Dit digitale draaiboek heeft tot doel diëtisten uit de ambulante gespecialiseerde zorg voor eetstoornissen te ondersteunen bij de behandeling van adolescenten (>12j) en volwassenen met Anorexia Nervosa (AN), Boulimia Nervosa (BN) of Eetbuistoornis (BED – Binge Eating Disorder).
In de bestaande literatuur is er geen consensus omtrent de definities van terugval, remissie en herstel [91]. Er is bovendien weinig wetenschappelijke literatuur terug te vinden omtrent deze thema’s. Bij cognitieve gedragstherapie (en dus ook de CBT-E) is terugvalpreventie een vast onderdeel van het behandelplan [53]. In de Nederlandse GGZ-richtlijn [6] wordt voor dit onderdeel van de behandeling verwezen naar de richtlijn ‘Terugvalpreventie bij Anorexia Nervosa’ [92]. Voor BN en BED zijn er nog geen richtlijnen beschikbaar, maar een terugvalpreventieplan wordt hoe dan ook geadviseerd. De werkwijze die beschreven staat in de richtlijn terugvalpreventie bij AN is deels ook bruikbaar bij andere eetstoornissen [15].
Terugvalpreventie vraagt een interdisciplinaire aanpak, waarbij de diëtist een belangrijke bijdrage kan leveren [2]. De diëtist stelt samen met de cliënt en eventuele steunfiguren een terugvalpreventieplan op [11].
“Herkader dat terugval onderdeel is van herstel en geen mislukking.”
Op basis van een systematische review komen Berends et al. tot de vaststelling dat de risicofactoren voor terugval bij AN in vier grote categorieën kunnen worden onderverdeeld: eetstoornisvariabelen, behandelproces variabelen, comorbiditeit symptomen en demografische variabelen (zie tabel) [93].
| Eetstoornis variabelen |
| Dit omvat een categorie variabelen die zeer sterk gelinkt zijn aan bezorgdheden rond gewicht en lichaamsvormen:· – bezorgdheid rondom het gewicht – bezorgdheid rondom lichaamsvorm – wens om minder te wegen – vertekend lichaamsbeeld – bezorgdheid rondom eten – plotselinge gewichtsdalingen tijdens de behandeling – subtype: purgerend van anorexia nervosabewegingsdrang |
| Behandelproces variabelen |
| – lange behandelduur – opname tijdens behandeling (hoger risico op terugval na opname) – eerder gespecialiseerde eetstoornissen behandelingen gehad· meer dan een jaar therapeutische contacten – behandeling voor een andere stoornis – medicatie tijdens de behandeling – behandeling in een ziekenhuis dat niet gespecialiseerd was is eetstoornisproblematiek |
| Comorbiditeit symptomen |
| – aanwezigheid ‘check’ gedrag – aanwezigheid dwanghandeling op het gebied van bv. handen wassen – aanwezigheid van rumineren (het weer spontaan omhoog komen van voedsel) – aanwezigheid van vermijdend gedrag – daling in de motivatie om te herstellen – laag zelfbeeld – moeite om met stressfactoren om te gaan – verleden van mishandeling op kinderleeftijd – suïcidepoging in het verleden |
| Demografische variabelen |
| – leeftijd (hoe hoger leeftijd bij aanvang behandeling, hoe hoger de kans op terugval) – lange duur van de eetstoornis – chronisch verloop van de ziekte |
Tabel 6: risicofactoren voor terugval bij AN [92]
In het kader van terugvalpreventie kan het interessant zijn voor de diëtist om deze risicofactoren voor de individuele cliënt duidelijk te stellen [92]. De in de tabel beschreven risicofactoren zijn specifiek voor AN, hoewel de categorieën en sommige van de variabelen ook bruikbaar zijn bij BN en BED.
Berends et al. maken een onderscheid tussen zogenaamde ‘uitlokkers’ en ‘vroege voortekenen’ van een terugval. ‘Uitlokkers’ zijn specifieke uitlokkende factoren die de aanloop kunnen vormen naar het terugvalproces. ‘Vroege voortekenen’ zijn gevoelens, gedachten, gedragingen en lichamelijke signalen die geleidelijk steeds meer en sterker zichtbaar worden in de aanloop naar een terugval, wanneer er geen effectieve acties ondernomen worden [92].
Deze uitlokkers en vroege voortekenen kunnen sterk verschillen per cliënt. Het wordt aanbevolen om in het kader van terugvalpreventie het individuele proces van terugval samen met de cliënt (en eventueel direct betrokkenen zoals ouders, partner, …) nauwkeurig in kaart te brengen via de identificatie van specifieke uitlokkers en vroege voortekenen van terugval. Op basis van deze gegevens kan een terugvalpreventieplan worden opgesteld om terugval vroegtijdig te onderkennen en preventieve acties te ondernemen ter voorkoming van verdere terugval [92].
Mogelijke uitlokkers zijn [34, 92, 94]:
Vroege voortekenen worden ingedeeld in vijf categorieën, namelijk [92, 15, 11]:
“Eén van de DSM-5 criteria van anorexia nervosa is de intense angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, dit terwijl er juist sprake is van ondergewicht. Als voortekenen in de aanloopfase naar een terugval treden al allerlei mildere vormen van deze angst op, bijvoorbeeld het niet meer durven eten van een stuk taart uit angst om hier een dikke buik van te krijgen. Deze milde angst is wel een voorteken van terugval, maar voldoet qua ernst niet aan het genoemde DSM-5 criterium. Daarnaast hoeft er bij de angst als vroeg voorteken nog geen sprake te zijn van een ondergewicht.” – Berends et al. 2018, p. 16
Laat de cliënt acties voorbereiden (bv. in een terugvalpreventieplan), die uitgevoerd kunnen worden wanneer de aanwezige risicofactoren, de uitlokkers en de vroege voortekenen zich voordoen [15]. De acties zijn gericht op normalisering en structurering van het eet- en bewegingspatroon, normalisering van cognitief functioneren, gedachtenpatroon en sociaal functioneren. De cliënt behoudt ook in deze fase de regie over zijn behandeling, maar de directe omgeving (partner, familie, vrienden, hulpverleners) kan ingezet worden om steun te bieden. De ernst van de (dreigende) terugval zal bepalen in welke mate de cliënt zelf in staat is om de geformuleerde acties door te voeren, dan wel afhankelijk zal zijn van zijn omgeving [92].
Voorbeelden van acties bij uitlokkers:
Voorbeelden van acties bij vroege voortekenen:
