Stappenplan overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren – huisarts

Kinderen vanaf 2(,5) jaar

Opvolging door de huis- of kinderarts

Een eerste manier om in te schatten of het gewicht van een kind past bij zijn/haar leeftijd, geslacht en lengte, is door het gebruik van groeicurven. Deze vergelijken (de evolutie in) BMI (of gewicht, lengte, hoofdomtrek) met een referentiegroep. In Vlaanderen wordt doorgaans gebruik gemaakt van Vlaamse groeicurven 2004[1], met een referentiegroep van Vlaamse jongens en meisjes. De curven die op 18-jarige leeftijd de BMI-grenzen van 25 en 30 bereiken, geven de respectievelijke grenswaarden voor overgewicht en obesitas. De curven die op 18-jarige leeftijd de BMI-grenzen van 18,5 en 16 bereiken, geven de respectievelijke grenswaarden voor ondergewicht en ernstig ondergewicht.  Deze waarden werden geëxtrapoleerd naar de jongere leeftijden. Op die manier worden ook de zones “overgewicht” en “ondergewicht” aangeduid in het grijs.  Tegenwoordig wordt ook gesproken over laag gewicht (in plaats van ‘ondergewicht’) en zorgwekkend ondergewicht (in plaats van ‘ernstig ondergewicht’). Deze nieuwe termen beschrijven beter de werkelijkheid en het klinische belang.

Tabel 2. Gewichtsinschatting bij kinderen vanaf 2 jaar op basis van de Vlaamse groeicurven

[1] Op zich kunnen tot 5 jaar ook de nieuwe BMI-curven gebruikt worden (voor jonge kinderen, van 0 tot 5 jaar); de gegevens waarop deze curven gebaseerd zijn, zijn na 24 maanden identiek aan de oude curven (uit 2004). Enkel voor 0-24 maanden zijn de groeigegevens vernieuwd. Op de nieuwe curven staan wel enkel SD-lijnen, en niet de groeilijnen tot 18j met de zones voor overgewicht en ondergewicht. De grenswaarde +2SD voor overgewicht, die gebruikt wordt binnen Kind en Gezin, ligt iets hoger dan de zone voor overgewicht die aangeduid is op de BMI-curven 2-20j, en ligt dichter bij de grenswaarde die binnen het CLB gebruikt wordt (percentage overgewicht van 120%). Zowel Kind en Gezin als het CLB zien kinderen in een preventieve context. De grijze zone uit de Vlaamse groeicurven 2-20j zal sneller een kind de classificatie overgewicht geven dan de grenswaarden die binnen Preventie worden gebruikt. Zowel een keuze voor de “grijze zone” als de keuze voor de iets hogere grenswaarden zijn verdedigbaar. Een jong kind dat geen overgewicht heeft volgens het ene criterium en wel volgens het andere, kan minimaal als een kind met “risico op overgewicht” beschouwd worden, en zal zich wellicht in de zone tussen +1SD en +2SD bevinden. De leefstijl bevragen blijft essentieel in het inschatten van gezondheidsrisico en verdere gewichtsevolutie, en is belangrijker in de communicatie met het gezin dan het label (risico op) overgewicht.

Opvolging door het CLB

Gewichtsindex versus groeicurven

Een andere methode om overgewicht en obesitas bij kinderen te bepalen is door het berekenen van het percentage overgewicht (ook wel gewichtsindex genoemd).  Hierbij wordt de BMI van het kind vergeleken met de gemiddelde BMI (percentiel 50) van kinderen van hetzelfde geslacht en dezelfde leeftijd. Dit geeft een percentage:  % overgewicht = (huidige BMI/ p50 BMI x 100) %. De p50 kan afgelezen worden op de Vlaamse groeicurven. Vanaf 120% spreekt men van overgewicht, vanaf 140% van obesitas klasse 1, vanaf 160% obesitas klasse 2 en vanaf 180% obesitas klasse 3. 

De inschatting van het gewicht van een kind op basis van de gewichtsindex en op basis van de groeicurven is niet dezelfde, in het bijzonder bij kinderen tot en met 9 jaar 0 maanden. Binnen de CLB-context waar het gaat over screening van een doorgaans gezonde populatie, is de huidige consensus om tot en met 9 jaar 0 maanden het criterium voor overgewicht en obesitas te gebruiken volgens de gewichtsindex. In alle andere situaties (oudere leeftijd, ondergewicht, klinische context) worden de grenzen van de BMI-groeicurven gebruikt.

