Wat komt er aan bod in gerichte zorg op maat?
Psychosociaal functioneren
Een eetstoornis heeft een grote impact op het leven van een cliënt en kent een complex ontstaansmechanisme. Wat komt er aan bod in gerichte zorg op maat?
Herstellen van een eetstoornis situeert zich op verschillende vlakken die hand in hand gaan met elkaar. Er is het somatische, het psychische en het sociale domein. Gezien de ingrijpende gevolgen van het verstoord eetgedrag en eetpatroon op die drie domeinen (het somatisch luik en de impact binnen het psychische en sociale domein) krijgt het herstellen van dit eetpatroon een centrale plaats in de behandeling van eetstoornissen [75]. Daarnaast komen nog heel wat andere doelstellingen met betrekking tot het biopsychosociaal functioneren aan bod in de behandeling.
We ordenen de belangrijkste domeinen van het biopsychosociaal functioneren waarbinnen veel voorkomende doelstellingen bij eet-/gewichtsproblemen gesitueerd worden. Op basis van de gegevens die tijdens de intakefase verzameld werden, kunnen een probleemsamenhang en diverse doelstellingen voor het behandeltraject besproken worden met de cliënt, en met hem/haar afgestemd worden. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van de voor het CGG vertaalde Bern Inventory of Treatment Goals – Checklist behandeldoelen (of voor een andere tool, zie de toolbox hiernaast).
Het is bovendien essentieel oog te hebben voor eventuele comorbiditeit (zoals misbruik van alcohol of drugs, stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen). Voor de timing van de verschillende aspecten van de behandeling verwijzen we naar verderop in de tekst, waar we verder in gaan op de aspecten die voorrang dienen te krijgen.
Eetgedrag en eetpatroon
Strikte diëten en/of eetbuien gaan gepaard met een verstoring van het eetgedrag en het eetpatroon. Een normalisering van eetgedrag en eetpatroon is essentieel bij cliënten met eet- en gewichtsproblemen. Velen ervaren geen normaal honger- of verzadigingsgevoel meer en het (niet) eten wordt vooral bepaald door emoties en gedachten in plaats van door gezonde behoeften van het lichaam. Doelstellingen richten zich op het stapsgewijs uitbouwen en handhaven van een regelmatig eetpatroon. Hiertoe behoort uiteraard de directe aanpak van eetbuien, braken of laxeren. Uit onderzoek blijkt dat cliënten die erin slagen tijdens de eerste twee maanden van de behandeling het aantal eetbuien en purgeergedrag (braken en laxeren) significant te verminderen, een veel grotere kans hebben op een goed behandelresultaat [76].
Door de verstoring in het normale honger- en verzadigingsgevoel kunnen de meeste cliënten niet rekenen op de signalen van hun lichaam om te bepalen wat, hoeveel en wanneer ze moeten eten. Voor het herstel van een gezond bioritme is het nodig een regelmatig eetpatroon op te bouwen. Als leidraad wordt uitgegaan van een dagstructuur met 3 hoofdmaaltijden en 2 à 3 tussendoortjes, wat neerkomt op ongeveer 3 uur rust tussen de maaltijdmomenten. Bij voorkeur worden met behulp van een gespecialiseerde diëtist afspraken gemaakt over tijdstip, plaats, hoeveelheid en kwaliteit van het voedsel. Maar ook het eetgedrag zelf wordt besproken: snel, schrokkerig, doorslikken zonder te proeven, of heel traag, met kleine hapjes…
Een bijkomende uitdaging is dat vele cliënten met een verstoord eetpatroon, vaak ook zeer rigide en zwart/wit denken over voeding: ‘gezond’ vs ‘ongezond’, ‘verboden’ voedsel,… wat soms leidt tot extreme angst voor bepaalde voedingsproducten. Het doorbreken van dit zwart/wit denken en het uitbouwen van een gevarieerd … komen dan ook aan bod, maar dit eerder later in de behandeling. Het herstellen van een regelmatig eetpatroon gaat voor op wat er precies gegeten wordt.
Lichamelijk functioneren
Het is eigen aan eet- en gewichtsproblemen dat het lichamelijk functioneren in belangrijke mate verstoord kan zijn. Deze kunnen te wijten zijn aan onder- of overgewicht ten gevolge van de eetstoornis, en aan de compensatiemechanismen van eetbuien (braken, laxeren…). Hieruit kunnen gerichte doelstellingen voortkomen (bv. herstel van verstoorde elektrolytenbalans ten gevolge van braken en/of laxeren).
