Stappenplan overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren – huisarts

Gesprek bij de weegschaal

Een kind met overgewicht in de praktijk

In de dagelijkse praktijk komt een huis- of kinderarts vaak kinderen met gewichtsproblemen tegen. Soms is gewichtstoename, overgewicht of obesitas de belangrijkste reden voor consultatie, bijvoorbeeld na doorverwijzing door Kind en Gezin of het CLB, maar vaak is het gewichtsprobleem een ‘secundaire’ bevinding als het kind wordt geconsulteerd voor andere medische problemen of een algemene gezondheidscheck [71]. In principe wordt aangeraden om (vanaf 2 jaar) minimaal jaarlijks de BMI te bepalen [72, 10]. (Bij jonge kinderen gebeurt dit frequenter in kader van de opvolging door Kind en Gezin en de snelle groei in de eerste levensjaren).  

Wanneer artsen overgewicht detecteren, staan ze vaak voor een dilemma: aan de ene kant voelen ze zich aangespoord om gewichtsverlies te bevorderen, om de negatieve gezondheidseffecten van overgewicht tijdens de kindertijd te verminderen en te voorkomen dat het gewichtsprobleem zich voortzet op volwassen leeftijd. Aan de andere kant zijn ze zich bewust van de schadelijke effecten van lichaamsontevredenheid en een laag zelfbeeld, en willen ze deze gevoelens bij kinderen niet aanwakkeren. Een onevenwichtige focus op gewichtsverlies kan inderdaad contraproductief zijn. Ten eerste kan beperking van het dieet het metabolisme en de homeostatische regulatie van de eetlust verstoren, waardoor gewichtstoename op de lange termijn wordt bevorderd. Ten tweede kost het middelen om jezelf te weerhouden van eten en deze middelen raken vaak uitgeput in een context van emotionele stress of vermoeidheid. Dit kan gevolgd worden door controleverlies en eetbuien. Ten derde zijn de oorzaken van overgewicht en gewichtstoename veelzijdig en complex. We willen de determinanten van het probleem aanpakken, niet de biomarker. Ten vierde communiceert een focus op gewichtsverlies dat gewicht kneedbaar en beheersbaar is, met genoeg wilskracht, en dat overgewicht iets ‘slechts’ is. Er wordt voorbijgegaan aan het feit dat veranderingen in levensstijl niet noodzakelijk leiden tot gewichtsverlies, zelfs niet als de algehele gezondheidstoestand van de patiënt verbetert. Overgewicht kan dus een weerspiegeling zijn van ondervoeding in het verleden en gezinnen met overgewicht kunnen een gezonde levensstijl hebben. Dit staat in schril contrast met de gangbare opvatting in de maatschappij die overgewicht associeert met slechte keuzes in levensstijl [73].

Als zorgverleners adviseren om minder calorieën te eten en meer te bewegen, zonder zich te verdiepen in de huidige levensstijl of de psychosociale factoren die van invloed zijn op de levensstijlkeuzes, trappen ze onbedoeld in de val van stigmatisering. Wat is het alternatief? In principe een verschuiving van de focus op gewicht(sverlies) naar de focus op gezondheid (sverbetering) in elke communicatie en met behulp van technieken die voortkomen uit motiverende gespreksvoering en aanverwante theorieën [13, 74, 75]. Verder wordt de focus op calorierestrictie vervangen door een kwalitatief goede voeding, ingebed in een gezonde leefstijl in ruime zin: eetgedrag, beweging, slaap, stressregulatie/ontspanning en investeren in meerdere domeinen van eigenwaarde (academisch, relationeel, recreatief…). Een afname van overgewicht is geen doel op zich, maar een mogelijk gevolg van een gezonde leefstijl(verandering). Het voordeel van deze aanpak is dat deze:

1. effectiever is op de lange termijn, omdat veranderingen in leefstijl gemakkelijker vol te houden zijn dan dieetgedrag en geen gewichtsafname veroorzaken
2. motiverender is, omdat gezondheid en fitheid zelfs verbeteren als het gewicht niet verandert, en er een breder scala aan parameters is dat verbetering kan markeren
3. destigmatiserend en inclusief is voor alle patiënten, omdat een normaal gewicht geen garantie is voor een gezonde leefstijl of de afwezigheid van gezondheidsrisico’s.
4. beschermt tegen een breed scala aan gezondheidsproblemen, waaronder eet- en gewichtsproblemen, waardoor de preventieve rol van kindergezondheidszorg wordt versterkt.

Hoe vertaalt zich dit naar de dagelijkse praktijk van de huis- of kinderarts?

