Dit stappenplan heeft tot doel diëtisten te ondersteunen bij de behandeling van volwassenen met overgewicht en obesitas. Het voorziet een praktijkgericht stappenplan dat je op je computer, tablet of smartphone kan raadplegen, met daarnaast ondersteunende tools die je kan gebruiken tijdens de consultatie.
Obesitas komt steeds meer voor in België en ook de prevalentie van overgewicht of obesitas bij zwangere vrouwen is groot. In Vlaanderen start bijna 1 op 3 van de vrouwen de zwangerschap met een te hoog gewicht, bij ongeveer 1 op 10 is er sprake van obesitas. Deze maternale obesitas houdt verschillende risico’s in voor moeder en kind. Zo is er een grotere kans op een miskraam, doodgeboorte, een hoog geboortegewicht (> 4000 g), defecten aan de neurale buis en hartproblemen bij het kind. Verder bestaat ook een hoger risico op zwangerschapsdiabetes, infecties, hypertensieve verwikkelingen zoals zwangerschapsvergiftiging en bloedingen bij de moeder. Mogelijke oorzaken zijn foetoplacentaire disfunctie, hypertensieve verwikkelingenen een gestoord glucose- en vetmetabolisme. Een onevenwichtig eetpatroon gekenmerkt door industrieel bereide voeding met een te hoog suiker- en vetgehalte en onvoldoende voedingsstoffen en vitaminen kan ook overnutritie/malnutritie bij de foetus veroorzaken.
De bevalling moet bij obese vrouwen vaker ingeleid worden of vereist een keizersnede. Bovendien zijn er meer risico’s verbonden aan de keizersnede, zoals problemen met het plaatsen van de epidurale verdoving en problemen met intubatie. Ook postpartum heeft de moeder een hoger risico op trombose, baarmoederontsteking, bloedingen en wondinfectie. Het is ook geweten dat deze moeders minder vaak kiezen voor borstvoeding en dit minder vaak gedurende de voorgeschreven zes maanden volhouden.
Een gezondheidsprobleem zoals zwangerschapsdiabetes bij de moeder heeft effecten op het welzijn van moeder en kind en dit zowel tijdens als na de zwangerschap (bv. cardiovasculaire aandoeningen, ontwikkelen van diabetes type 2 en te veel aan vruchtwater bij de moeder; hoog geboortegewicht, ademhalingsmoeilijk-heden, en hypoglycemie bij het kind). Soms is er zelfs sprake van een voorafbestaande diabetes die pas duidelijk wordt tijdens de zwangerschap. Daarom is een vroege screening voor zwangerschapsdiabetes erg belangrijk (rond 12 weken, met mogelijkheid tot herhalen later in de zwangerschap (24-28 weken)). Indien zwangerschapsdiabetes wordt vastgesteld is het essentieel dat de moeder de voedingsvoorschriften nauwgezet opvolgt en dat de grootte en het gewicht van de foetus extra worden gemonitord. Bij obese vrouwen is vaker insulinebehandeling nodig bij zwangerschapsdiabetes dan bij vrouwen die de zwangerschap met een normaal gewicht starten .
Niet alleen obesitas en zwangerschapsdiabetes maar ook te sterke gewichtstoename van de moeder tijdens de zwangerschap kan gezondheidsproblemen veroorzaken. Om de risico’s te beperken, is het aangewezen dat de gewichtstoename bij obese vrouwen niet meer bedraagt dan 5 à 9 kg. Kanttekening is uiteraard dat deze (lagere) gewichtstoename op een gezonde en evenwichtige manier bereikt moet worden, niet door een te eenzijdige of caloriearme voeding. Vrouwen die actief gecoached worden (voedingsadvies-bewegingsadvies-levensstijlbevordering) met als doel de gewichtstoename te beperken blijken een gezondere gewichtstoename te hebben tijdens de zwangerschap en daarnaast minder zwangerschaps- en bevallingsgerelateerde angsten te ervaren . Naast het aantal kilo’s blijkt het patroon in gewichtstoename belangrijk te zijn. Zo is een gewichtstoename die start in het eerste trimester van de zwangerschap en geleidelijk verder gaat doorheen de zwangerschap het meest gezond. Bij zeer obese vrouwen (BMI>40) is een minimale gewichtstoename (0-5 kg) zeker aan te bevelen, en leidt (beperkt) afvallen tijdens de zwangerschap vaak tot een betere uitkomst. Ook bij vrouwen zonder overgewicht houdt een te sterke gewichtstoename risico’s in, zoals zwangerschapsdiabetes en –hypertensie, en verhoogde kans op gewichtsretentie. Elke gewichtstoename tussen zwangerschappen brengt risico’s op perinatale complicaties met zich mee.