Bij het bepalen van doelen rond gewichtsherstel gaat men bij kinderen en jongeren uit van het normale groeiproces (ontwikkeling lengte en gewicht over jaren). Groeicurves geven een duidelijk overzicht en worden bijgehouden door elk CLB (op verzoek van de ouders te verkrijgen) of door Kind en Gezin (bij jonge kinderen). ‘Normale’ gewichtsgrenzen worden bepaald in functie van geslacht, leeftijd en lengte. Bij kinderen en jongeren is het vrijwaren of herstellen van de normale groei het uitgangspunt. Bij volwassenen gebruikt men de Body Mass Index, met als streefdoel een BMI tussen 18,5 en 25.
Bij overgewicht blijft het hoofddoel het aanleren van een gezondere levensstijl. Hiertoe behoort een evenwichtig eetpatroon en genoeg beweging. Bij kinderen (<12 jaar) met overgewicht die nog niet volgroeid zijn, is gewichtsstagnatie een belangrijke eerste stap omdat ze dan door de normale groei geleidelijk weer tot een normaal gewicht kunnen evolueren. Gewichtscontrole kan ook betekenen, relatief minder in gewicht toenemen dat in lengte, waardoor de mate van overgewicht minder wordt. In geval van obesitas kan geleidelijk en verantwoord gewichtsverlies een (secundair) doel zijn, dit echter steeds binnen een leefstijlbehandeling waarbij gezondheidswinst primair is. Hiervoor kan een diëtiste en/of psychologe worden ingeschakeld en is samenwerking met de huisarts aanbevolen.
In geval van ernstig ondergewicht kan het nodig zijn een minimum toename binnen een vaste periode af te spreken. Ook wordt vooraf afgesproken wat de mogelijke gevolgen zijn als dit doel niet tijdig wordt bereikt (of als de cliënt verder achteruit gaat). Bij ernstig ondergewicht (< BMI 16,5 of het equivalente percentiel voor ernstig ondergewicht bij jongeren) kan dit betekenen dat fysieke inspanningen (fietsen, sporten, fitness) beperkt of gestopt worden tot een bepaald minimaal gewicht bereikt is. Aanbevolen wordt dit soort afspraken schriftelijk vast te leggen en bij kinderen en jongeren de ouders te betrekken in deze overeenkomsten.
Er dient steeds een arts (kinderarts, huisarts,… ) betrokken te worden voor de somatische opvolging. Specifieke richtlijnen hierover zijn terug te vinden in de ondersteuningstekst voor (huis)artsen rond de somatische opvolging van eetstoornissen.
Uitbreidingsmateriaal
- Voor leeftijds- en geslachtsspecifieke referentiecurven voor kinderen en jongeren: ga naar de groeicurven
- Het gebruik van medicatie tijdens de behandeling van eetstoornissen.
- Somatische opvolging eetstoornissen. Er dient steeds een arts betrokken te worden voor de somatische opvolging. Specifieke richtlijnen hierover zijn terug te vinden in de ondersteuningstekst voor (huis)artsen rond de somatische opvolging van eetstoornissen.
Psychosociaal functioneren
Hieronder bouwen we verder op de componenten van Pennesi en Wade [44], gebaseerd op het transdiagnostisch model van Fairburn et al. [45], en het dual pathway model van Stice [46]. Voor specifieke antecedenten, triggers en gevolgen van anorexia nervosa en boulimische gedragingen verwijzen we naar afzonderlijke tabellen. Deze tabellen kunnen helpen om de specifieke functie van het verstoorde eetgedrag en/of purgeergedrag in kaart te brengen en zorg op maat uit te werken.
Preoccupatie met gewicht en lichaamsvormen
Mensen met een eetstoornis (en ook bij gewichtsproblemen) hebben vaak een negatieve lichaamsbeleving. Zolang er sprake is van een negatieve waardering van het eigen lichaam, bestaat ook het risico op terugval.
