Eetstoornissen en comorbiditeiten: Is het een kip of ei verhaal?
Eetstoornissen gaan vaak gepaard met andere psychiatrische aandoeningen. Bij 70-80% van de mensen met een eetstoornis is een comorbide stoornis aanwezig (bij mannen en vrouwen). De voornaamste comorbide aandoeningen zijn angst- en stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en stoornissen in het gebruik van middelen [14] [15] [16]. Het tegelijk aanwezig zijn van andere psychiatrische stoornissen is gelinkt aan ernstigere eetstoornispathologie en bijhorend psychisch lijden.
Bij comorbiditeit kan het gaan over:
(a) de eetstoornis volgt op de andere stoornis,
(b) de eetstoornis gaat aan de andere stoornis vooraf, of
(c) de eetstoornis en de andere stoornis zijn ongeveer simultaan gestart.
Stoornissen die ontstaan samen met of kort na de eetstoornis, kunnen soms verdwijnen na opklaring van de eetstoornis (bv., dit zien we soms bij depressie of bepaalde persoonlijkheidskenmerken). De eetstoornis kan namelijk bepaalde psychische functies dermate vervormen of bestaande karaktertrekken zodanig accentueren dat er opvallende gedragingen optreden. Zo kan een introvert meisje door een ontwikkelende anorexia nervosa een sterk schizoïde indruk geven. Andere cliënten, die voorheen al perfectionistisch waren, blijken bij toenemende vermagering allerlei dwanghandelingen en obsessies te ontwikkelen (bv. veelvuldig wassen, alles ordenen).
Verstoord eetgedrag (en negatief affect) komt ook bij diverse psychologische/emotionele en psychiatrische problemen voor. Vaak wordt er aan het eetprobleem te weinig aandacht geschonken omdat men het een bijkomstig probleem acht en het slechts als een ‘secundair symptoom’ beschouwt. Toch kan het verstoorde eetgedrag toteen ‘echte’ eetstoornis ontwikkelen (verstoord eetpatroon en negatief affect zijn beide belangrijkse risicofactoren voor de ontwikkeling van een eetstoornis [118]). Dergelijk verloop zien we bijvoorbeeld bij depressie en bij angststoornissen [16,17].
Het is dus niet altijd eenvoudig om vast te stellen of er sprake is van comorbiditeit, de aanwezigheid van twee psychiatrische stoornissen, dan wel of alle symptomen verklaard kunnen worden door één van de twee aandoeningen. De relatie tussen verstoord eetgedrag en psychische symptomen is vaak bidirectioneel, wat (differentiaal)diagnose bemoeilijkt.
Aangezien dit alles implicaties heeft voor zowel de diagnostiek als de behandeling van eetstoornissen gaan we hieronder in op de meest voorkomende comorbide stoornissen. Het gaat hier over psychiatrische stoornissen die frequent behandeld worden binnen een CGG-context. We bespreken hoe de eetstoornis en de comorbide psychiatrische stoornis met elkaar interageren.
Stemmingsstoornissen
De comorbiditeitsgraad van een eetstoornis met een stemmingsstoornis varieert van 31% tot 89% [15]. Het percentage ligt hoger bij cliënten die opgenomen zijn. Majeure depressie is de meest voorkomende comorbide stemmingsstoornis.
Het is niet altijd eenvoudig om vast te stellen of er sprake is van comorbiditeit, de aanwezigheid van twee psychiatrische stoornissen, dan wel of alle symptomen verklaard kunnen worden door één van de twee aandoeningen. De relatie tussen verstoord eetgedrag en psychische symptomen is vaak bidirectioneel, wat (differentiaal)diagnose bemoeilijkt.
