Behandeldoelen en behandelplan

Een onmisbare voorwaarde voor een succesvolle behandeling is een consensus met de cliënt over de behandeldoelen, waarvoor een gezamenlijk ontwikkeld behandelplan noodzakelijk is. De cliënt kan zelf mee belangrijke therapeutische beslissingen nemen en houdt dus de regie over zijn eigen behandeling (‘shared decision-making’). 

Dit impliceert dat de diëtist de cliënt (en eventuele steunfiguren) informeert over de behandeling, o.a. wat de voor- en nadelen en de wetenschappelijke onderbouwing voor een bepaalde behandeling zijn [38].

Gezamenlijke besluitvorming en het opnemen van een actieve rol in de behandeling kan moeilijk zijn bij eetstoorniscliënten waarbij het ziekte-inzicht afwezig is. Anderzijds is het voor herstel belangrijk dat de cliënt begrijpt en aanvaardt dat hij zelf aan de slag zal moeten. Wanneer er echter sprake is van (medisch) gevaar, bv. door levensbedreigende lichamelijke complicaties, kan verplichte zorg of behandeling noodzakelijk zijn [6]. Maar ook daar pleiten motivatie-experten om cliënten zodanig te informeren dat ze zelf kunnen toestemmen om deel te nemen aan de voorgestelde zorg.  

De behandeldoelen verschillen van cliënt tot cliënt en worden in samenspraak met de cliënt bepaald op basis van de gegevens uit het diëtistisch onderzoek en de diëtistische diagnose. Bij voorkeur worden de behandeldoelen ook interdisciplinair afgestemd. Vaak wordt de vraag gesteld of een cliënt met ondergewicht eerst moet bijkomen alvorens psychotherapie kan starten. Ernstig ondergewicht gaat gepaard met verhoogde rigiditeit en een afvlakking van het affect, wat psychotherapeutisch werk kan bemoeilijken. Maar motivationeel werken rond de aanpak van de eetstoornis en de angst voor gewichtstoename passen meestal ook bij de psychologische aanpak van de behandeling. 

Mogelijke diëtistische behandeldoelen zijn [15, 10]:

  • Motiveren voor behandeling (zie Motivationeel werk);
  • Medische stabilisatie;
  • Herstel gewicht en voedingstoestand;
    • stabiliseren en/of normaliseren gewicht bij ondergewicht;
    • gewichtsreductie bij overgewicht en/of obesitas;
  • Herstel van eetgedrag en cognities;
    • het normaliseren van het eetpatroon;
    • het afbouwen van compensatiemaatregelen;
    • het afbouwen en/of stoppen van eetbuien;
    • introduceren van verboden of moeilijke producten; 
    • het bewerken van irrationele cognities ten aanzien van eten, bewegen en gewicht;
  • Terugvalpreventie.
     

Het is belangrijk om helder te krijgen waar de cliënt naartoe wil, waar de cliënt over wil spreken en waar de diëtist over wil spreken. Zo kunnen de cliënt en diëtist samen tot concrete behandeldoelen komen.” 

Motivationeel werk

Een op lange termijn doeltreffende behandeling noodzaakt de medewerking van de cliënt [38]. Het wordt dan ook aanbevolen om tijdens het verloop van de behandeling voortdurend interventies toe te passen die de motivatie tot verandering vergroten [17, 76].

Dit omvat tijdens het behandelproces :

  • Invoegen: Probeer zo veel mogelijk in te voegen in het leven van de cliënt. Vraag naar de waarden en voorkeuren van cliënt. ‘Wat is voor jou belangrijk?’ ‘ Welke voorkeuren heb je ?’ Laat de cliënt ook mee zicht krijgen op zijn eigen motivatie tot verandering. De veranderingscirkel van Prochaska en DiClemente expliciteert de verschillende fases van actiebereidheid. Door dit te expliciteren krijg je ook zicht op wat nodig is om over te gaan naar de volgende fase [77].  
  • Informatie geven: Geef gedetailleerde en objectieve informatie over de eetstoornis (etiologie, pathogenese risico’s en prognose), en over verschillende vormen van behandeling (effectiviteit en bijwerkingen) zonder daarbij de cliënt bang te maken [17, 13].
  • Accepteren: Toon begrip voor ambivalentie en moeilijk hebben om te veranderen. Motivering betekent bij AN dat de worsteling tussen het verstand, dat wel inziet dat behandeling en dus aankomen in gewicht nodig is, en het gevoel dat dan alles wordt afgenomen, serieus wordt genomen. De moeite die cliënten hebben met hulp te vragen betekent dat een accepterende, vriendelijke houding van belang is om de drempel tot daadwerkelijke hulp niet onnodig te verhogen [38].
  • Voorzie keuzemogelijkheden: Rekening houdend met de nood aan autonomie is het geven van keuzemogelijkheden telkens een mogelijkheid tot zelfbepaling voor de cliënt.

“Er zijn vier vaak voorkomende redenen die een cliënt kan hebben om niet te veranderen:

  1. Voor de cliënt in ontkenning is er geen enkel probleem en dus ook geen enkele reden om te veranderen. Dit kan zijn omdat hij zich effectief niet bewust is van het probleem, of omdat hij het probleem minimaliseert of ontkent.
  2. De onvrijwillige cliënt is gestuurd door een familielid, instantie of andere hulpverlener maar heeft eigenlijk zelf geen hulpvraag. Hij komt omdat het moet en heeft hierdoor al enige weerstand.
  3. De ambivalente cliënt twijfelt om te veranderen omdat hij, naast nadelen, ook duidelijke voordelen van zijn gedrag ziet en omdat veranderen ook niet gemakkelijk zal zijn. Dit doet hem aarzelen om ervoor te gaan.
  4. De burn-out cliënt heeft al van alles geprobeerd  om zijn probleem onder controle te krijgen maar telkens zonder blijvend succes. Hij heeft de hoop op verandering bijna opgegeven en dit maakt hem erg passief.”