Deze negatieve lichaamsbeleving bevat drie componenten:
Een cognitief-emotioneel aspect
- Ontevredenheid
- Overmatig belang hechten aan gewicht en lichaamsvormen in de zelfwaardering
Een perceptueel aspect
- Lichaamsomvang overschatten
Een gedragsmatig aspect
- Vermijding
- “Body checking” (dit kan zich uiten onder de vorm van frequent wegen, in de spiegel kijken, knijpen van of de hand leggen op de buik, rond het middel, armen, dijen, of anderen vragen stellen over het eigen uiterlijk)
- Verbergen
Het streven naar een slanker uiterlijk of mooier figuur kan beschouwd worden als een poging om een negatief zelfbeeld te verbeteren vanuit de gedachte: “als ik er beter uitzie dan zal ik me ook beter voelen”. Ook los van het algemeen zelfwaardegevoel vormt de (her)opbouw van een realistischer lichaamsbeeld in vele gevallen een centrale doelstelling in de behandeling van eet- en gewichtsproblemen. Velen hebben een vervormde perceptie van hun lichaam en/of schuwen lichaamscontact. Relaxatietraining en het stimuleren van ontspannende fysieke activiteiten (‘sport voor plezier’) kunnen bijdragen tot een positievere lichaamsbeleving.
Veel mensen met een eetstoornis blijken hun lichaam niet meer te kunnen of te willen voelen. Ze sluiten zich af voor allerlei lichamelijke sensaties, niet alleen voor honger en verzadiging, maar ook voor warmte en kou, vermoeidheid en pijn. Voor herstel is het van groot belang dat cliënten weer in contact komen met hun lichaam en de lichamelijke sensaties [10, 21].
Een negatieve lichaamsbeleving en dissociatie van de signalen die het lichaam uitzendt kan het resultaat zijn van een negatieve leergeschiedenis: een kille opvoeding en/of fysiek en seksueel misbruik zorgen voor negatieve associaties [20, 21]. Verwerking hiervan staat dan ook voorop zodra de cliënt lichamelijk en psychisch hiertoe in staat is. De angst voor seksualiteit kan ook een uiting zijn van een meer algemene angst voor volwassenheid (mogelijk binnen een separatie-individuatieproces eigen aan de adolescentie). Deze thematiek kan dus zowel voorwerp zijn van een individuele therapie als aanleiding vormen om het relatiesysteem (ouders, partner) bij de behandeling te betrekken.
Negatief affect en gebrekkige emotieregulatie
Personen met een angstig/depressief reactiepatroon lopen een groter risico om een eetstoornis te ontwikkelen. We zien dit ook in de hoge comorbiditeit met angst- en stemmingsstoornissen, en in perfectionistische persoonlijkheidskenmerken bij de eetstoornispopulatie [77]. Eén van de mechanismen die eetstoornissen onderhoudt is een gebrekkige emotieregulatie [45]. Vaak zien we dat niet eten of eetbuien functioneren als een manier om met een aantal problemen of moeilijke gevoelens om te gaan. Zo kunnen boulimische symptomen (eetbuien, purgeergedrag) dienen als afleiding van of troost bij negatief affect [78, 21]. Uitbreiden van het copingrepertoire met een aantal ‘gezondere’ strategieën kan een belangrijke doelstelling worden.
Omdat een eet- of gewichtsprobleem vaak een rol speelt bij coping met allerlei gevoelens of emoties (onzekerheid, eenzaamheid, verdriet, kwaadheid) [45] [79] is bewustwording van eigen emoties en stemmingswisselingen belangrijk om vervolgens gepaste copingstrategieën te kiezen. Dit geldt ook voor de subgroep kinderen met overgewicht die emotioneel eten hanteren als copingstijl om met angst om te gaan, bij gebrek aan andere emotieregulatiemechanismen.
Problemen in het zelfbeeld
Bij cliënten met een eet- of gewichtsprobleem blijkt vaak een laag zelfbeeld of gering zelfwaardegevoel voor te komen. Deze kan zowel oorzaak als gevolg zijn van het eet- of gewichtsprobleem. Een negatieve zelfbeoordeling staat vaak centraal: in vergelijking met anderen voelt men zich meestal de mindere. Typisch komt dit tot uiting in negatief gekleurde denkpatronen. Kenmerkend is ook dat stemming en zelfwaardering kunnen schommelen volgens het gewicht op de weegschaal.
Doelstelling is dan het ontwikkelen van een positiever zelfbeeld en een betere zelfwaarde. Het verkennen en corrigeren van dergelijke cognitieve disfuncties vormt een belangrijke component van de behandeling. In het algemeen gaat het om de ontwikkeling van een realistischer (genuanceerder en positiever) beeld van de eigen persoon (identiteit, eigenwaarde) zoals dat ook weerspiegeld kan worden in het lichaamsbeeld. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan het stimuleren van verschillende domeinen van het zelfbeeld (bv. werk, relaties, hobby’s…). Zelfaanvaarding is één van de belangrijke factoren voor herstel van een eetstoornis [80].
