Stappenplan overgewicht en obesitas bij volwassenen – diëtist

Samenvatting

Dit stappenplan wordt aangeboden aan Vlaamse diëtisten om hun aanpak van obese cliënten te optimaliseren op basis van de meest recente inzichten. Analoog werden draaiboeken ontwikkeld voor de huisarts, psycholoog en andere partners in de begeleiding van obesen om het multidisciplinair werken te ondersteunen. Het kader en de concrete uitwerking worden hierna toegelicht. Bemerkingen en suggesties bij dit instrument van u als professioneel gebruiker zijn waardevolle input voor ons en welkom aan ons adres (info@eetexpert.be).

Visie op de aanpak van overgewicht en obesitas

• De aanpak van overgewicht en obesitas richt zich prioritair op leefstijlverandering (met gezondheidsvoordelen en gewichtsreductie als gevolg). De focus ligt daarbij op het bevorderen van de gezondheid en niet op het bereiken van een schoonheidsideaal.
• Voor duurzame resultaten is een aanpak en opvolging op lange termijn noodzakelijk.
• Hulpverlening richt zich op preventie en behandeling van eet- en gewichtsproblemen tegelijk omdat deze nauw met elkaar verbonden zijn.
• Gewichtsproblemen vragen om een integrale aanpak vertrekkende vanuit het biopsychosociaal model. Verkenning van voeding, beweging, somatisch en psychosociaal functioneren is nodig.
• Zorgaanbod volgens het model van stepped-care: invoegen van meer intensiteit in het zorgaanbod naarmate de problematiek ernstiger is. Hiertoe is goede netwerkvorming per regio belangrijk. De mate van de vereiste specialisatie van de diëtist is afhankelijk van de problematiek van de patiënt.
• Benader patiënten tactvol en streef een steunende, niet-beoordelende omgeving na die begrip toont voor het gewichtsgerelateerd probleem. 

Oorzaken

Overgewicht wordt veroorzaakt door een complex samenspel van multipele biologische, omgevings-, sociale en culturele factoren. 

Multidisciplinaire samenwerking

• De behandeling van obesitas vereist een multidisciplinaire aanpak.
• De diëtist voert een goede voedingsanamnese uit. De diëtist ondersteunt de patiënt bij herstel van een gezond eetgedrag en voedingspatroon, bij de keuze van voedingsmiddelen en bij de bereiding ervan. Indien nodig, werkt de diëtist een dieet op maat uit. De diëtist heeft een belangrijke motiverende rol.
• De huisarts heeft een triërende, een probleemverkennende, een therapeutische en een coördinerende functie. De huisarts waarborgt de continuïteit in zorg.
• De bewegingsdeskundige of kinesitherapeut kan een bewegingsschema op maat uitwerken en opvolgen om het beweeggedrag geleidelijk aan op te bouwen en een actievere leefstijl aan te houden.
• De psycholoog verdiept de anamnese met een goede psychosociale screening en heeft de nodige expertise om te werken aan gedragsverandering. De psycholoog voorziet psychotherapie in geval van een eetstoornis of psychische klachten. De psycholoog is  ‘backoffice’  belangrijk in het adviseren van het team.
• De geneesheer-specialist wordt ingeschakeld bij ernstige medische complicaties of ernstige comorbiditeit. Samenwerking met de tweede of derde lijn kan ook nodig zijn wanneer geopteerd wordt voor bariatrische chirurgie.
• De patiënt neemt zelf maximale verantwoordelijkheid op voor eigen gedragsveranderingen in het eigen zorgtraject.

Inschatting ernst

• Men spreekt van overgewicht bij een BMI tussen 25 en 30, van obesitas bij een BMI vanaf 30. Bij een BMI tussen 18,5 en 25 spreekt men van een normaal gewicht.
• Een normaal gewicht is niet per definitie gezond wanneer het op een risicovolle manier behaald wordt. Opsporen van een onderliggend psychisch lijden, een functionele beperking, een eetstoornis,… is uitermate belangrijk om een gewichtsprobleem in een ruimer context te plaatsen.
• De diëtist moet patiënten met overgewicht ook screenen op eetstoornissen gezien de belangrijke overlap. Bij vermoeden van een eetstoornis, schakelt de diëtist hulp in van een psycholoog voor een grondige exploratie van de problematiek.
• De Edmonton Obesity Staging System (EOSS) houdt rekening met alle gezondheidsaspecten van obesitas en is daarom een belangrijk klinisch hulpmiddel bij de totale inschatting van de ernst bij overgewicht en obesitas.