Medische stabilisatie

Medische stabilisatie en het uit de gevarenzone brengen van de cliënt is van groot belang bij de behandeling van AN. Herstel van het eetgedrag maakt hier onderdeel van uit, maar is onvoldoende om van ‘herstel’ te kunnen spreken. Ondanks de medische risico’s die bij AN een rol spelen, heeft een ambulante behandeling de voorkeur boven een opname [38].

Ook bij de andere eetstoornissen is het uit de medische gevarenzone brengen een prioriteit. Bij BN met frequent braken zal dit vooral het opvolgen van de kaliumspiegel zijn ter preventie van cardiale problemen. 

Herstel gewicht en voedingstoestand

Het herstel van het gewicht en de voedingstoestand is een belangrijke eerste stap in de behandeling van cliënten met AN en ARFID [78]. Overgewicht en obesitas kunnen voorkomen bij BN, BED en ARFID, gewichtsreductie zal hierbij meestal pas in een latere fase van de eetstoornisbehandeling aan bod komen. 

Herstel van een gezond lichaamsgewicht bij AN

Voor cliënten met AN, zowel volwassenen als kinderen en adolescenten, is het herstel van een gezond lichaamsgewicht één van de belangrijkste behandeldoelen [9, 17, 79]. Gewichtstoename heeft een sleutelrol in het herstelproces, aangezien het veranderingen op psychologisch en fysiek vlak ondersteunt en de levenskwaliteit bevordert [9]. Gewichtsherstel impliceert niet noodzakelijk herstel van de eetstoornis, maar het is wel een noodzakelijke voorwaarde.

Wat is een gezond lichaamsgewicht?

Het is belangrijk dat de cliënt een gewicht bereikt dat terug binnen de gezonde range ligt. Hierbij wordt rekening gehouden met de leeftijdsspecifieke grenswaarden voor BMI. Binnen deze range zou er sprake moeten zijn van hormonaal herstel. Bij volwassenen (met ondergewicht) zou het gewichtsdoel het gewicht kunnen zijn dat overeenkomt met BMI 20, maar afhankelijk van het lichaamsgewicht vóór de eetstoornis kan ook een hoger gewichtsdoel bepaald worden. Het gewichtsdoel is dus geen exacte wetenschap, en vraagt een klinische (ervaren) blik.

Sommige richtlijnen benadrukken de noodzaak om een gewichtsdoel te bereiken waarbij de menstruatie terugkeert [80, 16, 17, 79]. 

Bij (kinderen en) jongeren is het belangrijk dat het normale groei- en ontwikkelingstraject zich kan herstellen. Het gewichtsdoel zou rekening moeten houden met de groeicurven (gewicht, lengte, BMI) vóór de eetstoornis, de leeftijd waarop de puberteit startte, en het huidige puberteitsstadium [79]. De adviezen omtrent het ideale gewichtsdoel volgens de groeicurven tonen grote verschillen. De Franse richtlijn geeft geen specifieke streefwaarden, de Duitse richtlijn adviseert het 25e percentiel van de voor leeftijd aangepaste BMI-curven (met het 10e percentiel als minimum) en de Deense richtlijn hanteert het 50e percentiel op de gewicht-voor-lengte curve [81]. Ook hier is een ervaren klinische blik noodzakelijk. 

Bij niet-volgroeide jongeren is het belangrijk dat de groei, puberteit en het gewichtsdoel regelmatig worden geëvalueerd (bij voorkeur iedere 3 à 6 maanden) [79, 81]. https://www.vub.be/groeicurven/. 

Recent werden definities ontwikkeld over het Minimaal Gezond Gewicht (MGG) en het optimaal gewicht (OG) waarbij rekening wordt gehouden met o.a. groeicurven, leeftijd, geslacht, etniciteit. In tegenstelling tot volwassenen, zijn kinderen en jongeren nog in groei, en moet hun gewichtsdoel dus regelmatig herberekend worden tijdens de behandeling .

Het gewichtsdoel wordt ook besproken in het multidisciplinair overleg [82].

De verschillende gewichts- en groeicurven voor kinderen en jongeren vind je hier

In deze fiche vind je een mogelijke uitwerking van de gewichtsdoelen, gebaseerd op Norris et al. en een panel van experten uit de (Vlaamse) praktijk. Neem in acht dat er verschillende onderbouwde methoden bestaan, en dat er dus niet één methode is die alles overstijgt. Een overzicht van verschillende onderbouwde methoden is te vinden in Norris et al. (2018). 

Hoe wordt een gezond lichaamsgewicht behaald? 

Vier internationale richtlijnen geven aanbevelingen omtrent de gewenste gewichtstoename bij (volwassen) cliënten met AN in de ambulante setting. De Franse richtlijn beveelt een gewichtstoename van 0.25kg per week aan, terwijl de Duitse, Amerikaanse en Nederlandse richtlijnen een wekelijkse gewichtstoename adviseren van 0.2 tot 0.5kg (zie tabel).

