Stappenplan eetstoornissen – huisarts

Het is belangrijk dat de patiënt een gewicht bereikt dat terug binnen de gezonde range ligt aangezien deze gewichtstoename een basisvoorwaarde vormt voor psychologisch herstel van een eetstoornis​ [23]​. Hierbij wordt rekening gehouden met de leeftijdsspecifieke grenswaarden voor BMI. Binnen deze range zou er sprake moeten zijn van hormonaal herstel. Bij volwassenen (met ondergewicht) zou het gewichtsdoel het gewicht kunnen zijn dat overeenkomt met BMI 20 ​[4, 5]​, maar afhankelijk van het lichaamsgewicht vóór de eetstoornis kan ook een lager of een hoger gewichtsdoel bepaald worden. Het bepalen van de gewichtsdoelen is dus geen exacte wetenschap, en vraagt een klinische blik. Verder impliceert gewichtsherstel niet noodzakelijk herstel van de eetstoornis, maar het is wel een noodzakelijke voorwaarde. 

Bij (kinderen en) jongeren is het belangrijk dat het normale groei- en ontwikkelingstraject zich kan herstellen. Tabel 6 en 7 geven mogelijke grenswaarden voor BMI per leeftijd. In het stappenplan Basiskennis eetstoornissen en gewichtsproblemen bij kinderen vind je per leeftijdscategorie alle informatie rond gewichtsopvolging. De groeicurven vind je hier.

Recent werden definities ontwikkeld over het Minimaal Gezond Gewicht (MGG) en het optimaal gewicht (OG) waarbij rekening wordt gehouden met o.a. groeicurven, leeftijd, geslacht, etniciteit. In tegenstelling tot volwassenen, zijn kinderen en jongeren nog in groei, en moet hun gewichtsdoel dus regelmatig herberekend worden tijdens de behandeling​ [12]​. 

Het gewichtsdoel wordt ook besproken in het multidisciplinair overleg. 

Minimaal Gezond Gewicht (MGG)

Het minimaal gezond gewicht (MGG) is het noodzakelijke gewicht dat de jongere ondersteunt in zijn lichamelijk, emotioneel, en cognitief herstel. Hoewel er geen uniek en omvattende correcte methode is voor het bepalen van MGG, gebeurt het steeds op een individu specifieke manier rekening houdend met het oorspronkelijke groeitraject van de jongere (gewichtsgeschiedenis, lengte, en puberteitsstadium). Ook de leeftijd, geslacht, etniciteit, de leeftijd waarop de puberteit startte, eerdere voedings- en activiteitengeschiedenis, en (indien van toepassing) de leeftijd van menarche en het gewicht waarop menstruaties stopten (menstruele grensgewicht) kunnen gebruikt worden​ [12]​.  

Net omwille van de individuele inschatting en dynamische groei en ontwikkeling bij kinderen en jongeren, wordt het MGG regelmatig geëvalueerd. Zo wordt, zeker bij niet-volgroeide jongeren, het MGG idealiter elke 3 tot maximaal 6 maanden opnieuw berekend, vertrekkend vanuit de eerder vastgestelde BMI-curve ​[81, 82, 83]​. Voor nog groeiende jongeren is er de good practice het MGG al zeker te verhogen met een kilogram per gegroeide centimeter. Regelmatig wordt de gewichtsevolutie dan terug op de BMI curve uitgetekend, om na te gaan of de vooropgestelde curve gevolgd wordt.
 

Optimaal gewicht

Het optimaal gewicht (OG) is het gewicht waarop het normale groei- en ontwikkelingstraject van de jongere zich herstelt. Net zoals het MGG, moet het optimaal gewicht rekening houden met de groeicurven (gewicht, lengte, BMI) vóór de eetstoornis, de leeftijd waarop de puberteit startte, en het huidige puberteitsstadium ​[82]​.  Het optimaal gewicht ligt in principe hoger dan het MGG. Het is in ieder geval niet zo dat je een optimaal gewicht op de BMI-kaarten kan afleiden op basis van populatiegegevens, het optimaal gewicht is dus niet per se het mediaan BMI. Zeker bij personen met atypische anorexia nervosa of diegenen zonder ondergewicht is de bepaling van het OG een moeilijke aangelegenheid ​[83]​. 