Motiveren en drop-out voorkomen

• Hanteer een niet-beschuldigende, respectvolle en empathische houding.
• Bevraag de bezorgdheden van de patiënt. Ga na of de patiënt wel degelijk verandering wil en wat het zelfvertrouwen daartoe is.
• Bevraag het type motivatie (gecontroleerd/autonoom) aangezien dit een sleutelfactor is in de kans op succes.
• Focus op gedrag bij het bevragen van de motivatie. Gewicht(sverlies) is geen gedrag.
• Pas je aanpak aan naargelang de motivatiefase van je patiënt (zie tabel 9).
• Speel in op de nood aan autonomie, competentie en verbondenheid met de patiënt.
• Respecteer de keuzes van de patiënt.
• Peil bij de start van de begeleiding naar de verwachtingen van de patiënt. Help realistische doelen te stellen.
• Communiceer over de paradigmashift, waarbij niet langer wordt gefocust op gewichtsverlies maar op gedragsverandering. Licht de rationale indien mogelijk ook toe aan het steunnetwerk.
• Investeer in de beginfase van de behandeling in het motiveren of gemotiveerd houden van de patiënt en zijn omgeving, zeker in het geval van reeds herhaalde mislukte behandelingspogingen. Het kan belangrijk zijn om een motivationele fase in te bouwen, voor de opstart van gedragsveranderingen.

Persoonlijkheidsproblematiek

• Soms verloopt de voedingsbegeleiding moeilijk omwille van persoonlijkheidskenmerken van de patiënt. De diëtist behandelt de persoonlijkheidsproblematiek niet (hiervoor kan hulp van een psycholoog ingeschakeld worden), maar kan in de relatie met de patiënt wel een aantal handvatten hanteren om met deze patiënten te werken rond het eet- en gewichtsprobleem.
• Cluster A – de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis – wordt gekenmerkt door excentriek en vreemd gedrag. Deze patiënten ervaren de hulpverlener als opdringerig, lastig of bedreigend. De diëtist moet bij deze patiënten het evenwicht houden tussen zorg verlenen en de ruimte van de patiënt respecteren.
• Cluster B – de antisociale, theatrale, narcistische en borderline persoonlijkheidsstoornis – wordt gekenmerkt door dramatisch, onevenwichtig, emotioneel en impulsief gedrag. Bij deze patiënten is het belangrijk om duidelijke grenzen aan te geven en te bewaken maar anderzijds het gewenste gedrag van de patiënt toch voldoende te bekrachtigen.
• Cluster C – de vermijdende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheids-stoornis – wordt getypeerd door angst. De belangrijkste valkuil is om als diëtist mee te gaan in het vermijdend gedrag. Belangrijk is om de zelfstandigheid en autonomie van deze patiënten te gaan bevorderen.

Conventionele voedingsbegeleiding

Aangewezen voedingsbegeleiding

• Focus op leefstijl in plaats van op kilo’s. Strategieën gericht op afvallen (“diëten” in de strikte zin) zijn vaak ineffectief op de lange termijn en kunnen gevaarlijk zijn voor de ontwikkeling van eetstoornissen.
• Inzake voeding moet men eerst werken aan normalisering van het eetpatroon, en vervolgens aan de verbetering van de leefstijl en de aanbevelingen hieromtrent, al dan niet aan de hand van gezonde voeding of een dieetplan.
• Het halen van de doelstellingen op vlak van gewicht aan de hand van ongezonde methoden moet ten zeerste worden ontmoedigd.
• Naargelang de EOSS stadiëring van het gewichtsprobleem zal de behandeling intensiever zijn en zal nauwere samenwerking met andere disciplines vereist zijn.
• Als er sprake is van een eetstoornis, is een specifieke aanpak aangewezen en is samenwerking met een psycholoog/psychiater vereist.

Eerste (en tweede) consultatie

• Ongeacht de aard van de aanmelding, hoort een exploratie in de breedte. De diëtist verkent de hulpvraag en voert een uitgebreide voedingsanamnese uit.
• Maak een inschatting van het stadium en het type van motivatie. Vermijd een te snelle opstart van de behandeling of het te snel geven van adviezen wanneer de patiënt nog niet klaar is voor gedragsverandering.  Niet iedereen bevindt zich reeds in de actiefase en het is belangrijk dat de gegeven adviezen op maat zijn van de patiënt.
• Bevraag medische informatie bij de huisarts en bezorg deze ook feedback over de verworven informatie. Samenwerking is cruciaal voor een goede behandeling.
• Stem het individueel behandelplan af op het gezondheidsrisico, de motivatie, de voorkeur en de mogelijkheden van de patiënt.
• Stel samen met de patiënt realistische doelen op en verleg daarbij de focus naar leefstijl in plaats van gewicht.
• Een eventuele onderliggende eetstoornis of ernstige psychische problematiek dient eerst te worden behandeld alvorens te werken aan gewichtsreductie. Bij chronische problematieken kan er een langere interventieduur nodig zijn en moeten mogelijk andere significante personen betrokken worden. 

