Verslag workshop terugvalpreventie eetstoornissen

Op 5 oktober 2021 gaf Tamara Berends, Verpleegkundig Specialist GGZ, Altrecht Eetstoornissen Rintveld, een workshop over terugvalpreventie bij eetstoornissen. Het was een leerrijke workshop waarin weer heel wat nieuwe kennis en tools voor de praktijk aan bod kwamen.

Inleiding

Binnen de zorg voor eetstoornissen is het drieledige kader van evidence-based practice een belangrijk uitgangspunt. Een behandelaar vertrekt hierbij vanuit het best beschikbare bewijs uit onderzoek, zijn eigen klinische expertise en de waarden en omstandigheden van de patiënt. Het onderzoek naar terugval bij eetstoornissen is helaas zeer beperkt. Bovendien blijken de uitgevoerde studies vaak een gemeenschappelijke taal te missen. Men gebruikt immers verschillende definities, instrumenten en procedures in het onderzoek naar terugval bij eetstoornissen.

Remissie, herstel en (gedeeltelijke) terugval

Behandelaars doen hun uiterste best om samen met en afgestemd op de cliënt toe te werken naar een bepaald behandeldoel. Maar waar wordt er precies naar toegewerkt? In dit opzicht kan het kader van Khalsa et al. (2017), dat herstel, remissie en terugval definieert, wat meer duidelijkheid brengen (1). Nadat de patiënt met anorexia nervosa al enkele stappen richting herstel heeft gezet, kan gesproken worden van remissie. Dit houdt volgens Khalsa en collega’s in dat het gewicht zich herstelt naar een BMI boven de 19, gedachten of angsten over gewichtstoename of een verstoring in het lichaamsbeeld wel nog aanwezig zijn, maar dat er gedragsmatig niet meer naar gehandeld wordt (geen restrictie van voeding, eetbuien of compensatiegedrag) voor een periode van drie maanden (1). Indien ook de dwangmatige cognities over gewichtstoename en lichaamsbeeld slijten, naast een herstelde BMI en eetgedrag (voor een periode van 12 maanden), wordt er gesproken van volledig herstel. Gemiddeld genomen duurt dit lichamelijk en psychosociaal herstel respectievelijk 4,7 jaar tot 7 à 9 jaar.

In dit proces van het (volledig) loslaten van de eetstoornis kan echter (gedeeltelijke) terugval optreden. Een volledige terugval betekent dat er terug aan een DSM-5-diagnose (2) voor anorexia nervosa voldaan wordt (op gebied van gewicht, cognities en gedrag) voor een periode langer dan drie maanden. Bij een gedeeltelijke terugval (misval, een groeistap) is er echter geen volledig controleverlies over de eetstoornis (zoals bij een volledige terugval), maar is eerder sprake van een moeilijk moment dat minder dan drie maanden duurt en dat in het herstelproces thuishoort. Om in de praktijk te kijken waar iemand in het herstelproces staat, kan het semi-gestructureerde Eating Disorder Examination (3) gebruikt worden.

Prevalentie terugval bij eetstoornissen

Bij patiënten met anorexia nervosa, valt ongeveer 31 % terug binnen de eerste 18 maanden na het afsluiten van een succesvolle behandeling, met het grootste risico binnen het eerste jaar. Na 18 maanden terugval-vrij te zijn, blijkt de kans op terugval vrijwel nihil te zijn (zelfs na ingrijpende levensgebeurtenissen). Bij patiënten met boulimia nervosa blijkt ongeveer 21 tot 55 % een terugval te kennen na een succesvolle behandeling binnen de eerste twee jaar, met een grote piek binnen de eerste vier maanden. Bij patiënten met een eetbuistoornis blijkt 20 tot 30 % te hervallen na een succesvolle behandeling, maar ontbreekt er onderzoek naar welke periode het grootste risico op terugval vormt. Meer onderzoek naar terugval is dus aangewezen bij patiënten met boulimia nervosa en een eetbuistoornis.