Hieronder volgt een mogelijke uitwerking van de gewichtsdoelen, gebaseerd op Norris et al. ​[12]​ en een panel van experten uit de (Vlaamse) praktijk. Neem in acht dat er verschillende onderbouwde methoden bestaan, en dat er dus niet één methode is die alles overstijgt​ [12]​. Een overzicht van verschillende onderbouwde methoden is te vinden in Norris et al. (2018)​ [12]​. Op basis van deze methode bij jongeren werd een voorstel uitgewerkt om MGG en OG op een gelijkaardige manier te berekenen bij volwassenen. Hou ook hier in gedachten dat er geen één juiste methode is.  

Berekening MGG en OG bij jongeren

Vraag het gezin naar een recente uitprint van de BMI-curve van de persoon met een eetstoornis, verkrijgbaar bij het CLB, huisarts of kinderarts: 

• Dit is de berekende gewicht-voor-lengte groeicurve per geslacht, rekening houdend met leeftijdsspecifieke normen. Hou, indien mogelijk, ook rekening met etniciteit. 
• Blanco Vlaamse curven te raadplegen hier.
• Universeel toepasbare groeicurven, behalve bij Zuid-(Oost-)Aziatische afkomst, blanco te raadplegen hier.  

Bepaal of de jongere al dan niet volgroeid is:

• Niet volgroeide jongeren: primaire amenorroe of minder dan 2 jaar na eerste menstruatie  
• Jongeren die ongeveer volgroeid zijn: ongeveer 2 jaar na de eerste menstruatie 
• Ook het bepalen van de skeletleeftijd kan helpend zijn 

Bepaald het Minimaal Gezond Gewicht (MGG): 

• Niet-volgroeide jongeren: bepaal de oorspronkelijke BMI-percentiellijn, en laat jongeren hiernaar terugkeren. Aangezien lengtegroei afgebogen kan zijn, is het ook belangrijk om te kijken naar wat de verwachte lengte is op basis van de oorspronkelijke groeicurve (gewicht-voor-lengte curve) en het MGG te bepalen in functie van de lengtegroei vóór de eetstoornis. Dit kan dan soms tijdelijk een hogere BMI geven, in afwachting van het terug herstellen van de groei.   
• Jongeren die ongeveer volgroeid zijn: in eerste instantie 1 percentiellijn lager dan de oorspronkelijke BMI-percentiellijn, en evalueer vervolgens – indien van toepassing –  of menstruatie zich herstelt. 
• Er zijn percentiellijnen voor p3, p10, p25, p50, p75, p90, p97 
• Jongeren die uit de gewichtscategorie ‘overgewicht’ (of obesitas) komen, krijgen een MGG op percentiel 75. 
• Geef altijd een afgerond gewicht, zonder kommagetallen (afgerond naar boven of onder) 

Bepaal het Optimaal Gewicht (OG): 

• Niet-volgroeide jongeren: aangezien het MGG al op de oorspronkelijke BMI-percentiellijn lijn ligt, wordt het Optimale Gewicht een 2-tal kilogram boven het MGG gezet (om wat reserve te hebben bij bv. ziekte).  
• Jongeren die ongeveer volgroeid zijn:  
• Het optimaal gewicht ligt op de oorspronkelijke individu specifieke BMI-curve. 
• Bij jongeren die al volgroeid zijn, is terug menstrueren ook een goede parameter (minstens 3 regelmatige menses, zonder gebruik van de anticonceptiepil).  
• Jongeren die overgewicht of obesitas hadden voor de aanvang van de eetstoornis, behouden hun OG op percentiel 75, net als het MGG. 
• Praktijktip: neem een spreiding rond de 2 à 4 kg voor het OG zodat de jongere ziet dat het normaal is dat het gewicht schommelt, en zich niet op het getal gaat fixeren. 

