg alleen over de negatieve gevolgen van een bepaald soort gedrag zet mensen niet aan om te veranderen. Het is een natuurlijke reflex om vooral de argumenten ‘voor’ verandering in de verf te zetten en uit te leggen waarom verandering belangrijk is. Voor de professionele hulpverlener hebben Miller en Rollnick de Motiverende Gespreksvoering uitgewerkt als kapstok om mensen te begeleiden in een veranderingsproces. Bovendien heeft elk pathologisch gedrag ook voordelen. Deze voordelen dient men ook in kaart te brengen, wat vaak vergeten wordt. Wat is de winst van het symptoom of met andere woorden wat houdt het pathologisch gedrag in stand? Als een bepaald symptoom alleen maar negatieve gevolgen zou hebben, dan zou het uit zichzelf verdwijnen. Het feit dat bepaald pathologisch gedrag aanwezig blijft, wil zeggen dat de cliënt er op een of andere manier winst uit haalt, een winst die misschien niet onmiddellijk zichtbaar of duidelijk is. In functie van de behandeling is het belangrijk hier een goed zicht op te krijgen én oprecht begrip voor te tonen. In een eerste fase werkt het verstoord eetgedrag écht voor de cliënt.
Ook vanuit preventief oogpunt gaan we voor het brede publiek (bijv. schoolcontext, opvoedingscontext) niet zomaar problematisch eetgedrag en de negatieve gevolgen ervan in de schijnwerpers zetten. Onderzoek toont aan dat men voorzichtig moet omspringen met het belichten van symptomen of effecten van eetstoornissen, net omdat het de prevalentie ervan kan doen toenemen. Regelmatige aandacht voor symptomen van psychopathologie en ziek gedrag kunnen uiteindelijk normatief en zelfs ziekmakend werken [71].
Binnen een preventief kader gaan we ons niet richten op probleemgedrag, maar wel elementen van gezond gedrag versterken door ons bij jongeren te richten op: (1) uitbouwen van een positief zelfbeeld (2) verhogen van mediaweerbaarheid en (3) versterken van contacten met leeftijdsgenoten en gevoelens van verbondenheid. Deze drie aspecten zijn belangrijk ter preventie van zowel overgewicht als eetproblemen, maar natuurlijk ook voor heel wat andere geestelijke gezondheidsproblemen [72].
