Stappenplan eetstoornissen – huisarts

Het is belangrijk dat de patiënt een gewicht bereikt dat terug binnen de gezonde range ligt. Hierbij wordt rekening gehouden met de leeftijdsspecifieke grenswaarden voor BMI. Binnen deze range zou er sprake moeten zijn van hormonaal herstel. Bij volwassenen (met ondergewicht) zou het streefgewicht het gewicht kunnen zijn dat overeenkomt met BMI 20 [7, 8], maar afhankelijk van het lichaamsgewicht vóór de eetstoornis kan ook een hoger streefgewicht bepaald worden. Streefgewicht is dus geen exacte wetenschap, en vraagt een klinische blik. Verder impliceert gewichtsherstel niet noodzakelijk herstel van de eetstoornis, maar het is wel een noodzakelijke voorwaarde.

Bij (kinderen en) jongeren is het belangrijk dat het normale groei- en ontwikkelingstraject zich kan herstellen. Het streefgewicht zou rekening moeten houden met de groeicurven (gewicht, lengte, BMI) vóór de eetstoornis, de leeftijd waarop de puberteit startte, en het huidige puberteitsstadium [69]. Sommige bronnen raden voor hormonaal herstel een (minimaal) BMI-percentiel tussen p14 en p39 aan, anderen spreken over een (minimaal) BMI-percentiel tussen p13 en p30 [13]. Bij niet-volgroeide jongeren is het belangrijk dat het streefgewicht regelmatig wordt aangepast (elke 3 à 6 maanden) [69]. De gewichtscurven voor kinderen en jongeren vind je hier.

De meningen over de optimale starthoeveelheid energie om gewichtstoename te bereiken vertonen verschillen. De klassieke opinie is om gewichtstoename geleidelijk te laten verlopen, zowel om ‘refeeding syndrome’ te vermijden als om de weerstand en angst voor bijkomen bij de patiënt hanteerbaar te houden. Anderzijds kan een te voorzichtige aanpak het risico met zich meebrengen dat een sterk ondervoede patiënt verder medisch achteruitgaat. Dit laatste heeft echter eerder betrekking op een residentiële setting, en wordt niet (enkel) door de huisarts opgevolgd. In een ambulante setting wordt voorgesteld om een gewichtstoename van 0.25 tot 0.50 kg per week na te streven [7, 8, 68]. Het is aanbevolen om normale voedingsschema’s te gebruiken.

Voor de bepaling van de startwaarde wordt het lichaamsgewicht vaak in rekening gebracht. Gezonde volwassen vrouwen hebben gemiddeld 30 kcal/kg/dag nodig om hun gewicht op peil te houden (range 20-40 kcal/kg/dag), wat overeenkomt met 1500 kcal (1000-2000 kcal) voor een vrouw van 50 kg [70]. Een calorie-inname van 20 à 30 kcal/kg/dag kan als startwaarde gebruikt worden [70, 25]. In een ambulante context wordt ook vaak voorgesteld om te beginnen met 1500 kcal per dag, wat opgevoerd kan worden tot ongeveer 3000 kcal per dag [7, 8]. Bij ernstige ondervoeding (bv. BMI < 15, erg beperkte voedselinname) zal de startwaarde lager liggen, van 20 kcal/kg/dag tot zelfs 5 à 10 kcal/kg/dag [66]. Deze startwaarden gaan doorgaans gepaard met een mate van ondervoeding die niet meer in een ambulante context behandeld wordt.

Vanuit een klinisch standpunt worden patiënten met anorexia nervosa vaak gekenmerkt door hypermetabolisme (toename in rustmetabolisme) in de periode van gewichtsherstel. Dit betekent dat ze een hogere calorie-inname nodig hebben voor gewichtsstijging/-stabilisatie dan een persoon met een normaal metabolisme. Gezonde volwassen vrouwen hebben gemiddeld 30 kcal/kg/dag nodig om hun gewicht op peil te houden (range 20-40 kcal/kg/dag). Bij personen met anorexia nervosa wordt voorgesteld om 500 kcal toe te voegen aan de 30 kcal/kg/dag om een gewichtstoename van 0,5 kg per week te bereiken. Wanneer een plateau wordt bereikt, kan het energieniveau per week met 10kcal/kg/dag verhoogd worden [70].

Personen met anorexia nervosa sporten vaak excessief, wat kan bijdragen tot hun versnelde ruststofwisseling. Onderzoek toont ook dat een groot percentage van de energie-inname in het begin van gewichtsherstel wordt omgezet in lichaamswarmte in plaats van het opbouwen van lichaamsmassa (30% gaat naar lichaamswarmte in plaats van 14-16%). Patiënten met anorexia nervosa klagen dan ook vaak over zweetaanvallen en warmte tijdens de periode van gewichtsherstel [70]. Verstoringen in het metabolisme in relatie tot gewicht zijn niet uniek voor anorexia nervosa. Bij obese personen die gewicht verliezen, wordt namelijk een vertraagd metabolisme gevonden [71].

