Dit stappenplan heeft tot doel diëtisten te ondersteunen bij de behandeling van volwassenen met overgewicht en obesitas. Het voorziet een praktijkgericht stappenplan dat je op je computer, tablet of smartphone kan raadplegen, met daarnaast ondersteunende tools die je kan gebruiken tijdens de consultatie.
De aangewezen aanpak bij overgewicht en obesitas is een gecombineerde leefstijlinterventie, met zowel een verbetering van het eetgedrag en voedingspatroon, een verhoging van de lichamelijke activiteit en vermindering van sedentair gedrag, als psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering.
Het is cruciaal bij de aanpak van overgewicht en obesitas om sedentair gedrag te beperken en voldoende dagelijkse beweging in te bouwen. Meta-analyses tonen aan dat de combinatie van voedingsaanpassing en beweging op lange termijn bijna dubbel zo effectief is als voedingsaanpassing alleen. Er is een groter gewichtsbehoud bij personen die veel lichaamsbeweging hebben. Bovendien worden andere factoren positief beïnvloed door beweging, waar lijnen geen of een negatieve invloed op heeft (bv. fysieke fitheid, basaal metabolisme, spiermassa, botdensiteit, mentale gezondheid). Beweging is geassocieerd met verbeterde cardiovasculaire risicofactoren zelfs wanneer er geen gewichtsverlies is. Interessant is bovendien dat beweging bij patiënten met een eetbuistoornis niet alleen zorgt voor een significante gewichtsafname, maar dat het in combinatie met cognitieve gedragstherapie (CGT) ook zorgt voor een sterkere vermindering van depressieve symptomen dan na CGT alleen. De diëtist benadrukt het belang van het beperken van sedentair gedrag en een actieve levensstijl, met aandacht voor het verhogen van kleine, dagdagelijkse activiteiten. Voor bewegingsadvies op maat kan samengewerkt worden met een bewegingsdeskundige of kinesitherapeut.
Psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering zijn een meerwaarde aangezien bij de aanpak van overgewicht en obesitas een verandering van leefstijl cruciaal is. Het opnemen van componenten van cognitieve gedragstherapie bevordert bovendien de therapietrouw. Enkele basistechnieken kunnen ook toegepast worden door de diëtist, bijvoorbeeld stimuluscontrole (bv. aan tafel eten zonder de televisie aan) en zelfmonitoring (bv. bijhouden eetdagboek). Voor uitgebreidere psychologische interventies wordt samengewerkt met een psycholoog (psychiater, orthopedagoog).
Voedingsbegeleiding bij overgewicht en obesitas moet dus steeds in een ruimere context beschouwd worden. De diëtist kan hiervoor samenwerken met andere disciplines.
De meeste patiënten met overgewicht die bij de diëtist komen, hebben als belangrijkste doel het bereiken van een zo groot mogelijk gewichtsverlies en hopen aldus een ‘ideaal’ gewicht te bekomen. De diëtist moet zich echter hoeden om de patiënt te volgen in deze overmatige focus op gewicht. Snel gewichtsverlies garandeert geen behoud ervan, richt zich tot een minder duurzame vorm van motivatie en kan leiden tot ongewenste jojo-effecten. Lijnen gaan kan bovendien contraproductieve effecten hebben. Zo blijkt dat personen die niet lijnen gemiddeld minder bijkomen over een periode van 10 jaar dan personen die wel lijnen.
Gewichtsreductie kan motiverend en zelfbeeldversterkend werken, maar is geen doel op zich. Het staat steeds in functie van een betere gezondheid en levenskwaliteit. Het aannemen van gezonde eet- en beweeggewoonten en een gezond lichaamsbeeld levert bovendien al gezondheidsvoordelen op zelfs wanneer er geen gewichtsverlies bereikt wordt. Belangrijk is vooral een gezonde leefstijl aanmeten, eerder dan het gewichtsverlies op zich. Het halen van de doelstellingen op vlak van gewicht aan de hand van ongezonde methoden moet ten zeerste worden ontmoedigd.