RichtlijnAanbevolen gewichtstoename AMBULANTE SETTING (kg/week)
American Psychiatric Association (2012)0.2-0.5
GGZ-richtlijnen (NL)(2017)0.25-0.5
Duitse S3-richtlijn (2018)0.2-0.5
Haute Authorité de Santé(FR)(2010)            0.250,25

Tabel 3: aanbevolen gewichtstoename bij AN volgens internationale richtlijnen [14, 16, 9, 17]

Bij voorkeur wordt in de ambulante setting een wekelijkse gewichtstoename tussen 0.2-0.5kg per week nagestreefd. 

Over het algemeen laten adolescenten een hogere wekelijkse gewichtstoename zien [58].

Hervoeden

Gedurende lange tijd werd gedacht dat door het starten met een lage energie-aanbreng (rond de 1200 kcal/dag of lager), en dit langzaam uit te breiden, het ‘refeeding syndroom’ of hervoedingssyndroom  vermeden kon worden. Het refeeding syndroom wordt gedefinieerd als [27]:

“de ernstige en potentieel fatale verschuivingen in vocht en elektrolyten die ontstaan bij het starten van (par)enterale voeding bij ernstig ondervoede cliënten”

Het refeeding syndroom is een cluster van metabole verwikkelingen, die kunnen voorkomen wanneer iemand die ondervoed is opnieuw een grotere/normalere voedselinname heeft. Wanneer de cliënt terug meer koolhydraten inneemt en verbruikt, komt insuline vrij die een snelle opname van kalium, fosfaat en magnesium in de cellen stimuleert voor de stofwisseling van glucose. Dit komt bovenop de reeds lage voorraden van deze elektrolyten bij ondervoede cliënten. Er ontstaat dus snel een tekort aan deze elektrolyten, wat een belasting vormt voor het hart, dat vaak reeds verzwakt is. De gevolgen kunnen dan ook dodelijk zijn. Bovendien kan de insuline een hypoglycemie uitlokken. Dit syndroom is zeldzaam maar levensbedreigend waardoor behandelaars er steeds rekening mee dienen te houden bij herstel van een eetstoornis, in het bijzonder gedurende de eerste weken van het hervoeden. Naast personen met AN lopen ook kinderen die om andere redenen voor lange tijd (weken tot maanden) ondervoed zijn, en personen die snel maar significant afgevallen zijn (los van huidig gewicht) verhoogd risico. Tot deze laatste groep horen ook personen die klinisch gezien nog overgewicht hebben, maar recent veel gewicht verloren zijn, personen die chronisch diuretica misbruiken of ernstig purgeergedrag stellen, en personen met diabetes [2].

Recente inzichten tonen dat sneller hervoeden veilig is, waarmee de duurtijd van de ondervoede status wordt ingekort en de gewichtstoename sneller verloopt [82].

Bij cliënten met milde tot matige AN, is het bijgevolg niet noodzakelijk om te starten met een lage hoeveelheid calorieën en deze langzaamaan op te bouwen, op voorwaarde dat cliënten medisch worden opgevolgd, bij voorkeur totdat de bloedwaarden genormaliseerd zijn [17, 81]. 

Bij cliënten met ernstige ondervoeding (BMI < 15 kg/m² voor volwassenen of ‘extreem of zorgwekkend ondergewicht’ volgens de Vlaamse groeicurven bij adolescenten ) is het evenwel aanbevolen om voorzichtig te starten met het opbouwen van voeding [82, 6]. Kinderen met een BMI in de grijze zone beneden aan de curve hebben ondergewicht, een BMI onder deze zone wijst op extreem ondergewicht. Doorgaans bevinden deze cliënten zich omwille van de ernst van de aandoening niet meer in de ambulante setting. 

In de geraadpleegde richtlijnen zijn de aanbevelingen omtrent dagelijkse energie-inname zeer variabel. De aanbevolen dagelijkse energie-inname varieert tussen 20 en 60 kcal/kg/dag [14] [6] [9] [83]. De energie-aanbreng die nodig is voor het herstel van een gezond lichaamsgewicht is zeer variabel en wordt best individueel bepaald op basis van de gegevens uit de diëtistische anamnese en de fase van de behandeling. De klinische ervaring van de diëtist lijkt hier doorslaggevend, aangezien beschikbare formules onbetrouwbaar blijken [29]. Continue opvolging van de energie-inname (bv. onder de vorm van een eetdagboek) is sterk aanbevolen [17] [81, 78].

Bij kinderen en adolescenten met AN of ARFID gelden dezelfde aanbevelingen als bij volwassen cliënten: de huidige literatuur is ontoereikend om concrete aanbevolen energie-innames te formuleren voor gewichtsherstel [84]. Het advies wordt best opgesteld op basis van de klinische ervaring van de diëtist in combinatie met de gegevens uit het diëtistisch onderzoek en de behandelfase van de cliënt.

In de MEED -richtlijn [86] wordt volgende flowchart beschreven, in functie van het risico op refeeding syndroom (RFS). Houd in gedachten dat een hoog risico op RFS een medische opname vereist.

Toedieningsweg

Heden is er geen uniforme wetenschappelijk onderbouwing voor de optimale nutritionele interventie bij cliënten met AN of ARFID in de hervoedingsfase [85, 82, 6]. Hoewel uit de literatuur geen duidelijke voorkeursmethode blijkt, geven internationale richtlijnen bijna unaniem de voorkeur aan het hervoeden onder de vorm van orale voeding, al dan niet gecombineerd met orale medische bijvoedingen [81, 6]. Methoden waarbij maaltijden en sondevoeding gecombineerd worden om in voldoende energie-aanbreng te voorzien, zijn een optie wanneer een hoge energie-aanbreng noodzakelijk is, die onvoldoende gedekt kan worden via orale voeding [6]. In de praktijk zal deze methode eerder gebruikt worden in de residentiële of ziekenhuissetting [82, 81]. 