Berekening MGG en OG bij volwassenen

Minimaal gezond gewicht

• Bepaal de BMI die in eerste instantie 1 percentiellijn lager is dan de oorspronkelijke BMI-percentiellijn (vóór de eetstoornis), en evalueer vervolgens – indien van toepassing –  of menstruatie zich herstelt. 
  • Er zijn percentiellijnen voor p3, p10, p25, p50, p75, p90, p97 

• Jongeren die uit de gewichtscategorie ‘overgewicht’ (of obesitas) komen, krijgen een MGG op percentiel 75 (BMI 23-24). 
• Geef altijd een afgerond gewicht, zonder kommagetallen (afgerond naar boven of onder) 

Optimaal gewicht

• Het optimaal gewicht ligt op de oorspronkelijke individu specifieke BMI(-percentiellijn). 
  • Bij vrouwen is terug menstrueren ook een goede parameter (minstens 3 regelmatige menses, zonder gebruik van de anticonceptiepil).  
• Personen die overgewicht of obesitas hadden voor de aanvang van de eetstoornis, behouden hun OG op percentiel 75 (BMI 23-24), net als het MGG. 
• Praktijktip: neem een spreiding rond de 2 à 4 kg voor het optimaal gewicht zodat de persoon ziet dat het normaal is dat het gewicht schommelt, en zich niet op het getal gaat fixeren.

Andere overwegingen 

• Het gewichtsdoel bepalen in de behandeling is geen exacte wetenschap en vraagt een klinische blik 
• Het gewichtsdoel moet lichamelijk, fysiek en cognitief herstel toelaten 
• Hou rekening met de grenswaarden van normaal gewicht. Voor volwassenen (vanaf 18 jaar) hanteert de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de volgende afkapwaarden: 

• Hou rekening met het gewicht vóór de start van de eetstoornis 
  • De percentiellijn voor de start van de eetstoornis en de aangrenzende percentiellijnen zijn informatief voor een mogelijke range 
  • Bij personen met ondergewicht of een normaal gewicht voor de eetstoornis kan BMI 20 (p25) richtinggevend zijn 
  • Bij personen met overgewicht voor de eetstoornis kan BMI 23-24 (p75) richtinggevend zijn 

Noot: grenswaarden gebaseerd op de Vlaamse groeicurven 2004 

Zie ook hieronder de infofiche Minimaal Gezond Gewicht (MGG) en Optimaal Gewicht (OG) in de praktijk

De meningen over de optimale starthoeveelheid energie om gewichtstoename te bereiken vertonen verschillen. De klassieke opinie is om gewichtstoename geleidelijk te laten verlopen, zowel om ‘refeeding syndrome’ te vermijden als om de weerstand en angst voor bijkomen bij de patiënt hanteerbaar te houden. Anderzijds kan een te voorzichtige aanpak het risico met zich meebrengen dat een sterk ondervoede patiënt verder medisch achteruitgaat​ [6]​. Dit laatste heeft echter eerder betrekking op een residentiële setting, en wordt niet (enkel) door de huisarts opgevolgd. In een ambulante setting wordt voorgesteld om een gewichtstoename van 0.25 tot 0.50 kg per week na te streven​ [4, 5, 80]​. Het is aanbevolen om normale voedingsschema’s te gebruiken.  

Voor de bepaling van de startwaarde wordt het lichaamsgewicht vaak in rekening gebracht, en het risico op refeeding syndroom. Gezonde volwassen vrouwen hebben gemiddeld 30 kcal/kg/dag nodig om hun gewicht op peil te houden (range 20-40 kcal/kg/dag), wat overeenkomt met 1500 kcal (1000-2000 kcal) voor een vrouw van 50 kg​ [84]​. MEED raadt aan om te starten met een calorie-inname van 30 à 35 kcal/kg/dag bij een laag tot matig risico op refeeding syndroom (1400 à 2000 kcal/dag bij jongeren) en stelselmatig op te drijven tot (maximaal) 60 kcal/kg/dag bij volwassenen (en tot 2400 kcal bij jongeren), in functie van hun gewichtstoename​ [6]​. Bij ernstige ondervoeding (bv. BMI < 15, erg beperkte voedselinname) zal de startwaarde lager liggen, van 20 kcal/kg/dag tot 10 kcal/kg/dag​ [85, 6]​. Deze startwaarden gaan doorgaans gepaard met een mate van ondervoeding die niet meer in een ambulante context behandeld wordt. MEED raadt wel aan om te starten met een calorie-inname van minstens 1400 kcal/dag, en niet minder dan de calorie- inname vlak voor de opname. En uiteraard worden ook de nodige onderzoeken uitgevoerd om de medische veiligheid tijdens het hervoedingsproces te monitoren. 

