Stappenplan eetstoornissen – huisarts

Het is noodzakelijk om fysiologische en psychologische tekenen van achteruitgang te monitoren, zoals veranderingen in gewicht, bloeddruk, hartslag, cardiovasculaire of metabole status, zelfmoordrisico, zelfverwondend gedrag, en ander impulsief gedrag [54].

Frequente bloedtesten (volledige bloedtelling, glucose, elektrolyten…) zijn nodig bij

• patiënten die afwijkende (hoog-risico) waarden hadden bij een vorige meting
• patiënten met een BMI < 15 of waarbij de BMI weinig betrouwbaar is (bv. bij patiënten die veel water drinken om hun gewicht te manipuleren, bij jongeren, bij oedeem…)
• purgeergedrag (in het verleden) [51]

Wanneer de patiënt medicatie gebruikt die een effect heeft op het QT-interval, is het raadzaam een aanvullend ECG uit te voeren [51]. Een ECG is ook geïndiceerd bij patiënten met ondervoeding (BMI < 15) [47], purgeren [48, 6, 14, 47], een ernstige verstoring van de elektrolyten of een onregelmatige of trage hartslag (<50 slagen/min.) [7, 14]. Meestal worden enkel in ernstige gevallen (extreem ondergewicht/purgeergedrag) duidelijke afwijkingen gevonden, en bij ‘refeeding syndrome’. Na hervoeden treedt een normalisatie van de QT-tijd en de QT-tijd dispersie op [6].

De meeste afwijkingen in de bloedwaarden vragen geen interventie en normaliseren zich wanneer het eetgedrag en het gewicht zich herstellen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de verstoorde hormoonproductie, lever- en nierwaarden, en de menstruatie keert doorgaans terug samen met gewichtsherstel. De verlaagde schildklierwerking is een beschermingsreactie van het lichaam op de toestand van ondervoeding. Schildklierhormoon bijgeven wordt afgeraden. Ook de huidveranderingen zijn omkeerbaar [7, 6, 16].

Alertheid voor dehydratatie is belangrijk. Uitdroging kan snel leiden tot een medische crisis door verminderde bloedsomloop en nierfalen. Daarom is het belangrijk dat alle patiënten nauwkeurig getest worden op uitdrogingsverschijnselen. Vochtinname en tekenen van decompensatie (duizeligheid/flauwvallen) moeten bevraagd worden. Bij het klinisch onderzoek worden de huidturgor, oogdruk en bloeddruk (staand en liggend) gemeten.

Controleer de elektrolyten (ureum, creatinine, natrium en kalium) in het bloed [68]. De verstoorde elektrolytenhuishouding kan levensbedreigend zijn. Het kaliumgehalte in het bloed mag in principe niet lager zijn dan 3,5 mmol/l, en bij een waarde lager dan 3,0 mmol/l is extra kalium noodzakelijk. Bij een laag kaliumniveau is het belangrijk na te gaan of er klinische verschijnselen zijn, zoals spierklachten of hartkloppingen. Dan is afname van een ECG aangewezen [7, 8]. Veel eetstoornispatiënten met een langdurig lage kaliumspiegel hebben echter geen klinische symptomen, wat erop wijst dat er een zekere vorm van adaptatie optreedt [7]. Een snelle daling van kalium houdt meer risico’s in dan langdurig lage niveaus [68]. Regelmatige maaltijden met stoppen van purgeergedrag is doorgaans voldoende om de kaliumwaarden terug op hun normale niveau te krijgen. Wanneer suppletie nodig is worden de elektrolytenbalans en de vochtbalans best regelmatig nagekeken.

Hypokaliëmie kan in stand gehouden worden door te lage magnesium- en calciumwaarden, dus deze waarden moeten ook nagekeken, indien nodig aangevuld, en opgevolgd worden [68]. Aanvulling kan met een oraal supplement [7]. Wanneer de patiënt blijft braken, kan het kaliumniveau in het bloed laag blijven ondanks supplementen. Een protonpompinhibitor om braken tegen te gaan kan helpen om metabole alkalose te verminderen en adequate kaliumniveaus te vrijwaren, maar pas in tweede instantie [68].

Sommige patiënten drinken extreem veel water, bijvoorbeeld om hun gewicht te manipuleren bij een weegmoment. Dit kan leiden tot een tekort aan natrium en een verdunning van het bloed [6, 7]. In eerste instantie wordt de vochtinname bij deze patiënten beperkt [13]. Bij lage natriumwaarden dient extra zout gegeven te worden [8]. Hyponatriëmie kan dodelijk zijn [6].

Ondergewicht en amenorroe hebben een impact op osteopenie en osteoporose. Er is heel wat discussie rond het mogelijke behandeleffect van oestrogeensuppletie, waarbij sommige studies geen effect vinden en andere studies wel pleiten voor oestrogeensuppletie [75, 54]. Ook calcium- en vitamine D suppletie worden niet standaard aanbevolen omdat de onderzoeksondersteuning niet consistent is [6, 54, 68, 17]. In sommige programma’s behoren ze wel tot de behandeling [14] en sommige auteurs bevelen suppletie aan [19, 76]. Gewichtsherstel is de belangrijkste factor om het botmetabolisme te normaliseren [6, 8, 54, 18, 51]. Dit moet echter gepaard gaan met een spontane terugkeer van de maandstonden om te leiden tot een verbetering van de botdensiteit [69]. Vrouwen met ondergewicht die een oestrogeenbehandeling krijgen zonder dat er sprake is van voedingsherstel hebben nog steeds meer botfracturen [18]. Verder verhoogt ook fysieke activiteit de botsterkte [17].