Afbeelding met tekst, schermopname, Lettertype, nummer

Automatisch gegenereerde beschrijving
Figuur 5. Veilig hervoeden van ondervoede patiënten met een restrictieve eetstoornis (gebaseerd op MEED, p. 69.)

Parenterale voeding is niet aangewezen, tenzij geen enkele andere route meer of onvoldoende mogelijk is [82, 81, 6].

Nutritionele samenstelling

Over de verdeling van macronutriënten in de voeding bestaat evenzeer geen wetenschappelijke onderbouwing [82]. Heden is er geen reden om af te wijken van de aanbevelingen voor een gezonde voeding volgens de Hoge Gezondheidsraad [32, 86]. 

Monitoring

De meeste adviezen in richtlijnen betreffen monitoring in de context van een residentiële behandeling. Aldaar is medische opvolging op frequente basis praktisch gezien haalbaarder dan in de ambulante praktijk. De cliënt die ambulant hervoed wordt, wordt de eerste weken best regelmatig op grote gewichtsschommelingen van meer dan 1,5kg/3 dagen gecontroleerd (cave hartfalen, maar ook waterloading of oedeem door het hervoeden of bij stoppen van laxantia of bewust braken) [15].

Wat te doen met oedemen of vochtophoping? 

  1. Nakijken of de energie-aanbreng niet te snel toegenomen is: sommige cliënten eten ‘plots’ snel omdat ze het licht hebben gezien, of om te vluchten,…
  2. Vochtophoping verminderen:
  3. Voet- of hoofdeinde van het bed verhogen, naargelang de vochtophoping in gezicht of onderbenen aanwezig is. Niet aan te bevelen bij diffuse vochtopstapeling; 
  4. Cliënt de benen omhoog laten leggen (bv. In zetel);
  5. Cliënt voldoende laten rusten (rechtstaan beperken). 
  6. Indien deze (1,2) maatregelen niet helpen, wordt een zoutarm dieet voor minstens 2 à 3 weken aanbevolen om nadien geleidelijk aan terug meer zout in te inschakelen. 

Meestal werken bovenstaande maatregelen voldoende, indien niet kunnen diuretica voor een paar dagen worden voorgeschreven door de huisarts.

Tijdens de hervoedingsfase verdient het verdragen van de hoeveelheid energie veel psychologische begeleiding en motiverende gesprekken [15]. 

Suppletie

Het preventief suppleren van thiamine (vitamine B1) kan overwogen worden, er is echter geen consensus over de optimale dosering, toedieningswijze en toedieningsduur [6, 87, 10].

Overige vitaminen en mineralen (zoals bv. fosfaat) worden best gesuppleerd wanneer er daadwerkelijk deficiënties of snel dalende bloedwaarden worden vastgesteld [6]. Meer informatie vind je hier

Ook een gedetailleerde voedingsanamnese kan het mogelijk risico op deficiënties in kaart brengen [15].

Overgewicht en/of obesitas

Overgewicht (BMI 25-30) en obesitas (BMI >30) kunnen voorkomen bij eetstoorniscliënten met eetbuien als kernsymptoom. Veelal betreft het cliënten met BED, maar overgewicht en obesitas kunnen ook voorkomen bij ARFID wanneer veilig voedsel vooral bestaat uit energierijke voedingsmiddelen en hierbij de portiegrootte of de frequentie van maaltijden de behoefte overstijgt.

De relatie tussen eetbuien en obesitas is complex: de twee problemen hebben een onderlinge wisselwerking en kunnen elkaar versterken. Eetbuien kunnen obesitas in stand houden en de behandeling ervan bemoeilijken. Lijngerichte behandelingsstrategieën voor obesitas kunnen dan weer de eetbuiproblemen verergeren [34]. 

Over het algemeen luidt het advies om eerst de eetstoornis aan te pakken en pas nadien het eventuele overgewicht [34] [9]. Vooral voor de zelfredzaamheid als belangrijke bepalende factor voor het zelfvertrouwen van de cliënt, is een therapeutische houding die de voorkeur geeft aan gewichtsstabilisatie in plaats van gewichtsverlies voordelig [17]. Meestal wordt dus eerst gewerkt aan een regelmatig en normaal eetpatroon en afname van de foutieve cognities rond voeding en gewicht [11]. Behandelingsstrategieën die streng lijnen aanmoedigen of de consumptie van bepaalde voedingsmiddelen verbieden, worden sowieso best vermeden [34]. 

Meer informatie omtrent de behandeling van overgewicht en obesitas

Herstel eetgedrag en cognities

Het bijhouden van een eetdagboek kan de cliënt helpen om inzicht te krijgen in het eigen eetgedrag. In het eetdagboek wordt dagelijks opgeschreven wat en op welk tijdstip er iets wordt gegeten en welke gevoelens en gedachten aanwezig zijn. Hierdoor kan het verband tussen bijvoorbeeld streng lijnen of maaltijden overslaan en eetbuien inzichtelijk worden gemaakt. Soms kunnen bepaalde klachten en gevoelens die de cliënt ervaart in verband gebracht worden met de voedingsgewoonten [11].

Herstel van eetgedrag en cognities kan verschillende onderdelen omvatten. 

Normaliseren van het eetpatroon

Het normaliseren van het eetpatroon naar een gestructureerd geheel van 3 hoofdmaaltijden en 3 tussendoortjes maakt integraal deel uit van de behandeling van alle eetstoornissen [53]. Volwaardige voeding, regelmaat en voldoende variatie zijn de belangrijkste aandachtspunten [15].