Veel patiënten verwachten wel gewichtsverlies. Bovendien is de kans op drop-out groot, ook al treedt er wel gewichtsverlies op. Een goede communicatie van deze ‘paradigmashift’, waarbij niet langer wordt gefocust op gewichtsverlies maar op gedragsverandering, is dan ook cruciaal. De diëtist kan dit als volgt toelichten:
“Omdat drastische diëten en gewichtsverlies geen garantie bieden op succes op lange termijn en zelfs kunnen leiden tot jojo-effecten en gewichtstoename op de lange termijn, streven we naar het inperken van de medische risico’s, die aantoonbaar dalen wanneer u een gezondere leefstijl aanneemt. Dus, ons behandeldoel omvat vooral leefstijlaanpassingen. Dit wordt ook momenteel in alle richtlijnen voor een goede behandeling opgenomen. Dit leidt tot een gewichtscontrole of tot een beperkte gewichtsafname. Dit betekent dat u mogelijk/vermoedelijk altijd enig overgewicht zal houden, maar dat dit overgewicht niet verder toeneemt en dat de gezondheidsrisico’s aantoonbaar dalen.”
Bij stabiel overgewicht zonder bijkomende comorbiditeiten is er geen enkele reden om de patiënt aan te sporen om gewicht te verliezen. Het is wel belangrijk om gezond te leven en verdere gewichtstoename te voorkomen. In geval van overgewicht met geassocieerde comorbiditeiten of een vergrote buikomvang, blijft het prioritaire doel gezondheid te bevorderen door gezonder te leven. Maar een bijkomend doel kan zijn verdere gewichtstoename te voorkomen. Gewichtsverlies en/of het verminderen van de buikomvang is aangewezen, maar het behoud ervan is essentieel. Het gewicht stabiliseren kan al een eerste interessant resultaat zijn voor patiënten waarbij eerdere behandelpogingen niet geslaagd zijn. Het is zeer belangrijk om aandachtig te zijn voor een verbetering van het welbevinden, het zelfbeeld en de sociale integratie van de patiënt.
Wanneer gewichtsreductie een behandeldoel is (omwile van de ernst van de comorbiditeiten), is het aanbevolen dieet een energiebeperkt dieet. Dit houdt in dat de persoon 600 kcal minder inneemt dan nodig is om het gewicht stabiel te houden, zodat de patiënt maximaal 0.5 tot 1 kg per week afvalt met 5% à 10% gewichtsverlies. Het aantal consulten is daarbij meer bepalend voor het succes dan het uitgangsgewicht of de duur van de behandeling. Na 6 à 9 maanden wordt overgeschakeld naar een focus op gewichtsbehoud en het hanteren van een gezonde leefstijl.
Het is weliswaar aangetoond dat meer gewichtsverlies kan worden bereikt met een zeer laagcalorisch dieet in vergelijking met een energiebeperkt dieet, maar dit verschil zou na 5 jaar verdwenen zijn. Bovendien stopt 50% binnen een jaar met dit dieet, of andere diëten met een extreme samenstelling, terwijl bij het energiebeperkte dieet slechts 20-30% binnen het jaar stopt. Hoewel er op korte termijn dus meer gewichtsverlies mogelijk is met strengere diëten, vertonen deze meer uitval, kunnen ze gevaarlijk zijn doordat ze verstoord eetgedrag kunnen uitlokken en zijn deze diëten bovendien vaak duurder door het gebruik van maaltijdvervangers. Op de lange termijn is het verschil in gewichtsverlies met het energiebeperkt dieet verdwenen. Zeer laagcalorische diëten kunnen sommige patiënten in de startfase van de behandeling helpen maar zouden steeds onder medische supervisie moeten gebeuren en zijn niet aangewezen voor lange periodes. Bloed-elektrolyten, nierfunctie en leverfunctie zouden dan regelmatig opgevolgd moeten worden, zeker in de eerste maand. De EFSA geeft aan dat (zeer)laagcalorische diëten slechts voor een eenmalige korte periode van 8 weken gebruikt mogen worden. Ze geven ook restricties voor gebruik: enkel bij gezonde volwassenen met overgewicht/obesitas met oog op gewichtsverlies. In andere gevallen (bv. bij comorbiditeiten) moet de wenselijkheid van het dieet beoordeeld worden door een arts. Indien ze gebruikt worden, moeten ze steeds vergezeld worden van een multidisciplinaire behandeling met onder meer een gebalanceerd eetpatroon om gewichtsverlies op lange termijn te behouden.Tot slot hangt de keuze van het dieet ook af van de comorbiditeiten. Zo moet worden rekening gehouden met aandoeningen als hypertensie, verhoogde lipidenwaarden, insulineresistentie, nierinsufficiëntie,.