• Ten eerste is het belangrijk om te beginnen met een breder onderzoek naar het welzijn van het kind.
• Vervolgens kun je vragen of het kind nieuwsgierig is naar zijn groei, voordat je gewicht en lengte communiceert als onderdeel van je routinematige klinische gesprek.
• Het is belangrijk om de evolutie van gewicht en lengte te laten zien, niet alleen de BMI van het kind op een bepaald moment. Op deze manier wordt het gesprek over gewicht geplaatst binnen een normaal concept van groei en ontwikkeling. Dit wordt een “normaliserende benadering” genoemd, waarnaar in de inleiding werd verwezen. Verder is het mogelijk om plotselinge gewichtstoenames of -afnames te identificeren, die altijd een onderwerp voor nader onderzoek zijn, hetzij om medische redenen, hetzij omdat ze een verandering in eet- en/of beweeggedrag markeren. En deze veranderingen rechtvaardigen een screening op eetstoornissen.

Een normaliserende benadering betekent dus geenszins dat de mogelijke gevolgen van overgewicht bij kinderen worden genegeerd en dat het kind zich kan ontwikkelen in de richting van obesitas bij kinderen. Dit is ook de aanpak van de gezondheidswerkers in de centra voor leerlingenbegeleiding (CLB).

De 5 A’s van obesitasmanagement [74], die door het Canadian Obesity Network zijn aangepast voor een pediatrische populatie, kunnen helpen bij het opbouwen van onze gewichtsgerelateerde gesprekken en beoordeling:

1. ASK: Vraag toestemming om over gewicht te praten. Dit is zo eenvoudig als “is het goed als we jouw gewicht/ het gewicht van jouw kind even bespreken?”. Vraag op een niet-oordelende manier naar hun ervaringen en inspanningen. Ga er niet van uit dat het kind of hun familie een ongezonde levensstijl hebben.
2. ASSESS: Beoordeel niet alleen het gewicht (de evolutie van de BMI van het kind in verhouding tot hun leeftijd), maar ook de oorzaken, gezondheidsrisico’s en belemmeringen op de verschillende domeinen van gezondheid: lichamelijke gezondheid (inclusief metabolische en musculoskeletale aspecten), geestelijke gezondheid en sociaaleconomische factoren. De EOSS-P kan hierbij een nuttig hulpmiddel zijn.
3. ADVICE: Adviseer over de voordelen van een gezonde levensstijl met een focus op verbetering van gezondheidsrisico’s op de korte en lange termijn, in plaats van agressieve afslankpraktijken die door de dieetindustrie worden gepromoot. Dit betekent een stapsgewijze aanpak, waarbij elke stap haalbaar moet zijn op dit moment en duurzaam op de lange termijn, bij voorkeur op gezinsniveau. Behandelopties in de omgeving, om deze veranderingen te ondersteunen en onderliggende oorzaken of risico’s te behandelen, kunnen worden besproken.
4. AGREE: Maak afspraken over een realistisch behandeldoel (verbetering van bepaalde gezondheidsrisico’s of symptomen; stabiliseren of afremmen van gewichtstoename) en over een plan om gezondheidsverbetering te bereiken. Afhankelijk van het risicoprofiel en de oorzaak kunnen de kinderarts en het gezin al één of twee kleine haalbare stappen afspreken die het gezin kan implementeren in hun huidige levensstijl. Om de motivatie te optimaliseren, is deze stap gebaseerd op de inspanningen die het gezin al heeft geleverd en kan het gezin kiezen uit meerdere mogelijkheden.
5. ASSIST: Assistentie bij het identificeren en aanpakken van barrières (bijv. toegankelijkheid van bewegingsactiviteiten) en bij het krijgen van ondersteuning van andere gezondheidsdiensten, zoals voedings- en/of psychologische begeleiding, of doorverwijzing naar een pediatrisch multidisciplinair team (PMOC).

Om een niet-oordelende en gewichtsvriendelijke omgeving te creëren, is het nuttig om aandacht te besteden aan taal (persoon-eerst taal, bv. een kind met overgewicht; vermijd termen met een negatieve connotatie zoals ‘dik’) en aan mogelijke triggers voor schuld of schaamte in de omgeving. Deze triggers zijn onder andere modetijdschriften die het slanke ideaal promoten en dieetgrillen. Stoelen zonder armleuningen zijn comfortabeler voor mensen met overgewicht of obesitas en onderzoeksapparatuur en weegschalen moeten geschikt zijn voor verschillende lichaamsgroottes [63, 75]. Tot slot kunnen de redenen om een arts te raadplegen bij kinderen met overgewicht of obesitas net zo gevarieerd zijn als bij kinderen zonder overgewicht. Een mogelijke valkuil bij een consult met een patiënt met overgewicht is om gezondheidsklachten automatisch toe te schrijven aan gewicht of leefstijl. Een open blik houden bij elke patiënt is misschien wel het belangrijkste advies om stigmatisering tegen te gaan en de lichamelijke en geestelijke gezondheid van kinderen te beschermen [63].