Enkele tips bij het aanleren van een gezond en evenwichtig eetpatroon [11, 34]:

  • Gebruik het ingevulde eetdagboek als basis om het eetpatroon te wijzigen.
  • Probeer niet langer dan 3-4 uur tussen twee maaltijdmomenten te laten.
  • Leg uit aan de cliënt dat de planning niet te rigide moet ingevuld worden, maar kan aangepast worden aan mogelijke verplichtingen (mits behoud van 3 hoofdmaaltijden en tussendoortjes). 
  • Laat de cliënt geen maaltijden overslaan, ook niet na een eetbui. 
  • Laat de cliënt geen extra maaltijden gebruiken bovenop de afgesproken regelmaat. 
  • Adviseer de cliënt om niet te compenseren voor maaltijden (zie verder). 
  • In het begin is regelmaat belangrijker dan hoeveelheden of samenstelling (m.u.v. cliënten waarbij gewichtsherstel een prioritair behandeldoel is).
  • Laat de cliënt zijn maaltijden zoveel als mogelijk vooruit plannen.
  • Bij AN, BN en BED: Laat de cliënt bewust eten en proberen om van de maaltijd te genieten: andere activiteiten tijdens de maaltijden worden best vermeden (zoals lezen, televisie kijken).

Ook psycho-educatie omtrent portiegrootte kan zinvol zijn bij eetstoorniscliënten. Vaak ontbreekt het inzicht in normale porties: broodbeleg, warme maaltijd, dranken, … [11].

Ook hier kunnen de eerder genoemde eetcompetenties eventueel als leidraad gebruikt worden om te duiden wat evenwichtig eetgedrag omvat.

De in 2019 door de Hoge Gezondheidsraad gepubliceerde ‘Food Based Dietary Guidelines’ geven voedingsaanbevelingen voor volwassenen, in termen van voedingsmiddelen [86]:

Praktische voedingsaanbevelingTips/boodschappen
Voedingsmiddelen
Volle graanproductenMinsten 125 gram volle graanproducten per dagEet dagelijks voldoende graanproducten conform uw energiebehoefte.Vervang geraffineerde producten door volle graanproducten. 
Fruit250 gram fruit per dagGeef de voorkeur aan vers fruit
Groenten300 gram groenten per dagVarieer in soorten en laat je leiden door  het seizoen.
PeulvruchtenEet wekelijks peulvruchten.Vervang minstens één maal per week vlees voor peulvruchten.
Zaden en noten15 tot 25 gram per dagDe voorkeur gaat uit naar producten rijk aan omega 3 (bv. walnoten). Kies voor noten en zaden zonder zoute of zoete omhulsels. 
Melk en melkproductenGebruik tussen 250 en 500ml melk of melkproducten per dag.Bij een verbruik lager dan 250ml/dag moet aandacht gaan naar andere bronnen van eiwit, calcium en vitaminen.
Vis, schaal- en schelpdierenEet één tot twee maal per week vis, schaal- of schelpdieren, waarvan één maal vette vis.Eet één tot twee maal per week vis, de voorkeur gaat uit naar duurzame vissoorten rijk aan omega 3-vetzuren. 
Rood vleesEet maximaal 300 gram rood vlees per week.Rood vlees kan vervangen worden door peulvruchten, vis, gevogelte, ei en andere vervangproducten. Kies vervangproducten die vlees volwaardig vervangen. 
VleeswarenEet maximaal 30 gram bewerkt vlees per week.Vervang fijne vleeswaren (charcuterie) door visconserven, garnering op basis van peulvruchten of groenten, fruit, verse kaas.
Dranken en voedingsmiddelen met toegevoegde suikerDrink zo weinig mogelijk dranken met toegevoegde suiker.Geef de voorkeur aan dranken zonder toegevoegde suiker met als eerste keuze water.
Voedingsstoffen
CalciumStreef naar een voldoende inname van calcium uit verschillende bronnen, waaronder melk en melkproducten.Gebruik dagelijks minimum 950mg calcium.
Poly-onverzadigde vetzuren met focus op omega 3-vetzurenVerkies koolzaad-, soja-, en walnootolie en gebruik van noten en zaden.Verkies niet-tropische oliën, smeervetten en vloeibare bak- en braadvetten ter vervanging van harde margarines en boter.
Natrium en zoutBeperk uw zoutinname tot maximaal 5 gram zout per dag.Kies voor producten arm aan zout en beperkt het toevoegen van zout aan bereidingen en aan tafel. Kruiden en niet-gezouten specerijen zijn goede alternatieve smaakmakers. 

Tabel 4: Praktische voedingsaanbevelingen voor volwassenen: een overzicht in volgorde van belang [86]

In april 2023 werd beslist dit advies en de voedingsaanbevelingen voor België te actualiseren. Meer info volgt later.

Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden of porties voor lagereschoolkinderen [88]:

Hoeveel voor kinderen (6-12 jaar)Extra tips
Voedingsgroep
Vocht1,5 literWater kan worden afgewisseld met ongezoete kruiden- of vruchtenthee en zelf gemaakt fruitwater
Bruin brood5-9 sneden (150-270g)De hoeveelheid varieert in functie van de leeftijd, de energiebehoefte en de fysieke activiteit.Je kan brood afwisselen met havermout, volkoren en ongezoete ontbijtgranen zoals muesli of volkoren knäckebröd.
Aardappelen4-5 stuks (200-250g)De hoeveelheid varieert in functie van de leeftijd, de energiebehoefte en de fysieke activiteit.Je kan aardappelen afwisselen met gekookte volkoren deegwaren, bruine rijst of zilvervliesrijst.
Groenten5-6 opscheplepels (250-300g)Zorg voor variatie.Vervang gekookte groenten af en toe door rauwe groenten.
Fruit2 stuks (250g)Breng kinderen de gewoonte bij om elke dag fruit te eten. Zorg voor variatie.Geef de voorkeur aan een stuk fruit boven het sap ervan.
Melk3 glazen (450ml) en 1 sneetje kaas (20g)Je kan een glas melk afwisselen met een potje yoghurt of plattekaas. Geef de voorkeur aan melkproducten zonder toegevoegde suiker. Breng zelf verder op smaak met bv. vers fruit.Melkproducten verwerkt in maaltijden (bv. havermoutpap, bechamelsaus of puree) tellen ook mee.Enkel sojaproducten verrijkt met calcium en vitaminen kunnen een portie melkproducten vervangen.
Vlees, gevogelte, vis, ei of peulvruchten1 portie1 portie is 75-100g vlees, gevogelte, vis of plantaardige vleesvervanger (bv. tofu, tempé) 1 ei of 150g gekookte peulvruchtenAfwisseling is belangrijk, bv. 2 keer per week rood vlees, 2 keer per week gevogelte, 1 keer per week vis, 1 keer per week een ei en 1 keer per week peulvruchten
Noten en zaden1 handje (15-25g) 
Smeervet op brood 1 kl per sneetje brood (5g) 
Bereidingsvet1 el per persoon (15g)Kies vooral voor vetstoffen en oliesoorten die rijk zijn aan onverzadigde vetzuren.

Tabel 5: Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden of porties voor lagereschoolkinderen [88]. [ag8] 

Op de website van NICE kan je de aanbevolen hoeveelheden voor peuters en kleuters terugvinden.

Stoppen lijngedrag

De belangrijkste stap in het stoppen van lijngedrag is het normaliseren van het eetpatroon (zie Normaliseren van het eetpatroon).

Bijkomende psycho-educatie omtrent de nadelige effecten van lijnen kan aanbevolen zijn, stem dit af op het stadium van gedragsverandering van de cliënt [89]:

Toelichten nadelige effecten van lijnen:

  • Negatieve lichamelijke gevolgen van het diëten: haaruitval; overmatige haargroei; daling lichaamstemperatuur, koude handen en voeten; vermoeidheid; verstoorde slaap; stijging cholesterolwaarden door veranderingen in de hormoonhuishouding (tekort aan oestrogenen die beschermen voor hartproblemen, en door problemen in de werking van de lever); uitblijven menstruatie; constipatie door de trage werking van de darmen; risico op osteoporose of botontkalking, met versnelde veroudering van het skelet en verhoogd risico op breuken; ontregeling honger- en verzadigingsgevoel; vertraging lichaamsgroei bij adolescenten; lichamelijke uitputting; daling van het aantal rode bloedcellen met risico op bloedarmoede; …
  • Negatieve psychologische veranderingen door het diëten: mogelijke obsessie door alles wat met voedsel te maken heeft; verminderde interesse in andere zaken; vermijden van sociale contacten, met risico op sociaal isolement; toename prikkelbaarheid en vermoeidheid; snelle afname van het concentratievermogen en geheugen; depressieve stemming; sombere toekomstblik; …
  • Andere negatieve aspecten:  
    • JOJO-effect; 
    • vasten veroorzaakt een soort ‘craving-reactie’ in het lichaam, een sterke, oncontroleerbare drang naar zoete en calorierijke spijzen. Diëten leidt bij velen dus automatisch tot eetbuien. 
Afbouwen en/of stoppen van eetbuien

Eetdagboek

Naast normaliseren van het eetgedrag is een eetdagboek een belangrijke eerste stap in de behandeling van eetbuien. De cliënt wordt hierdoor o.a. getraind om naar zijn lichaam te luisteren en een evenwicht te vinden tussen energie-inname en energieverbruik. Het leren herkennen van het honger- en verzadigingsgevoel is een belangrijk wapen in de aanpak van overeten en eetbuien [38, 11]. 

Psycho-educatie

Psycho-educatie omtrent de mogelijke nadelige gevolgen van de eetbuien voor het lichaam: uitrekking van de maagwand, maagzweer door constante prikkeling van het maagslijmvlies, darmklachten (krampen, diarree, constipatie), … [11]

Leren omgaan met triggers

Ga na welke de typische triggers zijn van eetbuien bij de cliënt. Een eetdagboek kan hierin duidelijkheid geven. Veel voorkomende triggers van eetbuien zijn [34]:

  • Te weinig eten en de daarmee gepaard gaande honger; 
  • Het overtreden van een dieetregel;
  • Alcoholgebruik; 
    • vermindert het vermogen om plotselinge verlangens te weerstaan en heeft daardoor invloed op het vermogen om zich aan ‘dieetregels’ te houden;
    • verzwakt het beoordelingsvermogen en zorgt ervoor dat mensen onderschatten hoe slecht ze zich zullen voelen als ze hun regels overtreden;
    • wekt soms sombere en depressieve gevoelens op, waardoor het risico op eetbuien nog verder wordt vergroot. 
  • Onplezierige emoties: depressiviteit, stress, spanning, wanhoop, eenzaamheid, verveling, prikkelbaarheid, boosheid en angst; 
  • Ontbreken van dagelijkse structuur;
  • Alleen zijn;
  • Zich ‘dik’ voelen;  
  • Gewichtstoename;
  • Premenstruele spanning.

Naast de soorten triggers, is het ook belangrijk om na te gaan hoe de cliënt reageert op de trigger en de eetbui. Wat zijn de gevolgen? Welke gevoelens en gedachten spelen? 