Naargelang de EOSS stadiëring (zie inschatting van de ernst) van het gewichtsprobleem zal de behandeling intensiever zijn en zal samenwerking met andere disciplines vereist zijn. Maar optimaal wenselijke zorg moet ook rekening houden met het perspectief en de motivatie van de patiënt. Patiënten hebben hun eigen ziektetheorie en oplossingsplan. Sommige patiënten hebben een andere oplossing voor ogen dan wat wenselijk zou zijn vanuit screeningscriteria.
In wat volgt worden de behandelindicaties op vlak van de voedingsbegeleiding besproken.
Algemeen
Bij patiënten in dit stadium is het vooral aangewezen verdere gewichtstoename te voorkomen door gezond te eten, en voldoende en regelmatige fysieke activiteit. De huisarts kan deze patiënten leefstijladvies geven op ieder gepast moment of de patiënt verwijzen naar een andere eerstelijnshulpverlener (diëtist of bewegingsdeskundige/kinesitherapeut) voor leefstijladvies.
Rol diëtist
De diëtist kan patiënten kortdurend begeleiden naar een gezonde leefstijl rekening houdend met de fysiologische behoeften van de patiënt. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn dan:
Algemeen
In stadium 1 zijn meer intense leefstijlinterventies aangewezen via een individueel behandelplan, waaronder herstel van eet- en beweeggedrag en psychosociaal welbevinden, om zo ook verdere gewichtstoename te voorkomen. Samenwerking met de huisarts is aangewezen om de risicofactoren en gezondheidsstatus van de patiënt geregeld op te volgen. Samenwerking met andere disciplines kan aangewezen zijn afhankelijk van de mogelijkheden en patiëntnoden.
Rol diëtist
De diëtist informeert de patiënt in stadium 1 rond een goed eetgedrag dat niet gericht is op gewichtsreductie maar op evenwicht op lange termijn. Bijkomend kan informatie gegeven worden over specifieke voedingsgroepen en voedingsmiddelen, voedingstabellen leren interpreteren, gericht leren kiezen tussen gelijkaardige voedingsmiddelen, tips om gezonder te koken.
Algemeen
Bij patiënten die zich in stadium 2 bevinden, stijgt de intensiteit van de (eerstelijns)behandeling en/of de specialisatiegraad van de hulpverleners binnen een multidisciplinaire aanpak.
Rol diëtist
De diëtist voorziet een intensievere voedingsbegeleiding met voedingsadvies op maat, aangepast aan de noden en voorkeuren van de persoon en eventueel een energiebeperkt dieet. In geval van comorbiditeiten zoals diabetes mellitus is het aangewezen dat de patiënt opgevolgd wordt door een diëtist gespecialiseerd in de betreffende aandoening.
Algemeen
Indien de patiënt zich in stadium 3 bevindt is een meer intensieve multidisciplinaire obesitasbehandeling met intense leefstijlinterventies aangewezen. De behandeling gebeurt daarbij door een gespecialiseerd en multidisciplinair obesitasteam (gespecialiseerde obesitaskliniek). Hieraan kunnen gespecialiseerde hulpverleners toegevoegd worden in het kader van de comorbiditeiten en domein(en) van beperkingen.
Rol diëtist
Een diëtist gespecialiseerd in de aanwezige comorbiditeiten zorgt voor een intensieve voedingsopvolging op maat, gericht op herstel van een gezond eetpatroon. De diëtist geeft educatie rond gezonde voedingskeuzes en geeft voedingsadviezen aangepast aan de noden van de persoon (bijv. bij comorbide aandoeningen). Verstoord eetgedrag en eetstoornissen moeten behandeld worden in samenwerking met een psycholoog, waarbij ook de eetstijl van de patiënt (emotioneel/lijngericht/extern) wordt aangepakt.
Algemeen
In stadium 4 is een doorgedreven obesitasbehandeling in een gespecialiseerde setting aangewezen. Indien de patiënt geen motivatie heeft tot gedragsverandering, wordt een palliatieve aanpak vooropgesteld die gericht is op verzachting van de klachten waar curatie niet mogelijk is. Er wordt pijnbehandeling, arbeidsbegeleiding en psychosociale ondersteuning voorzien. Beweging is in dit stadium niet zonder risico’s en moet goed begeleid worden (overleg met arts).