Tabel 3. Gewichtsinschatting bij kinderen tot en met 9 jaar 0 maanden in de CLB-context

Tabel 4. Gewichtsinschatting vanaf 9 jaar en 1 maand in de CLB-context

Verwijscriteria CLB

Naar aanleiding van het systematisch contact, een vervolgcontact of een individueel traject kan beslist worden om het kind/de leerling door te verwijzen naar een externe hulpverlener. In tabel 5 worden indicaties voor verwijzing samengebracht. De aangehaalde argumenten kunnen een absolute indicatie (vb. obesitas) zijn maar ook worden ingeroepen als verzwarend wanneer er geen absolute reden is tot verwijzen zoals bij overgewicht of opvallende gewichtstoename. Het belang van een (over de jaren stabiel) laag gewicht moet worden geïnterpreteerd in het kader van een familiale context en het eetpatroon van een kind en hoeft niet systematisch aanleiding geven tot verwijzing. Kleuters en lagereschoolkinderen groeien, zij horen dus ook toe te nemen in gewicht. Een gewichtsverlies of stagnatie is voor kinderen steeds verontrustend.

De wenselijkheid en de haalbaarheid van een verwijzing worden grondig met de leerling en de ouders besproken. Om de verwijzing te documenteren met argumenten is een gesprek en een klinische inschatting door de CLB-arts nodig. De redenen om te verwijzen situeren zich in één of meer domeinen met name: (a) klinische argumenten, (b) emotionele redenen en/of contextuele aspecten in het gezin en de sociale interacties.

Tabel 5. Redenen tot doorverwijzing naar externe diensten

De behandelende arts neemt een coördinerende rol op wanneer een multidisciplinaire begeleiding wenselijk is.

Kinderen met een migratie-achtergrond

De Vlaamse groeicurven zijn geschikt voor kinderen met ten minste één ouder van Vlaamse herkomst, en de andere ouder afkomstig uit België, of uit één van de volgende landen: Nederland, Duitsland, Luxemburg, Frankrijk, Engeland, Denemarken, Ierland, Noorwegen, Zweden, Oostenrijk. Ze zijn in principe niet geschikt voor kinderen met ouders van een andere herkomst (ander Europees land of niet-Europees land)[1]. Deze kinderen kunnen (vanaf 2-jarige leeftijd) opgevolgd worden aan de hand van de internationale gewicht-naar-lengte-curven (voor meisjes en voor jongens) en de BMI-curven van de WHO  (2-5 jaar en vanaf 5jaar) [13]. De WHO gebruikt doorgaans over standaarddeviatiescores (of z-scores) als grenswaarden, maar er zijn ook percentielcurven beschikbaar.

Bij een kind met gewicht-naar-lengte (tot 2 jaar) of BMI (tot 5 jaar) hoger dan +1SDS spreekt men over een risico op overgewicht, en pas vanaf +2 SDS over overgewicht. Vanaf 5 jaar verandert het criterium voor overgewicht naar +1SDS.

Tabel 6. Gewichtsinschatting bij kinderen tot 2 jaar o.b.v. de WHO-curven

Tabel 7. Gewichtsinschatting bij kinderen tussen 2 en 5 jaar o.b.v. de WHO-curven

Tabel 8. Gewichtsinschatting bij kinderen vanaf 5 jaar obv de WHO-curven

Dit neemt niet weg dat er contexten kunnen zijn waarin wel vertrokken wordt van de Vlaamse groeicurven, ook bij kinderen met een migratie-achtergrond. We denken hierbij bijvoorbeeld aan contexten zoals het CLB en Kind en Gezin, waarin kinderen worden gemeten en gewogen, zonder klachten of een bepaalde aanleiding (in het kader van groeimonitoring en preventie). Indien er bezorgdheid is rond het gewicht van een kind in deze situatie, kan het zinvol zijn de WHO-curven bijkomend te raadplegen.

[1] De Vlaamse groeicurven zijn evenmin geschikt voor kinderen met een groeistoornis (zoals groeihormoon-deficiëntie, syndroom van Down, syndroom van Turner,…).

Andere overwegingen

Gewicht/groei dient steeds geïnterpreteerd te worden binnen de evolutie van het kind. Daarom wordt bij de beoordeling bij voorkeur gebruik gemaakt van vroegere gegevens over de ontwikkeling (groei). Hierdoor wordt een beter beeld verkregen van het gewichtsverloop tijdens de ontwikkeling. Zowel de huis- of kinderarts, de CLB-arts, als Kind & Gezin beschikken over die gegevens.

Verder kan de buikomtrek gemeten worden om een inschatting te maken van de vetophoping ter hoogte van de buik (visceraal vet). Bij kinderen mag de middelomtrek in principe maximaal de helft zijn van de lichaamslengte, om binnen de normale grenzen te vallen (verhouding taille-lengte/waist-to-height-ratio < 0.5) [15].

Daarnaast is uiteraard ook de inschatting van de leefstijl en de ruimere gezondheidsinschatting van belang (zie Diagnostiek).

Vlaamse groeicurven vanaf 2 jaar

Groeicurve 2-20 jaar – BMI en groeisnelheid – jongens

Groeicurve 2-20 jaar – BMI en groeisnelheid – meisjes