Inzetten op strategieën voor verandering [11]:

  • Waar mogelijk triggers vermijden;
  • Triggers leren opvangen: 
    • alternatieven zoeken en veiligheden inbouwen; 
    • gedachten die de eetbui initiëren leren veranderen;
  • Leren om de drang om te eten te hanteren;
  • Noodplan maken;
  • Veranderen van de reactie als cliënt toch een eetbui krijgt.
Afbouwen en/of stoppen compensatoir gedrag
  • Geef psycho-educatie: bewust braken, laxeren en misbruik van diuretica zijn ineffectieve en schadelijke manieren om af te vallen, ze verminderen de energieopname nauwelijks en er wordt voornamelijk vocht afgedreven [15]. Hou hierbij wel rekening met de principes van motiverende gespreksvoering. Gebruik de informatie niet om te cliënt angst aan te jagen:
    • diuretica drijven enkel vocht af, geen vetmassa;
    • de resorptie van voedingsstoffen vindt grotendeels plaats in de dunne darm, terwijl laxantia werkzaam zijn ter hoogte van de dikke darm. Bij overmatig gebruik wordt de darm lui en moet men steeds meer gebruiken om het gewenste effect te verkrijgen;
    • bij zelfopgewekt braken blijft een groot deel van het ingenomen voedsel in de maag, slechts ongeveer de helft van het aantal in een typische eetbui gegeten calorieën wordt erdoor teruggehaald [34];
    • braken zet aan tot overeten en houdt eetbuien in stand [34].
  • Opvolging van kalium en andere elektrolyten door de huisarts is aanbevolen (met een bepaling van capillaire bloedgassen indien mogelijk [15]. In het geval van frequent bewust braken en misbruik van laxeermiddelen en/of diuretica wordt een regelmatige controle van het kaliumgehalte in het bloed aanbevolen [12]. 
  • Adviseer te stoppen en zolang dat nog niet gebeurd is, voldoende vocht te nemen:
    •  en te begeleiden naar een stop. Het is aan te bevelen om specifiek tandhygiëne-advies te geven aan cliënten die bewust braken (niet onmiddellijk na het braken tanden poetsen, de mond spoelen met gewoon water na een episode van braken, zure voedingsmiddelen vermijden [fruit, sappen, frisdranken, ingemaakte producten, yoghurt, alcoholische dranken], de maaltijd afsluiten met alkalische voedingsmiddelen [melk of kaas]) [12, 15].
    • In geval van inname van laxeermiddelen of klysma’s wordt aanbevolen de cliënt te informeren over de bijwerkingen (zie https://eetexpert.be/stappenplan-eetproblemen-en-eetstoornissen-huisarts-lichamelijke-gevolgen-van-boulimia-nervosa/) en hem/haar te begeleiden naar een stop, die progressief moet zijn in geval van langdurig gebruik. Op verzoek van de cliënt kan eventueel gewerkt worden met een afbouwschema. In geval van ernstige constipatie als gevolg van verkeerd gebruik van laxeermiddelen (door het toxische effect van stimulerende laxeermiddelen op de darm, ofwel reactief op abrupte stopzetting van laxeermiddelen), kunnen osmotische laxeermiddelen (die minder agressief zijn dan contactlaxantia) voor een beperkte periode worden voorgeschreven als eerstelijnsbehandeling, naast voedingsmaatregelen (vezelrijke voeding en voldoende vochtinname) [12, 38].
    • Het wordt aanbevolen om cliënten te begeleiden naar een geleidelijke stopzetting van de inname van diuretica in geval van langdurig gebruik [12].
  • Educatie bij stopzetten
    • Leg uit aan de cliënt dat vochtretentie kan optreden bij het stopzetten van laxantia, diuretica en bewust braken (voornamelijk in het aangezicht en de ledematen). Dit is het gevolg van een langdurig bestaande dehydratie waarbij een verhoogd aldosteron (bijnierschorshormoon) zorgt voor terugresorptie van water en natrium. Dit kan veel angst inboezemen bij de cliënt en vormt een risico voor terugval. [15].

“De vochtretentie houdt meestal 2 à 3 weken aan, deze informatie kan de cliënt geruststellen.”

  • De cliënt kan geadviseerd worden de benen hoog te houden en indien nodig om tijdelijk minder zout in te nemen, en geduld te hebben: het vocht wordt uiteindelijk uitgeplast (zie: wat te doen bij oedeem of vochtophoping?). 

“Deze tijdelijke gewichtstoename wordt door de cliënt als heel vervelend ervaren, daar ze tot meer dan 5kg in gewicht kunnen toenemen.” 

“De meeste cliënten zijn in staat om laxantia snel af te bouwen”

Introduceren van verboden of moeilijke voedingsmiddelen

Naast psychologische behandeling, kan een rigide houding ten opzichte van voeding behandeld worden door het stapsgewijs introduceren van verboden of moeilijke voedingsmiddelen. Aan de cliënt kan bijvoorbeeld gevraagd worden om een angsthiërarchie op te stellen: een lijst van voedingsmiddelen die gerangschikt is naarmate consumptie van het voedingsmiddel meer of minder angst oproept. Op die manier kan stapsgewijs geëvolueerd worden van het aanbieden van voedingsmiddelen die relatief weinig angst veroorzaken naar het aanbieden van voedingsmiddelen die veel angst oproepen [11].