Wanneer teruggekeerd wordt naar een regelmatig eetpatroon, hebben de meeste ondervoede patiënten last van maagpijn, misselijkheid, een opgeblazen gevoel, krampen en diarree. Het duurt meestal een tweetal weken voordat het gastro-intestinaal systeem zich herstelt [19].

De patiënt moet bij elke consultatie gewogen worden, liefst wekelijks en idealiter op hetzelfde moment van de dag. Hierbij draagt de patiënt één dunne laag kledij, geen schoenen, en is de blaas leeg. Bij gewichtsherstel is er aanvankelijk meer vetafzetting ter hoogte van de buik. Deze verschuiving van vetafzetting is tijdelijk, en de patiënt kan hierin gerustgesteld worden [8, 7].

Gewichtsherstel verloopt idealiter via de terugkeer naar een normale voedingspatroon, bestaande uit een regelmatig eetpatroon (3 hoofdmaaltijden, 3 tussendoortjes), met voldoende variatie, en een evenwichtige keuze binnen de voedselgroepen (inclusief voedingsmiddelen uit de restgroep) [7]. Meer info vind je op www.gezondleven.be. Voor de aanbevelingen per leeftijdscategorie verwijzen we naar de Vlaamse consensustekst [72]. Meestal wordt gewone gezonde voeding aangeboden, soms aangevuld met supplementen (vitamines en mineralen) [14]. Het gebruik van supplementen is niet onderbouwd met onderzoek [6], maar wordt wel door sommige bronnen aangeraden [14, 16]. Om refeeding syndrome te vermijden wordt best voldoende fosfaatrijke voeding aangeboden, zoals zuivel, vis, vlees, peulvruchten, noten en volkoren producten [55]. Sommige bronnen raden ook aan om elektrolyten te monitoren in de eerste weken van het hervoeden [68, 17]. Refeeding syndrome komt echter minder vaak voor in een ambulante setting, waar de toestand van de patiënt minder ernstig is en het hervoeden doorgaans trager verloopt [73].

Ook educatie rond een actieve levensstijl is wenselijk. Beweging maakt deel uit van een gezonde levensstijl, maar te veel beweging, zeker zonder voldoende energie- en vochtinname, is schadelijk voor de gezondheid. Voor de aanbevelingen rond beweging per leeftijdscategorie verwijzen we naar de Vlaamse Consensustekst [72] en naar het Vlaams Instituut Gezond Leven.

Het is belangrijk dat het purgeergedrag zo snel mogelijk gestopt wordt. Informatie geven rond de ineffectiviteit van purgeren om gewicht te verliezen en de gevolgen van braken, misbruik van laxeermiddelen en misbruik van diuretica kan helpend zijn [7, 8]. Hou hierbij wel rekening met de principes van motiverende gespreksvoering. Vraag na wat de patiënt hierrond al weet, en vraag toestemming om bijkomende informatie te geven [74]. Gebruik de informatie niet om te patiënt angst aan te jagen.

Stoppen met laxeermiddelen of diuretica vraagt doorgaans geen afbouwperiode (een uitzondering hierop is de aanwezigheid van hartproblemen). Hierbij kan wel een sterk oedeem optreden, en het is best de patiënt hiervan te verwittigen en gerust te stellen dat dit van tijdelijke aard is (enkele dagen tot weken) [7, 8]. De patiënt kan ook last hebben van overmatig (nachtelijk) zweten en overmatig (nachtelijk) plassen [16]. Ook wanneer de patiënt stopt met braken kan oedeem optreden. Een zoutbeperkt dieet vermindert de vochtophoping [6, 24]. Bij ernstig oedeem (met risico op hartfalen) kan eventueel gebruik gemaakt worden van kaliumsparende vochtafdrijvende middelen [7, 14, 44].

Bij het stoppen met laxeermiddelen kunnen ook constipatieklachten optreden. Ook deze zijn meestal na één à twee weken terug verdwenen met behulp van een vezelrijke voeding, voldoende vochtinname en matige beweging [7, 24]. Ook psycho-educatie rond normale stoelgangfrequentie (vanaf 2x/week is normaal) kan helpend zijn. Wanneer de klachten aanhouden of ernstige vormen aannemen, kunnen eventueel tijdelijk minder agressieve laxeermiddelen gebruikt worden, zoals psyliumzaad of lactulose [7, 14, 24].

Door de chronische ontspanning van de sfincter kan de patiënt last hebben van reflux en kan het braken onvrijwillig worden. Aanhoudend braken of zure oprispingen kunnen eventueel behandeld worden met protonpompinhibitoren [8, 24].