Depressie is een typisch voorbeeld van hoe er een bidirectionele relatie is tussen eetgedrag en psychische symptomen en hoe dit de (differentiaal diagnose) bemoeilijk. Bij een majeure depressie wordt verstoord eetgedrag (zowel verminderde eetlust als teveel eten) gezien als een teken of gevolg van de verstoorde stemming en men verwacht dat het eetgedrag zal normaliseren zodra de depressie is opgeklaard. Anderzijds kunnen depressieve symptomen (geïrriteerd zijn, geheugenproblemen, moeilijkheden met concentratie en vermoeidheid) veroorzaakt worden door uithongering bij een eetstoornis. Een depressief gemoed komt ook vaak voor na een eetbui. De aanwezigheid van depressieve symptomen kan dan het resultaat zijn van opkomende boulimische symptomen [16]. En sommige symptomen komen zowel bij anorexia nervosa als bij depressie voor, zoals gewichtsverlies, verlies in interesse en verminderd libido. Dit alles maakt het stellen van een diagnose moeilijk [16] [18] [11] [19].
Met het oog op behandeling (en het al dan niet combineren van psychotherapie met psychofarmaca) is het belangrijk om bij comorbiditeit van een eetstoornis met een depressieve stoornis zicht te krijgen op de ontstaansgeschiedenis van de beide stoornissen. In 1/3 van de gevallen zijn de eetstoornis en de depressieve stoornis simultaan gestart. De depressie is dan gerelateerd aan de fysiologische effecten van de ondervoeding. Depressieve klachten zullen verdwijnen bij het opklaren van de eetstoornis. Bij 1/3 van de cliënten was de depressieve stoornis al (minstens een jaar) aanwezig vóór de eetstoornis. Bij ongeveer 1/5 ontstaat een depressieve stoornis na het ontstaan van de eetstoornis. De depressieve stoornis wordt dan gezien als een gevolg van het leven met een chronische ziekte of herval van een vroegere depressieve episode [16].
Angststoornissen
Bijna de helft van de cliënten met een eetstoornis heeft ook een angststoornis, waarbij de gegeneraliseerde angststoornis het vaakst voorkomt [15]. Omgekeerd is bij meer dan 10% van de cliënten met een angststoornis ook een eetstoornis aanwezig [17].
Een obsessieve compulsieve stoornis (OCD) komt twee keer zo vaak voor bij AN dan bij BN. Anderzijds is er steeds het risico tot overdiagnosticering omdat AN ook veel obsessieve-compulsieve symptomen kent die eigen zijn aan de eetstoornis: strakke/strikte dagindeling waarbij angst/boosheid optreedt als het anders loopt, veel (zoniet alles) punctueel afwerken, in gedachten voortdurend en dwangmatig bezig zijn met eten,… Indien de obsessieve-compulsieve symptomen enkel van toepassing zijn op eetgerelateerd gedrag mag de diagnose van OCD niet gesteld worden.
Sociale fobie komt ook frequent voor, zelfs wanneer angstsymptomen die gerelateerd zijn aan de eetstoornis buiten beschouwing worden gelaten, zoals alleen eten, zich terugtrekken uit sociale contacten met vrienden en familie, sociale (eet-)situaties vermijden, oppervlakkige contacten, schrik om afgewezen te worden,… [17].
Patiënten met een eetstoornis, vooral eetstoornissen van het eetbuien/purgerende type, vertonen ook opvallend hogere prevalentiecijfers van huidige en vroegere post-traumatische stress-stoornis. Personen die een traumatische gebeurtenis meemaken, en hierbij een post-traumatische stress-stoornis ontwikkelen, hebben een hoger risico om een eetstoornis te ontwikkelen. Een verklaring hiervoor ligt in de dissociërende eigenschappen van (voornamelijk) purgeergedrag, waardoor het als (maladaptief) copinggedrag kan fungeren om de emotionele pijn van het trauma te ontvluchten [20, 21, 22].
Persoonlijkheidsfactoren
Perfectionisme en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidstrekken
Kinderen en jongeren met perfectionistische persoonlijkheidstrekken zijn kwetsbaarder voor verschillende vormen van psychische problemen, waaronder ook eetstoornissen. Perfectionisme wordt typisch geassocieerd met restrictieve eetstoornissen, maar kan ook een rol spelen in het ontstaan of behoud van andere eetstoornissen [23, 24, 25]. Zo kunnen faalervaringen triggers zijn voor eetbuien.