Interpersoonlijk functioneren
Familiecontext
Men heeft lang gezocht naar specifieke aspecten in het gezinsfunctioneren die het ontstaan van de eetstoornis zouden kunnen verklaren (bv. het psychosomatisch gezin; Minuchin, Rosman, & Baker, 1978). Wetenschappelijk bewijs voor een specifiek “eetstoornisgezin” werd nooit gevonden. Momenteel gaat men er vanuit dat eetstoornissen kunnen ontstaan in zeer diverse families. De zoektocht naar een oorzakelijk model heeft plaatsgemaakt voor de ontwikkeling van een behandelingsgericht model waarbij de eetstoornis beschreven wordt als het centraal organiserend principe van het gezinsfunctioneren [12]. Dit model beschrijft hoe symptomen steeds meer het gezinsleven gaan domineren en hoe het gezin verstrikt geraakt in een negatieve vicieuze cirkel die symptomen mogelijks versterken of verder onderhouden. Deze manier van kijken biedt aangrijpingspunten voor specifieke gezinsinterventies bij eetstoornissen [81].
Hieruit kunnen enkele belangrijke aandachtspunten worden afgeleid:
De stem van de ouders: Hoe jonger de patiënt, des te belangrijker de rol van de ouders wordt. In de klinische praktijk wordt vaak een dubbel traject gehanteerd: een individueel parcours met de jongere zelf naast een traject waar ouders regelmatig gezien worden al dan niet samen met de jongere. Hierbij moet uiteraard ook rekening gehouden worden met de veiligheid van het kind binnen het gezin, bv. in situaties van mishandeling of misbruik.
De stem van de patiënt: Over het ‘hoe’ kan je onderhandelen met de cliënt: heeft de cliënt de voorkeur om samen met de ouders op gesprek te komen of om bij oudergesprekken niet aanwezig te zijn. Indien de jongere zich verzet tegen betrokkenheid van de ouders is het goed om uit te zoeken wat de redenen hiervoor zijn en wat wel/niet haalbaar is voor de jongere. Ook bij veel negatieve kritiek van ouders naar de jongere toe is het aangewezen om ouders afzonderlijk van de jongere te zien [85].
Wat kan ouder- of gezinsbegeleiding bij een eetstoornispatiënten inhouden?
- Naast voorlichting en informatie over het behandelbeleid hebben ouders vaak nood aan concrete handvatten in het omgaan met eetstoornissymptomen in de thuissituatie. Ouders kunnen het herstel van het kind immers op zeer concrete wijze ondersteunen maar hiervoor is dialoog met alle partijen nodig. Ouders moeten leren onderscheid te maken tussen hun kind en het eetstoornisgedrag. Hiervoor hebben ze informatie nodig en ook dialoog met hun kind kan hierin helpen. Daarnaast kunnen ze bijvoorbeeld een belangrijke rol spelen in het helpen structureren van de maaltijden (werken met 6 maaltijden), het opvangen van moeilijke momenten, inbouwen van veiligheidsgedrag bij controleverlies, etc. In dit alles is essentieel dat zij hun eigen emoties kunnen reguleren en een consequente aanpak proberen na te streven.
- In een volgende fase, wanneer symptomen gestabiliseerd zijn, kunnen meer relationele en gezinsspecifieke aspecten besproken worden (o.a. ontwikkelingstaken als adolescent) en kan er gepraat worden over de betekenis/functie van de eetstoornis.
- In een laatste afrondende fase, kan het gezin betrokken worden in het uitwerken van een toekomst- en een terugvalpreventieplan [12].
Algemeen zetten ouders best in op ‘contact’ met hun zoon of dochter. Daarvoor is het noodzakelijk dat ze een goed evenwicht vinden tussen ‘sturen’ en ‘steunen’. Enerzijds is het helpend dat ouders duidelijke lijnen uitzetten (bv. we verwachten dat je aan tafel komt) maar anderzijds moet een eindeloze strijd die vaak eindigt in verwijt of zelfs agressie vermeden worden. Concreet betekent dit dat ouders hun kind kunnen aanmoedigen om te eten maar dat ze best discussie proberen te vermijden.
Doorgaans gaan ouders door een helse periode. De behandelende therapeut dient hier oog voor te hebben: hoe kunnen ouders in deze periode overleven? De kans op de ontwikkeling van psychische problemen (bv. angst- en depressie) bij deze ouders is immers zeer reëel [86].