Vervolgconsultaties

• In de vervolgconsultaties wordt het behandelplan uitgevoerd door stapsgewijs aan de vooropgestelde doelstellingen te werken.
• Wijzigingen in leefstijl zijn een belangrijkere parameter dan de absolute gewichtsreductie. De stabiliteit van de gedragsveranderingen en het welbevinden geven indicatie voor behandelsucces.
• De diëtist blijft de patiënt opvolgen op duidelijk afgesproken tijdstippen. Follow-up kan halfjaarlijks gebeuren als de gedragsverandering succesvol is, en zolang daar nood aan is. Bij alarmsignalen of te weinig succes, is frequentere evaluatie en bijsturing aangewezen.
• Alarmsignalen zijn een verdere toename in gewicht, eetbuien of compensatiereacties, bijkomende medische risicofactoren en een negatieve beleving van de patiënt bij de te maken leefstijlveranderingen.

Laatste consultatie en follow-up

• De diëtist heeft in de laatste consultatie aandacht voor terugvalpreventie.
• Nazorg bij patiënten met een eetstoornis is extra belangrijk. 

Voedingsbegeleiding bij bariatrische chirurgie

In de direct pre- en postoperatieve fase wordt de patiënt begeleid door een klinisch diëtist van de bariatrische dienst.

Pre-operatief

• Breng de huisarts op de hoogte dat de patiënt bariatrische chirurgie overweegt (na toestemming van de patiënt).
• Door middel van een uitgebreid multidisciplinair onderzoek wordt bepaald of de patiënt in aanmerking komt voor bariatrische chirurgie.
• Zorg ervoor dat de patiënt zicht heeft op de voor- en nadelen van de ingreep en de noodzaak van levenslange follow-up. Geef toelichting bij de veranderingen in eet- en beweeggedrag die noodzakelijk zijn (voor en) na de chirurgische ingreep.
• Ga na of er sprake is van verstoord eetgedrag (controleverlies, grazen, nachtelijk eten, eetstoornissen), relevante gezondheidsproblemen of tekorten in micronutriënten. Bepaal welk type eter de patiënt is (volume-eter vs. zoete eter) en of er sprake is van emotioneel, extern of lijngericht eten. Ga na of de patiënt rookt en in welke mate de patiënt alcohol gebruikt. Besteed aandacht aan eventuele contra-indicaties.
• Indien men opteert voor een preoperatieve afvalpoging, is het aangewezen dat deze gebeurt onder intensieve begeleiding. 

Post-operatief

• In de direct postoperatieve periode na de bariatrische ingreep wordt een gefaseerde maaltijdopbouw aanbevolen. Voedselintolerantie en klachten bepalen het uitbreiden van de hoeveelheid en consistentie.
• Zowel op korte als op lange termijn is het belangrijk voeding rijk aan eiwit en arm aan suiker en vet te eten en wordt de patiënt geadviseerd kleine frequente maaltijden te nemen, langzaam te eten, goed te kauwen en eten en drinken te scheiden. 

Follow-up

• Alle patiënten hebben levenslange follow-up nodig na bariatrische chirurgie, dat wil zeggen op regelmatige tijdstippen een consult bij de diëtist.
• Niet enkel het postoperatieve gewicht, maar ook de mentale, metabole en voedingsstatus evenals het klinische verloop van comorbiditeit en kwaliteit van leven dient te worden opgevolgd.

Zwangerschap

Obesitas en zwangerschap

• In Vlaanderen start bijna 1 op 3 van de vrouwen de zwangerschap met een te hoog gewicht
• Moeders hebben meer risico op zwangerschapsdiabetes, infecties, zwangerschapsvergifitiging, en complicaties bij de bevalling.
• Voor foetus en kind is er meer risico op miskraam, doodgeboorte en hoog geboortegewicht.
• Leefgewoonten en gewichtstoename tijdens de zwangerschap spelen een rol. 

Bariatrie en zwangerschap

• Zwangerschap na een bariatrische ingreep brengt risico’s met zich mee, en wordt in de 12 à 18 maanden na de ingreep afgeraden wegens het grote risico op miskraam en complicaties bij de baby.
• Vrouwen die een bariatrische ingreep ondergingen, lopen meer risico op zwangerschaps-complicaties, darmobstructies tijdens de zwangerschap, en voedingstekorten bij moeder.
• Kinderen lopen meer risico op vroeggeboorte, een lager geboortegewicht, voedingstekorten, doodgeboorte, en sterfte in de eerste weken na de geboorte.
• Multidisciplinaire opvolging voor en tijdens de zwangerschap is belangrijk.