Deze perfectionistische persoonlijkheidstrekken, waarbij extreem hoge eisen opgelegd worden aan zichzelf op vlak van prestaties en sociaal functioneren, zien we ook terugkomen in persoonlijkheidsstoornissen van Cluster C. Deze worden gekenmerkt door overgevoeligheid voor het oordeel van anderen, angst voor afwijzing, afhankelijkheid en geremdheid in gedrag en sociale relaties. Dit verklaart de comorbiditeit tussen eetstoornissen en bepaalde persoonlijkheidsstoornissen.
Perfectionisme is ook typerend voor obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstijl (OCPS). Kinderen met OCPS lopen meer risico om later een eetstoornis te ontwikkelen, vooral dan anorexia nervosa, restrictieve type.
Impulsiviteit
Impulsiviteit wordt typisch geassocieerd met eetbuien en purgeergedrag [26] en kan zo aanleiding geven tot het ontwikkelen van BN of BED. Impulsiviteit en perfectionisme kunnen ook gelijktijdig voorkomen [27]. Het gelijktijdig voorkomen van beide persoonlijkheidskenmerken verklaart waarom heel wat patiënten met een restrictieve eetstoornis evolueren naar een eetbuien/purgerend patroon [27]. De combinatie van impulsieve en perfectionistische karaktertrekken geeft doorgaans een ernstiger beeld [27].
Impulsiviteit wordt ook gelinkt aan obesitas. Zowel bij kinderen als volwassenen met obesitas kunnen we twee subgroepen onderscheiden worden op basis van temperament: een goed functionerende, weerbare groep, en een emotioneel ontregelde groep met weinig zelfcontrole. Deze laatste groep wordt gekenmerkt door een hogere prevalentie van eetbuien, angst en depressie, ADHD, vermijdingsgedrag, inadequate coping-strategieën, en verzwakking in het neurocognitief functioneren [28].
Uit onderzoek blijkt dat tot 72% van de mensen met een eetstoornis zelfverwondend gedrag stelt. Tussen 25 en 54% van de personen die zelfverwondend gedrag stelt, rapporteert ook verstoord eetgedrag [20]. Dergelijke vorm van comorbiditeit kan beschouwd worden als teken van een algemeen falende impulscontrole. Men kan dan ook denken aan de mogelijkheid van een persoonlijkheidsstoornis, met name van het borderline type , die vooral wordt gekenmerkt door een opvallende wisselvalligheid in stemming, gedragingen en relaties. Daarnaast kan het geheel van de problematiek van eetstoornis en zelfverwonding ook toe te schrijven zijn aan een psychische traumatisering, meer bepaald een geschiedenis van ernstig fysiek geweld of seksueel misbruik, gekoppeld aan een negatief zelfbeeld. Maar het blijft belangrijk om de functie en betekenis van zelfverwonding na te gaan in het hele verhaal van de cliënt.
Ook compulsief koopgedrag komt vaker voor bij personen met een eetstoornis, vooral bij deze met eetbuien en/of purgeergedrag. Compulsief koopgedrag blijkt samen te hangen met een lage capaciteit tot zelfregulatie [29].
Misbruik van alcohol en/of drugs
De combinatie van eetstoornissen en misbruik van alcohol en/of drugs is de laatste jaren bekender geworden. Vaak wordt vergeten om bij cliënten met alcoholproblemen te vragen naar eetproblemen, net zoals bij eetstoornissen het gebruik van alcohol/drugs over het hoofd wordt gezien.
Naar schatting 10% van de mensen met een eetstoornis lijdt aan een stoornis in het gebruik van middelen. Dit is waarschijnlijk een onderschatting omdat patiënten vaak geen alcohol- of drugsmisbruik mogen hebben om te mogen starten met een gespecialiseerde behandeling voor de eetstoornis. Middelenmisbruik komt vaker voor bij BN dan bij AN [16] [15].
Misbruik van genotsmiddelen (alcohol, drugs) kan gepaard gaan met gestoorde voedselinname. Alcoholmisbruik kan tot voedingstekorten leiden, maar kan ook een compensatie zijn van eetbuien: de eetdrang onderdrukken door drinken. Alcohol vervangt dan de eetbui. Ook heel wat stimulerende drugs (amfetamines, ecstasy, cocaïne) kunnen de eetlust onderdrukken en zo gebruikt worden als middel tot gewichtscontrole. In het geval van boulimia nervosa wordt alcohol vaak gemixt met eetbuivoedsel om het purgeren nadien te vergemakkelijken.