In de MEED-richtlijn wordt onderstaande flowchart beschreven, in functie van het risico op refeeding syndroom (RFS). Houd in gedachten dat een hoog risico op RFS een medische opname vereist.

Figuur. Veilig hervoeden van ondervoede patiënten met een restrictieve eetstoornis (gebaseerd op MEED [6], p. 69.); (download als pdf)

Vanuit een klinisch standpunt worden patiënten met anorexia nervosa vaak gekenmerkt door hypermetabolisme (toename in rustmetabolisme) in de periode van gewichtsherstel. Dit betekent dat ze een hogere calorie-inname nodig hebben voor gewichtsstijging/-stabilisatie dan een persoon met een normaal metabolisme. MEED stelt een stelselmatige verhoging van de startwaarde voor van 5kcal/kg/dag om de 2 dagen, tot 60 kcal/kg/dag bij volwassenen (en bij jongeren 200 kcal/dag tot 2400 kcal) en het bereiken van een gewichtstoename van (minstens) 0,5 kg per week.  

Personen met anorexia nervosa sporten vaak excessief, wat kan bijdragen tot hun versnelde rustmetabolisme. Onderzoek toont ook dat een groot percentage van de energie-inname in het begin van gewichtsherstel wordt omgezet in lichaamswarmte in plaats van het opbouwen van lichaamsmassa (30% gaat naar lichaamswarmte in plaats van 14-16%). Patiënten met anorexia nervosa klagen dan ook vaak over zweetaanvallen en warmte tijdens de periode van gewichtsherstel ​[84]​. Verstoringen in het metabolisme in relatie tot gewicht zijn niet uniek voor anorexia nervosa. Bij  personen met obesitas die gewicht verliezen, wordt namelijk een vertraagd metabolisme gevonden​ [86]​ 

Wanneer teruggekeerd wordt naar een regelmatig eetpatroon, hebben de meeste ondervoede patiënten last van maagpijn, misselijkheid, een opgeblazen gevoel, krampen en diarree. Het duurt meestal een tweetal weken voordat het gastro-intestinaal systeem zich herstelt​ [22]​.  

 De patiënt moet bij elke consultatie gewogen worden, liefst wekelijks en idealiter op  hetzelfde moment van de dag. Hierbij draagt de patiënt één dunne laag kledij, geen schoenen, en is de blaas leeg. Bij gewichtsherstel is er aanvankelijk meer vetafzetting ter hoogte van de buik. Deze verschuiving van vetafzetting is tijdelijk, en de patiënt kan hierin gerustgesteld worden​ [5, 4]​. Initieel is er ook vaak een grotere gewichtstoename omdat de dehydratatie (extra- en intracellulair) zich corrigeert, maar voor patiënten kan dit wel extra angst uitlokken”. 

Zie ook de infofiche voor patiënten met psycho-educatie rond de herstelfase van een eetstoornis.

Gewichtsherstel verloopt idealiter via de terugkeer naar een normale voedingspatroon, bestaande uit een regelmatig eetpatroon (3 hoofdmaaltijden, 3 tussendoortjes), met voldoende variatie, en een evenwichtige keuze binnen de voedselgroepen (inclusief voedingsmiddelen uit de restgroep)​ [4]​. Voor de aanbevelingen rond voeding verwijzen we naar de website van Gezond Leven​ [87]​. Meestal wordt gewone gezonde voeding aangeboden, soms aangevuld met supplementen (vitamines en mineralen)​ [15]​. Het gebruik van supplementen is niet onderbouwd met onderzoek​ [3]​, maar wordt wel door sommige bronnen aangeraden ​[15, 17]​. Om refeeding syndrome te vermijden wordt best voldoende fosfaatrijke voeding aangeboden, zoals zuivel, vis, vlees, peulvruchten, noten en volkoren producten²² ​[69]​. Sommige bronnen raden ook aan om elektrolyten te monitoren in de eerste weken van het hervoeden​ [80, 18]​. Refeeding syndrome komt echter minder vaak voor in een ambulante setting, waar de toestand van de patiënt minder ernstig is en het hervoeden doorgaans trager verloopt​ [88]. 