Niet-stigmatiserende communicatie: kernboodschappen

Kinderen met overgewicht zijn vaak slachtoffer van stigmatisering. We denken hierbij automatisch aan pesten door leeftijdsgenoten, maar onze maatschappij is doordrenkt van stigmatiserende boodschappen rond overgewicht, denk maar aan de vele personages met overgewicht in (kinder)films die als dom of lui worden voorgesteld. Verder blijkt dat leerkrachten lagere verwachtingen hebben rond de prestaties van leerlingen met overgewicht, en dat negatieve opmerkingen rond het gewicht ook voorkomen in het gezin, en in de hulpverlening. Veel gaat terug op de assumptie dat gewicht ‘maakbaar’ is en dat we persoonlijk verantwoordelijk zijn voor ons (over)gewicht.

De kernboodschappen rond niet-stigmatiserende communicatie zijn:

• Sta stil bij je eigen opvattingen over overgewicht. Hoe sturen ze je aanpak, en bevat deze aanpak elementen die stigmatiserend kunnen overkomen?
• Sta zelf model voor professioneel en niet-stigmatiserend gedrag, zodat je collega’s en artsen-in-opleiding deze houding kunnen overnemen. Dit omvat de erkenning dat de oorzaken van obesitas complex zijn, en niet de “schuld” van het kind of de ouders. 
• Let op de taal die je gebruikt, zodat deze sensitief en niet-stigmatiserend is. Spreek bijvoorbeeld over een kind met overgewicht (‘people-first’ taal) en vermijd het woord ‘dik’. Let erop dat ook klinische documentatie en/of patiëntverslagen dit respectvol taalgebruik hanteren.
• Creëer een aanvaardende, steunende omgeving. Bij het bespreken van gewicht en leefstijlveranderingen zijn technieken uit motiverende gesprekvoering helpend.
• Let niet alleen op signalen van medische gezondheidsrisico’s, maar ook op signalen van emotionele problemen, zoals laag zelfbeeld, angst, of concentratieproblemen op school. Deze kunnen wijzen op (onder meer) pestgedrag. 
• Wees even zorgzaam naar de ouders: zij kunnen zelf gewichtsproblemen (gehad) hebben, ze worden in de maatschappij vaak met een schuldgevoel opgezadeld rond het overgewicht van hun kind, en ze kunnen zich zorgen maken dat werken rond overgewicht lichaamsontevredenheid  kan uitlokken.

Motiverende gespreksvoering

Gedragsverandering vraagt probleeminzicht en actiebereidheid. Kinderen zijn geen mini-volwassenen: de normen rond overgewicht zijn anders en kinderen zijn ‘sneller’ te zwaar. Dit maakt ook dat ouders vaak niet weten dat hun kind overgewicht heeft. Daarnaast is gezonde voeding een thema dat leeft in onze maatschappij, dat veel ouders bezighoudt. Vaak leeft het vooroordeel over personen met overgewicht (of gezinnen met een kind met overgewicht) dat ze niet gemotiveerd zijn om gezond te leven. Dit gaat voorbij aan het gegeven dat (a) ook iemand met overgewicht een gezonde leefstijl kan hebben, en (b) de inspanningen die het kind of het gezin reeds doen.  De opvattingen die een hulpverlener heeft over gezondheid (en de nodige gedragsverandering) kunnen uiteraard verschillen van die van het gezin. Motiverende gesprekstechnieken zijn essentieel om een coachende rol te kunnen aannemen en zo samen met het gezin of het kind op weg te gaan. 

Bij het werken met kinderen en jongeren botsen we vaak op de vraag ‘hoe motiveren we deze jongere om gedrag of gewoontes te veranderen?’ Maar eigenlijk komt het er vaak op neer om eerst te verkennen waarvoor iemand reeds gemotiveerd is, om vervolgens motivatieversterkend in te voegen. De stadia van gedragsverandering (verandering van gezondheidsgedrag verloopt in verschillende stadia), de zelfdeterminatietheorie (we hebben allemaal een nood aan autonomie, verbondenheid en competentie), en technieken uit motiverende gespreksvoering kunnen houvast bieden.

Zo zal bij de ene persoon eerder informatie gegeven worden over oorzaken en gezondheidsrisico’s van eet- en gewichtsproblemen, terwijl bij een andere patiënt al samen naar concrete stappen gezocht kan worden, of naar oplossingen voor barrières.