Uit recent onderzoek naar temperament (de interindividuele verschillen in reactiviteit en regulatie) blijkt dat mensen met een verlaagde zelfcontrole meer vatbaar zijn voor controleverlies, onder meer tijdens eten en drinken [30]. Bovendien heeft de overconsumptie van voedsel rijk aan vet en suiker invloed op de werking van de hersenen. Zo worden allerlei cognitieve processen beïnvloed die negatief inwerken op de zelfcontrole alsook op de processen die betrokken zijn in het regelen van je eetgedrag wat leidt tot nog meer eten [31] [32] [33] [34] [35].
Ontwikkelingsstoornissen
Autismespectrumstoornis (ASS)
De meerderheid van de kinderen met een stoornis binnen het autismespectrum vertonen verstoord eetgedrag. Dit is vaak gelinkt aan een strak beeld over hoe voedsel eruit moet zien, of een hyper- of hypogevoeligheid voor geur, smaak en textuur van voedsel [36]. Heel wat kinderen met ASS vertonen dan ook een verhoogde neofobie en zijn erg selectief of kieskeurig in het voedsel dat ze aanvaarden. Selectief eetgedrag komt vijf keer zo vaak voor bij kinderen met ASS dan bij kinderen die een normale ontwikkeling doormaken [37]. Selectief eetgedrag maakt kinderen zowel kwetsbaar voor ondergewicht als voor overgewicht.
Daarnaast vormen de medicatie om het gedrag van kinderen met autisme te reguleren (antipsychotica zoals risperdal, dipiperon), en bepaalde genetische afwijkingen die gepaard kunnen gaan met autisme, bijkomende kwetsbaarheden voor overgewicht. Een andere gedeelde risicofactor tussen ASS en obesitas zijn slaapproblemen. Heel wat kinderen met ASS hebben een minder goede slaapkwaliteit, en dit blijkt geassocieerd te zijn met een hogere prevalentie van overgewicht en obesitas bij deze subgroep. Deelname aan gezinsmaaltijden en aan fysieke activiteit, wat beschermende factoren zijn, is ook minder evident bij kinderen met ASS [38].
ASS (en ASS-trekken) worden ook gelinkt aan anorexia nervosa. ASS lijkt een rol te spelen in therapieresistentie en wordt dan ook gelinkt aan langdurige eetstoornissen [39, 40].
ADHD
De kenmerkende impulsiviteit en onoplettendheid kan zich uiten in eetbuien en in een onregelmatig eetpatroon (maaltijden overslaan door gebrek aan planning of onvoldoende aandacht hiervoor), die kunnen leiden tot overgewicht of obesitas. ADHD kan ook gepaard gaan met een verstoord slaap-waak-ritme en slaaptekort, hetgeen gelinkt wordt aan een verstoorde regulatie van eetlust. Verschillende kenmerken van ADHD maken de jongere dus vatbaarder voor het ontwikkelen van obesitas. We zien dan ook dat jongeren met ADHD 40% meer kans hebben op obesitas dan jongeren zonder ADHD. Bij volwassenen loopt dit zelfs op tot 70% meer kans.
We zien omgekeerd ook dat naarmate de BMI hoger is, ADHD vaker voorkomt [41, 42]. Zo is de kans op ADHD bij overgewicht en obesitas respectievelijk 27% en 42 % terwijl die kans binnen de algemene bevolking slechts 5% bedraagt [43]. Het is dus belangrijk om in het geval van overgewicht ook na te gaan of ADHD, en meer specifiek, de impulsiviteit of beloningsgevoeligheid, niet mee aan de basis ligt van het overgewicht waardoor impulscontrole ook dient mee opgenomen te worden in de behandeling.
Impulsiviteit speelt ook een rol bij compensatiegedrag. Hierdoor bestaat er een link tussen ADHD en eetstoornissen van het purgerende type. De kans om op latere leeftijd boulimia nervosa (BN) te ontwikkelen ligt acht keer hoger voor kinderen met ADHD. De kans op comorbiditeit met ADHD ligt hoger bij BN in vergelijking met de andere eetstoornissen [6].