Vrienden en relaties
Het aanleren van sociale vaardigheden komt ook vaak aan bod omdat eet- en gewichtsproblemen kunnen voortkomen uit, of aanleiding geven tot, het vermijden van sociale omgang. Veel cliënten met een eet- of gewichtsprobleem geraken mettertijd sociaal geïsoleerd. Schaamte, gebrekkig zelfvertrouwen of pesterijen kunnen bijdragen tot een verder isolement en afbrokkelen van het steunnetwerk. Bovendien is het samen eten juist een veel voorkomende sociale activiteit.
Niet alleen de uitbreiding van sociale vaardigheden, maar ook de (her)opbouw van ondersteunende sociale contacten zijn dan kerndoelstellingen. Men zal daadwerkelijk moeten zorgen voor een actieve inschakeling in sociale activiteiten. Klasgenoten of collega’s op het werk kunnen invloedrijke modellen van sociaal gedrag zijn maar ook fungeren als vertrouwenspersonen of steunfiguren. Zoals bij psychische problemen in het algemeen geldt ook voor eet- en gewichtsproblemen dat de kansen op herstel groter zijn naarmate er een constructief sociaal netwerk beschikbaar is.
Maar ook het durven aangaan van betekenisvolle en intieme relaties is een belangrijk aandachtspunt. Het durven aangaan van meer intieme relaties veronderstelt ook een stuk zelfvertrouwen en gevoel van eigenwaarde. Opnieuw kan het eet- en gewichtsprobleem hier een hindernis zijn, zeker als een negatieve lichaamsbeleving in het spel is of problemen met seksualiteit. Heeft de cliënt een vaste partner dan kan overwogen worden welke plaats deze in de behandeling kan innemen zowel ten aanzien van specifieke aspecten (bv. eetpatroon) als de onderlinge communicatie en lichamelijke omgang. In andere gevallen, zoals bij een geschiedenis van negatieve seksuele ervaringen, moet de cliënt juist leren tijdig afstand te houden en grenzen aan te geven.
Werk- en leefklimaat
Het uitbouwen van een zinvolle dagactiviteit, van studeren tot een vaste job, en een voldoening gevend vrijetijdsleven zijn belangrijk in het uitbouwen van zelfwaarde en sociale contacten.
Sommigen hebben hier te weinig energie in geïnvesteerd en worden met een dagelijkse leegte geconfronteerd. Studeren, werken en vrije tijd bieden heel wat kansen tot het uitbouwen van een sociaal netwerk. Daarnaast zijn het domeinen waarin men een identiteit kan ontwikkelen, wat zeker bij adolescenten een belangrijk gegeven is in hun individuatieproces. Daarom blijven ook deze beide domeinen essentiële doelstellingen voor herstel.
Studie of werk zijn ook vaak het toneel van spanningen die mogelijk met het eet- en gewichtsprobleem in een vicieuze cirkel zitten. Bekend is de faalangst die samenhangt met een perfectionistische neiging en kan leiden tot overdreven veeleisendheid of tot compleet vermijdingsgedrag.
Een te sterke prestatiedrang houdt niet alleen het gevaar in dat men zelden tevreden over zichzelf is. Het kan ook betekenen dat men zoveel tijd en energie in werken of studeren steekt, dat de vrije tijd en ontspanning opgeofferd worden. Hetzelfde geldt voor de vrijetijdsactiviteit op zich: ook deze kan door prestatiedrang of competitie ontsporen (bv. overdreven sporten). Als men sterk begaan is met het eigen fysieke voorkomen zijn bepaalde activiteiten of milieus een potentieel risico, zoals fitness en ballet, waar men voortdurend met zichzelf geconfronteerd wordt, veelal zelfs letterlijk in de spiegel.
Ook de concrete leef- en woonsituatie kan een belangrijk aandachtspunt zijn. Vooral in het kader van zelfstandigheid is het beschikken over een eigen inkomen (van vakantiejob tot vast betaald werk) een concreet doel. In bepaalde gevallen hoort bij de ontwikkeling van autonomie ook de mogelijkheid alleen te wonen (van studentenkot tot eigen appartement). Anderen kunnen dit juist niet aan omdat daardoor het sociale isolement in de hand wordt gewerkt, zodat beter gezocht wordt naar een woonvorm die directe contacten met anderen bevordert.