Patiënten die braken moeten regelmatig naar de tandarts. Tanden poetsen meteen na het braken kan het probleem erger maken. Na het braken kan de mond gespoeld worden met (zout) water of melk om gebitsschade te beperken [77, 78, 79].

Fosfaat/hervoedingssyndroom
Tijdens het hervoeden kan, bij ernstig ondergewicht en/of te snelle gewichtstoename, een tekort aan fosfaat ontstaan, dat dodelijk kan zijn [19]. Het helpt om (a) traag te hervoeden (zie Streefgewicht) en (b) in de eerste fase van het hervoeden fosfaatrijke voeding te geven, zoals melkproducten, vlees, vis, peulvruchten en noten [51]. Het is belangrijk om tijdens de hervoedingsfase samen te werken met een diëtist [19]. Een fosfaatsupplement kan ook nodig zijn. Bij patiënten met anorexia nervosa bestaan doorgaans meerdere tekorten in vitaminen en mineralen, en kan bijkomend een multivitamine supplement aangewezen zijn [68].

Optreden van het hervoedingssyndroom is zeldzaam. In eerstelijn ligt de focus op het risico verminderen en personen met een hoog risico detecteren (zoals personen met ernstige ondervoeding of verwaarloosbare voedselinname). Bij optreden van het syndroom is er medische haast en is opname in een algemeen ziekenhuis aangeraden. In residentiële centra wordt het optreden van hervoedingssyndroom ook goed opgevolgd.

In de eerste twee weken van hervoeden is het risico op het hervoedingssyndroom het grootst. Er moet gelet worden op: vochtretentie met perifeer oedeem (behoeft geen therapie), decompensatio cordis (pas op voor te snelle gewichtstoename), hartritmestoornissen bij ernstige ondervoeding en hypofosfatemie (suppleren) [6].

In de eerste fase van hervoeden bij ernstige ondervoeding en op grond van het totale klinische beeld moeten gewicht, vochtbalans en inname dagelijks worden gecontroleerd. Regelmatig moeten de vitale functies gecontroleerd worden. Daarnaast dient men daarbij meerdere malen per week elektrolyten, calcium, fosfaat en het ECG te controleren [6].

Hervoedingsoedeem
Bij het begin van het hervoeden treedt vaak een oedeem op, dat op zich onschadelijk is en na enkele weken spontaan verdwijnt. Het is belangrijk de patiënt hiervan op de hoogte te brengen. Differentiaaldiagnose met oedeem ten gevolge van hartfalen is wel noodzakelijk [68].

Hervoedingspancreatitis
Tijdens het begin van het hervoeden kan pancreatitis optreden, maar dit is een zeldzame complicatie [17, 19, 24].

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de belangrijkste symptomen die een aanpak vergen.

Tabel 11. Klinische bevindingen en hun aanpak ( ​[13]​, p.987.; ​[6]​) 

Noot: *Vit. B1 heeft fosfaat als derivaat.  

Hypokaliëmie

• Normale waarden: 3,5-5,1 mmol/l
• Basisprincipes bij hypokaliëmie:
  • Stoppen met braken, laxeren, gebruik van diuretica
  • Herstel eetgedrag
  • Check voor bijkomende symptomen: ECG, spierzwakte, rhabdomyolyse, magnesium

Suppletie

Interpretatie resultaten botdensiteitsmeting en aanpak

Voor patiënten met een leeftijd boven de 20 jaar:

Voor patiënten met een leeftijd onder de 20 jaar:

De T-score vergelijkt de botdensiteit van de persoon met de piekbotmassa.
De Z-score vergelijkt de botdensiteit van de persoon met de gemiddelden van personen van dezelfde leeftijd zonder osteoporose.

Meer info over betekenis botdensiteitsscan: klik hier.

Supplementen

Bij BMI > 16

• In principe geen supplementen nodig
• Overweeg calcium/vit. D supplementen i.k.v. osteoporose en/of amenorrea
• Overweeg sporen- en vitaminencomplex in een ambulante setting

Bij BMI 14-16

• Sporen- en vitaminencomplex
• Vit. B-complex

Bij BMI < 14

• Monobasis natriumfosfaat gelule 1g (3 x 2 gelules per dag), minimum 3 weken in acute fase, ter preventie van refeeding syndroom, bij voorkeur langer
• Sporen- en vitaminencomplex
• Vit. B-complex
• Foliumzuur

Met dank aan dr. Katrien Schoevaerts, PK Broeders Alexianen Tienen.

Soms krijgen eetstoornispatiënten naast psychotherapie ook medicamenteuze ondersteuning. SSRI’s en topiramaat verminderen het voorkomen van eetbuien bij boulimia nervosa en de eetbuistoornis [6, 8, 44]. Bij therapieresistente patiënten met anorexia nervosa kan een proefbehandeling met medicatie overwogen worden [8]. Gezien uithongering depressieve symptomen veroorzaakt, is behandeling van anorexia nervosa met een antidepressivum pas zinvol na gewichtsherstel, als er duidelijk sprake is van comorbide depressie [8]. Verder is er ondersteuning dat SSRI’s de kans op terugval verminderen na gewichtsherstel bij anorexia nervosa. Medicatie kan overwogen worden als de kans op terugval als groot wordt ingeschat [6, 44].

De huisarts volgt bijwerkingen op van eventuele antidepressiva of andere medicatie die voorgeschreven werd door een specialist. Verder is alertheid belangrijk voor medicatie die gevolgen van de eetstoornis kunnen verergeren (bv. medicatie die hartritmestoornissen kan veroorzaken). Ondervoede patiënten zijn gevoeliger voor de bijwerkingen van medicatie [25].