Gerelateerd aan de prevalentie van obesitas zien we dat vrouwen van reproductieve leeftijd steeds vaker een bariatrische ingreep ondergaan hebben. Zowiezo wordt zwangerschap in de 12 à 18 maanden na de ingreep afgeraden wegens het grote risico op miskraam en complicaties bij de baby. Ook nadien worden zwangerschappen na bariatrische chirurgie gezien als hoog-risico zwangerschappen. Vrouwen die een bariatrische ingreep ondergingen, lopen meer risico op zwangerschaps-complicaties, darmobstructies tijdens de zwangerschap, een lager geboortegewicht van het kind, en voedingstekorten bij moeder en kind. Ook is er meer kans op vroeggeboorte, doodgeboorte, en sterfte in de eerste weken na de geboorte bij deze kinderen.
Er wordt momenteel intensief onderzoek gedaan naar de verschillende effecten van de twee groepen van bariatrie. Een malabsorptie veroorzakende-ingreep (bv. gastric bypass) kan leiden tot ernstige voedingstekorten en een verminderde groei van de foetus. Door het risico op ondervoeding is dit type van interventie niet aangewezen bij jonge vruchtbare vrouwen. Een restrictieve ingreep (bv. maagband) wordt meestal gezien als een veiligere optie in het kader van een latere zwangerschap, al zijn complicaties niet uitgesloten. Bij de moeder komen soms band-gerelateerde complicaties voor, zoals het verplaatsen, loslaten of lekken van de band. Bij de foetus blijkt er na een restrictieve ingreep een verhoogd risico te zijn op een miskraam en prematuriteit. Ook ernstige vitaminetekorten bij moeder en kind zijn beschreven, vooral als de moeder blijft braken. Een aanpasbare maagring wordt tijdens de zwangerschap enkel open gezet wanneer de moeder anders geregeld moet braken.
Idealiter zouden vrouwen met obesitas en/of een verleden van bariatrische chirurgie en met een kinderwens eerst multidisciplinair begeleid worden vóór ze zwanger worden. Deze begeleiding omvat psycho-educatie rond de risico’s voor moeder en kind en gezonde gewichtstoename tijdens de zwangerschap, het werken aan een gezonde levensstijl met evenwichtige voeding en regelmatige fysieke activiteit, en voedingssupplementen op maat van de behoefte van de patiënt, met extra aandacht voor ijzer en foliumzuur. Bij obese vrouwen bereiken lagere concentraties foliumzuur het embryo, waardoor hogere dosissen worden aanbevolen dan bij (zwangere) vrouwen met een normaal gewicht.
Voor zwangere vrouwen met obesitas en/of een verleden van bariatrische chirurgie is een nauwgezette en multidisciplinaire opvolging uitermate belangrijk. De gynaecoloog en het verloskundig team staan in voor een nabije opvolging van moeder en kind tijdens de zwangerschap. Er wordt aanbevolen om vroeg in de zwangerschap een consultatie te plannen om de verder aanpak te bespreken, en om een diëtist te betrekken voor het bevorderen van een gezond en gevarieerd eetpatroon en een gezonde gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Ook worden extra bloedcontroles en echografieën aangeraden. Bloedanalyse includeert mogelijke deficiënties in vitamine K, vitamine A, vitamine B1 en B12, vitamine D, foliumzuur en ijzer. Zo wordt een tekort in Vitamine K1 gelinkt aan intracraniale bloedingen bij de foetus, en kan dit risico verminderd worden door tijdige suppletie. Gezien echografieën door het teveel aan vet minder sensitief zijn om afwijkingen bij de foetus te detecteren, kan bijkomend een scan nodig zijn om aangeboren afwijkingen te detecteren. Verder wordt het (bijkomend) risico op zwangerschapsvergiftiging en trombose in kaart gebracht en eventueel preventief behandeld.
Verder kan een psycholoog ingeschakeld worden voor het opvolgen van eventuele emotionele en sociale problemen gerelateerd aan obesitas, zwangerschap of bariatrie en een bewegingsdeskundige of kinesitherapeut voor het bevorderen van een gezond bewegingspatroon. Hoewel een zwangerschap de waarde die men hecht aan een gezonde levensstijl verhoogt, blijkt een gedragsverandering naar een gezonde levensstijl bij zwangere vrouwen moeilijk te verlopen en is er een hoge nood aan motiverende gespreksvoering en multidisciplinaire follow-up .
Ook na de bevalling is extra begeleiding wenselijk. Obese vrouwen kampen vaker met retentie van de extra zwangerschapskilo’s, en deze verhogen de reeds bestaande risico’s bij een volgende zwangerschap. Borstvoeding dient bij obese vrouwen aangeraden, gestimuleerd en ondersteund te worden. Ook na bariatrie is de kwaliteit van de moedermelk niet significant gewijzigd en kan borstvoeding dus veilig worden aangeraden .