Bewerken van irrationele cognities

De diëtist kan een bijdrage leveren aan het wijzigen van irreële gedachten of cognities omtrent eetgedrag beweging en gewicht. Voorbeelden van dergelijke gedachten zijn: “Van koolhydraten word ik dik”, “Ik heb zo lang weinig gegeten, als ik nu terug normaal eet, ga ik dik worden”, “ ik wil wel bijkomen maar enkel in spieren”, “ik moet elke dag bewegen anders ga ik dik worden”, “ik moet elke dag naar het grote toilet gaan, anders ben ik toch geconstipeerd”, …

Aan de hand van psycho-educatie kan de diëtist aangeven wat normaal eetgedrag is [11].

“Cliënten zijn soms heel bang om kilo’s aan te komen na het eten van een iets grotere portie dan gepland was. Aan de hand van gerichte oefeningen kan ik de cliënt helpen om deze foutieve cognities te veranderen”. 

Normalisatie beweeggedrag

Bewegingsdrang kan voorkomen bij eetstoornissen. De diëtist kan als lid van het interdisciplinaire behandelteam deze symptomen signaleren en indien nodig de cliënt verwijzen voor fysiotherapeutische of kinesitherapeutische begeleiding. 

Algemene adviezen zijn [11]:

  • Breng in kaart welke activiteiten de cliënt werkelijk doet, wanneer, aan welke intensiteit en bij welke aanleidingen. (zie diëtistisch onderzoek).
  • Hoe afbouwen of stoppen? 
  • Psycho-educatie zoals bv. [90]:
    • wat is een normaal beweegpatroon (bv. i.f.v. gezondheidsvoordelen)? 
    • wanneer is een beweegpatroon problematisch? 
    • wat is een gezonde attitude ten opzicht van beweging?; 
    • verschil tussen sporten voor het plezier en sporten in functie van de eetstoornis of het gewicht; 
    • mogelijke nadelen van overmatig sporten.
  • In samenspraak met de cliënt wordt een ‘beweegprogramma’ opgesteld, rekening houdend met de fysieke mogelijkheden en persoonlijke wensen van de cliënt. Het doel is om te sporten omwille van het plezier en niet om energie te verbruiken.
    • Cliënten met BED dienen meestal gestimuleerd te worden om meer te bewegen. 
    • De richtlijnen en tips van de ‘Bewegingsdriehoek’ van het Vlaams Instituut Gezond Leven kunnen gebruikt worden in functie van persoonlijke motivatie en haalbare beweegdoelen op maat. 

Psycho-educatie in de herstelfase

Door middel van psycho-educatie krijgt de cliënt inzicht in voeding, voedingsgerelateerde onderwerpen, zoals honger en verzadiging en gewicht, de lichamelijke, psychologische en sociale gevolgen van het eetgedrag, de ondervoeding of het verstoord eetpatroon [11, 53]. Psycho-educatie kan helpen de cliënt een meer rationele afweging te laten maken. Hoewel eetstoorniscliënten vaak veel informatie gelezen of opgezocht hebben, blijken ze soms toch foutieve ideeën te hebben omtrent de werking van het lichaam en de interactie met voeding [38].

Psycho-educatie kan betrekking hebben op zeer diverse thema’s, naargelang de aanwezige kernsymptomen en cognities bij de cliënt. Enkele voorbeelden zijn [53] [11]: 

  • ‘normaal’ voedings- en bewegingsgedrag/patroon;  
  • gevolgen van lijngedrag, eetbuien en/of purgeergedrag;
  • gevolgen van ondervoeding;
  • honger en verzadigingsmechanismen;
  • instandhoudende factoren; 


Ter ondersteuning van de psycho-educatie kan schriftelijk voorlichtingsmateriaal worden meegegeven of betrouwbare internetwebsites en sociale mediakanalen worden doorgegeven. 

Motivationele gespreksvoering heeft een specifieke techniek voor het geven van psycho-educatie, die zich ontvouwt als een drietrapsraket [50]:

  1. In eerste instantie vraag je aan je cliënt wat hij al weet of wat hij graag zou weten over het onderwerp en of het goed is als je hem hier wat meer over vertelt;
  2. Vervolgens bied je deze informatie op een neutrale wijze aan. Hierbij vermijd je termen als ‘Ik’ of ‘Jij’ en spreek je eerder over ‘Onderzoek suggereert…’, ‘Studies hebben aangewezen dat…’, ‘Anderen hebben ondervonden…’, ‘Wat wij weten is dat…’;
  3. Als derde stap vraag je tot slot naar de cliënt zijn interpretatie hiervan: ‘Wat betekent dit voor jou?’, ‘Wat vind je daar van?’.

Emotieregulatie

Emotieregulatie heeft betrekking op het vermogen om met eigen emoties en de emoties van anderen om te gaan. Bij eetstoornissen is de emotieregulatie vaak ontregeld en worden allerlei strategieën aangewend om bv. negatieve emoties te onderdrukken. Zo kunnen negatieve emoties bv. lijngedrag, eetbuien of purgeergedrag in de hand werken. 

Het is belangrijk dat de cliënt leert luisteren naar lichamelijke gewaarwordingen en leert om emoties niet langer te vermijden en/of te onderdrukken, maar ze beter te verdragen en er adequaat op te reageren [15].

“De diëtist kan inzichten geven of linken verduidelijken rond voeding en emoties: bv. aan de hand van het ingevulde eetdagboek het verband verduidelijken tussen eetbuien en emoties.”

Indien een gebrekkige emotieregulatie herstel en verdere groei in de weg staat, kan de diëtist doorverwijzen naar de psycholoog. Dit is ook vereist bij een sterke negatieve ‘selftalk’, een negatieve zelfwaardering en lage lichaamstevredenheid.