Binnen psychoeducatie is het belangrijk om evenwichtig eetgedrag als een ruimer concept te zien dan de voeding die men eet. Het verwijst naar het competent omgaan met voeding en omvat een evenwicht tussen 4 specifieke vaardigheden namelijk de 4G’s van eetcompetentie: gevarieerd eten, genietend eten, gestructureerd eten en genoeg eten. Hier vind je meer info.  

Ook educatie rond een actieve levensstijl is wenselijk.  Beweging maakt deel uit van een gezonde levensstijl, maar te veel beweging, zeker zonder voldoende energie- en vochtinname, is schadelijk voor de gezondheid. Voor de aanbevelingen rond beweging verwijzen we naar de website van Gezond Leven​ [87]​. 

Daarnaast worden evenwichtig eetgedrag en beweeggedrag steeds gezien als onderdeel van een ruimere gezonde leefstijl die over meer gaat dan enkel gezond eten en voldoende bewegen. Een gezonde leefstijl bestaat onder meer uit groeithema’s die belangrijk zijn in de 

preventie van problemen met eten en gewicht en die we samenvatten in het letterwoord 

A.L.L.E.S.: 

• Afwisselend eten 
• Leuk bewegen 
• Lief zijn voor jezelf en je lichaam 
• Emoties hanteren 
• Slapen 

In het Stappenplan voor de eerstelijn wordt uitgewerkt hoe een hulpverlener, zoals de huisarts, hiermee aan de slag kan. Daarnaast zijn er verschillende ondersteunende infofiches rond elk van deze deelthema’s, zowel voor de patiënt zelf, de ouders, of binnen een specifieke risico-context zoals sport. Alle info en ondersteuningsfiches werden samengebracht op deze infopagina rond Gezonde leefstijl.  

²² Alle voedingsmiddelen waarin eiwit zit, bevatten ook fosfaat. 

Het is belangrijk dat het purgeergedrag zo snel mogelijk gestopt wordt. Informatie geven rond de ineffectiviteit van purgeren om gewicht te verliezen en de gevolgen van braken, misbruik van laxeermiddelen en misbruik van diuretica kan helpend zijn​ [4, 5]​. Hou hierbij wel rekening met de principes van motiverende gespreksvoering. Vraag na wat de patiënt hierrond al weet, en vraag toestemming om bijkomende informatie te geven​ [89]​. Gebruik de informatie niet om de patiënt angst aan te jagen, en bewaak dat je de patiënt niet leidt naar een gedrag van restrictie en selectie in voeding. 

Stoppen met laxeermiddelen of diuretica vraagt doorgaans geen afbouwperiode (een uitzondering hierop is de aanwezigheid van hartproblemen). Hierbij kan wel een sterk oedeem optreden, en het is best de patiënt hiervan te verwittigen en gerust te stellen dat dit van tijdelijke aard is (enkele dagen tot weken)​ [4, 5]​. De patiënt kan ook last hebben van overmatig (nachtelijk) zweten en overmatig (nachtelijk) plassen​ [17]​. Ook wanneer de patiënt stopt met braken kan oedeem optreden. Een zoutbeperkt dieet vermindert de vochtophoping ​[3, 28]​. Bij ernstig oedeem (met risico op hartfalen) kan eventueel gebruik gemaakt worden van kaliumsparende vochtafdrijvende middelen​ [4, 15, 51]​. 

Bij het stoppen met laxeermiddelen kunnen ook constipatieklachten optreden. Ook deze zijn meestal na één à twee weken terug verdwenen met behulp van een vezelrijke voeding, voldoende vochtinname en matige beweging​ [4, 28]​. Ook psycho-educatie rond normale stoelgangfrequentie (vanaf 2x/week is normaal) kan helpend zijn. Wanneer de klachten aanhouden of ernstige vormen aannemen, kunnen eventueel tijdelijk minder agressieve laxeermiddelen gebruikt worden, zoals psylliumzaad, lactulose of macrogol​ [4, 15, 28, 63].​

Door de chronische ontspanning van de sfincter kan de patiënt last hebben van reflux en kan het braken onvrijwillig worden. Aanhoudend braken of zure oprispingen kunnen eventueel behandeld worden met protonpompinhibitoren (PPI) ​[5, 28]​.