Rol diëtist
Prioritair blijft ook in deze groep om te werken aan een gezonder eetpatroon. De rol van de diëtist bestaat uit het begeleiden van gewichtscontrole op lange termijn. Hiertoe blijft het energiebeperkt dieet het meest aanbevolen. NICE (2014) behoudt laag- en zeerlaagcalorische diëten voor in het kader van medische urgentie voor welomschreven doelen.
Indien geopteerd wordt voor bariatrische chirurgie, heeft de diëtist een belangrijke pre- en postoperatieve rol (zie voedingsbegeleiding bij bariatrische chirurgie).
Als er sprake is van een eetstoornis, is een specifieke aanpak door de diëtist aangewezen. Hiervoor moet worden samengewerkt met een psycholoog. In eerste instantie (10-12 sessies) richt de behandeling zich op het doorbreken van zichzelf versterkende mechanismen, door het geleidelijk herwinnen van de verloren controle over het eetgedrag en het opbouwen van een gezond eetpatroon. In tweede instantie (8-12 sessies) moet worden gefocust op psychologische factoren die de eetstoornis in stand houden.
De diëtist heeft een belangrijke rol in de eerste fase, waarbij de volgende stappen onderscheiden kunnen worden:
Bij patiënten met eetbuien is het belangrijk dat de frequentie van de eetbuien gereduceerd wordt. Eetbuien kunnen ernstige lichamelijke gevolgen hebben, zoals menstruatiestoornissen, misselijkheid en maagpijn, diarree en obesitas. Een belangrijke manier om de fysieke drang tot eetbuien te verminderen is het hebben van drie regelmatige maaltijden per dag en enkele tussendoortjes. Patiënten met overgewicht denken vaak dat het ontbijt overslaan helpt om af te vallen. Dit klopt echter niet en kan bovendien eetbuien uitlokken of in stand houden. Patiënten met een eetstoornis weten soms niet meer wat een normale hoeveelheid voedsel is. De diëtist heeft hierin een belangrijke rol bij het voorlichten over gezonde porties. Voor patiënten met boulimia nervosa, die na de maaltijd het eten er weer uitbraken of het eten weer compenseren door vasten of extreem sporten, gebruik van laxeermiddelen, plaspillen (diuretica) of andere middelen, is het aangewezen om dit compensatiegedrag zo snel mogelijk te verminderen. Deze hebben namelijk niet alleen belangrijke lichamelijke gevolgen, maar brengen het lichaam in een staat van uithongering die opnieuw de drang tot eetbuien in stand houdt. Eetbuien zijn echter niet alleen een gevolg van een fysieke drang om te eten, maar komen ook voort uit emotionele factoren.
Het gebruik van de personenweegschaal dient flexibel te gebeuren en kan variëren naargelang de problematiek en de fase van de behandeling. De diëtist neemt tijd om de rationale ervan uit te leggen. Uitdaging is om gewicht op te volgen als groeithema –net als lengte-, doch zonder er te gefocust op te worden. En dit is net voor veel patiënten met ernstig overgewicht erg moeilijk. Bij velen lijkt het erop dat hun zelfwaardering samenhangt met het cijfer op de weegschaal, en net die broze zelfwaardering is een risicofactor voor gezond herstel. Dit opvangen en versterkend werken rond deze zelfwaardering is een belangrijke kans voor herstel. Nonverbale reacties tijdens het wegen verraden vaak hoeveel impact het wegen heeft voor de patiënt. Bij een (te) sterke impact kan de diëtist dit ter sprake brengen. Vervolgens kan nagedacht worden of het wegen nodig is, in welke frequentie, en bij wie. Indien de patiënt dit zelf wil, kan het thema onderdeel worden van het behandelplan. Via krachtig modelleren kan de diëtist een andere omgang met het wegen voortonen of de patiënt in contact brengen met andere positieve voorbeelden in zijn omgeving.
Patiënten met een eetstoornis drinken vaak grote hoeveelheden alcohol om hun emoties te verdoven. Reductie van het alcoholmisbruik is dan aangewezen. Hetzelfde geldt voor drugs en misbruik van medicatie.
Het verdient de voorkeur om twee sessies per week te plannen, als dat praktisch mogelijk is. Het is belangrijk dat er op korte termijn positieve resultaten worden geboekt met betrekking tot het problematische eetgedrag. Eens er een duidelijke vooruitgang is in het eetgedrag, kan worden overgeschakeld naar wekelijkse sessies.