Richtlijnen voor terugvalpreventie bij anorexia nervosa

Vanuit de klinische praktijk is er grote nood aan een grondig uitgewerkte richtlijn voor terugvalpreventie. De richtlijn uitgeschreven door Tamara Berends en collega’s (gratis te downloaden via: http://relapse-an.com/) komt aan deze nood tegemoet en bestaat uit drie onderdelen:

Deel 1: Een theoretisch raamwerk rond terugvalpreventie, conclusies en aanbevelingen hieromtrent gebaseerd op onderzoek, klinische expertise van behandelaars, en ervaringen van patiënten.
Deel 2: Een praktische handleiding die de behandelaar helpt bij het werken rond terugvalpreventie samen met de patiënt en zijn naasten.
Deel 3: Een werkboek speciaal voor de patiënt. In dit werkboek kan de patiënt zelf opdrachten vervullen om het eigen proces naar volledig herstel te begeleiden en beter te begrijpen. Op die manier wordt het herstelproces van iedere patiënt gepersonaliseerd benaderd. Hoofdstukken die aan bod komen in het werkboek zijn o.a. sterke kanten van de patiënt, risicofactoren, uitlokkers, vroege voortekenen van terugval, acties, etc. Voorbeelden hiervan zijn te vinden in het stappenplan van Eetexpert voor diëtisten.

Het is de bedoeling dat de patiënt, met hulp van zijn behandelaar, het werkboek invult en samenvat in het – voor iedere patiënt unieke – terugvalpreventieplan (TPP) tegen het einde van het behandeltraject (bij remissie). De patiënt zal immers na het afronden van de behandeling over gaan naar een minder intensief opvolgingstraject, waarbij nog laagfrequent gecheckt zal worden door de hulpverlener(s). Op moeilijke momenten zal de patiënt dan kunnen teruggrijpen naar het TPP, aangezien hierin de zaken samengevat staan die hem/haar kunnen wijzen op risico op terugval, alsook handvatten geven om dit zelfstandig tegen te gaan. In deze fase ligt de nadruk dus op zelfmanagement, de behandelaar zal niet onmiddellijk opnieuw ingrijpen als het fout loopt, maar eerst de patiënt de kans geven zichzelf te helpen.

Resultaten en conclusie omtrent richtlijn terugvalpreventie

Een cohort studie uit 2016 (4) die patiënten onderzocht die het traject volgden volgens bovenstaande richtlijn, toont veelbelovende resultaten. Uit 83 participanten in het onderzoek gaven 58 mensen (+/- 70%) aan geen terugval te hebben gehad, 16 (+/- 19%) gedeeltelijke terugval en 9 (+/- 11%) volledige terugval. In vergelijking met de 31% volledige terugval uit eerdere onderzoeken, toont dit aan dat een uitgebreid terugvalpreventieplan een absolute meerwaarde is in de lange termijn behandeling van patiënten met anorexia nervosa. Aangezien terugval bij boulimia nervosa en eetbuistoornis anders blijkt te verlopen dan bij anorexia nervosa, kan deze richtlijn niet zomaar toegepast en gebruikt worden bij andere eetstoornissen. Meer onderzoek naar terugval bij boulimia nervosa en eetbuistoornis en de verdere uitwerking van richtlijnen bij terugval is noodzakelijk.

Referenties

Khalsa, S.S., Portnoff, L.C., McCurdy-McKinnon, D. & Feusner, J.D. (2017). What happens after treatment? A systematic review of relapse, remission, and recovery in anorexia nervosa. Journal of Eating Disorders, 5: 20.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Fairburn, C. G., Cooper, Z., & O’Connor, M. (2014). The eating disorder examination, edition 17.0. https://www.cbte.co/site/download/ede-17-0d/?wpdmdl=615&masterkey=5c644ef9b6149
Berends, T., van Meijel, B., Nugteren, W. et al. (2016). Rate, timing and predictors of relapse in patients with anorexia nervosa following a relapse prevention program: a cohort study. BMC Psychiatry 16, 316.

December 2021