Stappenplan overgewicht kinderen en jongeren huisarts - Ernstinschatting

Ernstinschatting en behandelindicatie

De medische onderzoeken in de eerste lijn en de ruimere gezondheidsinschatting laten toe om een ernstinschatting uit te voeren binnen het EOSS-P kader, en het kind of de jongere met overgewicht in te schalen in het zorgtraject.

Algemeen staat bij de inschatting en aanpak van overgewicht en obesitas niet langer het gewicht centraal, maar het bredere gezondheidsrisico volgens EOSS-P(ediatric) met inachtneming van metabole abnormaliteiten, mechanisch beperkingen, mentale problemen, of milieu/context problemen. Kinderen worden ingedeeld in verschillende ernststadia van obesitas, niet op basis van BMI, maar op basis van gezondheidsinformatie op 4 domeinen (de 4 M’s):

Metabool: bv. diabetes, hart- en vaatziekten
Mechanisch: bv. slaapapneu, gewrichtspijn
Mentaal: bv. depressie, eetstoornis, ontwikkelingsstoornis
Milieu: het sociale en familiale milieu van het kind wordt in rekening gebracht, bv. ouderlijke steun, sociaaleconomische stressoren.

Op basis van de ernst van comorbiditeiten op metabool of mechanisch vlak (en ruimer ook op mentaal en sociaal-economisch vlak), of barrières tot een gunstige prognose, wordt een intensiever behandelplan voorgesteld volgens de EOSS-P. Het behandelplan wordt afgestemd op het domein dat de hoogste risico-inschatting geeft (dus als er op mechanisch vlak geen problemen zijn (stadium 0), maar er wel metabole complicaties zijn of psychische problemen (stadium 2), dan past het behandelplan best bij stadium 2). Bij onvoldoende behandelresultaat wordt de behandeling geïntensifieerd.

Hieronder geven we eerst een vertaling van de Canadese EOSS-P [80]. Vervolgens geven we parameters voor metabole risico-inschatting aangepast aan de Belgische context [1], en de indicatiestelling op basis van het huidige zorgtraject voor kinderen en jongeren met overgewicht in België.

De Canadese EOSS-P

Hieronder vind je de vertaling van de originele Canadese EOSS-P.

Tabel 14. EOSS-P [80]

	Inschatting gezondheidsrisico	Behandelplan
Stadium 0	Metabool/medisch: Geen metabole abnormaliteiten Mechanisch: Geen functionele beperkingen Mentaal: geen psychopathologie Milieu: geen bezorgdheden in de ouderlijke, gezins- of sociale context	Monitoring van obesitasgerelateerde risicofactoren en leefstijladvies door de huisarts op regelmatige tijdstippen
Stadium 1	Metabool: Milde cardiometabole abnormaliteiten (bv. verminderde glucosetolerantie, prehypertensie, milde abnormaliteiten in lipiden (tegen de grenswaarden), milde vet-infiltratie van de lever/ verhoging in transaminasen (ALT: 1.5-2x normaal) Mechanisch: Milde bio-mechanische complicaties (bv. obstructieve slaapapneu zonder positieve drukbeademing/Positive Airway Pressure, milde musculoskeletale pijn of kortademigheid bij fysieke activiteit die niet interfereren met dagdagelijkse activiteiten) Mentaal: Milde psychopathologie, ADHD, leerstoornis, milde preoccupatie met lichaamsbeeld, occasioneel emotioneel eten of occasionele eetbuien, pesten, milde ontwikkelingsvertraging Milieu: Lichte relatieproblemen, lichte beperkingen in de mogelijkheden van zorgfiguren om de noden van het kind te ondersteunen	Monitoring van obesitasgerelateerde risicofactoren en leefstijladvies door de huisarts in samenwerking met een diëtist of psycholoog afhankelijk van de noden van het individu
Stadium 2	Metabool: Matige cardiometabole complicaties die (medicamenteuze) behandeling vereisen (bv. diabetes type 2 zonder complicaties, hypertensie, matig verstoorde lipiden, polycysteus ovariumsyndroom, matige tot ernstige vetinfiltratie van de lever (ALT: 2– 3x normaal) Mechanisch: Matige bio-mechanische complicaties (bv. obstructieve slaapapneu die ademhalingsondersteuning/PAP vereist, gastro-oesofagale refluxziekte, musculoskeletale pijn/complicatie of kortademigheid die het activiteitsniveau belemmeren, matige beperkingen in dagdagelijkse activiteiten) Mentaal: Matige mentale problemen (bv. majeure depressie, angststoornis, frequente eetbuien, significante verstoring in het lichaamsbeeld, matige ontwikkelingsvertraging) Milieu: Matige relatieproblemen, opvallend pestgedrag thuis of op school, duidelijke beperkingen in de mogelijkheden van zorgfiguren om de noden van het kind te ondersteunen	Doorverwijzing naar multidisciplinaire kinderobesitaswerking (in België: PMOC) voor uitgebreide diagnostiek; meer intensieve en gezinsgeoriënteerde begeleiding en leefstijlbehandeling; regelmatige follow-up afspraken rond comorbiditeiten
Stadium 3	Metabool: Ongecontroleerde cardiometabole complicaties, bv. diabetes type 2 met complicaties of met het niet halen van de glycemische streefwaarden, verhoogde lipiden die medicatie vereisen, ernstig verstoorde leverfunctie (ALT: >3× normaal), cardiomegalie Mechanisch: obstructieve slaapapneu die PAP en extra zuurstof vereist, pulmonaire hypertensie, beperkte mobiliteit, ziekte van Blount, afschuiven van de heupkop, osteoartritis, kortademigheid bij zitten/slapen, perifeer oedeem Mentaal: Ongecontroleerde psychopathologie, schoolverzuim, dagelijkse eetbuien, ernstige verstoring in het lichaamsbeeld Milieu: Ernstige relatieproblemen, zorgfiguren zijn niet in staat om de noden van het kind te ondersteunen (kan blootstelling aan familiaal geweld omvatten), gevaarlijke omgeving (thuis, buurt of school)	Doorverwijzing naar een derdelijns multidisciplinaire kinderobesitaswerking voor uitgebreide diagnostiek, met mogelijke inclusie van deelspecialismen in de zorg voor comorbiditeiten; meer intensieve en gezinsgeoriënteerde begeleiding en leefstijlbehandeling; overweging van aanvullende, intensieve therapiemethoden (bv. bariatrische chirurgie); regelmatige follow-up afspraken rond comorbiditeiten

Dit is een vrije vertaling van de Canadese EOSS-P (Hadjiyannakis et al., 2016; p.22-23) . De referentiewaarden kunnen verschillen in een Belgische/Europese context.

Metabole parameters in een Belgische context

De EOSS-P, het ernstinschattingsinstrument bij kinderen en jongeren met obesitas, heeft een centrale rol in het nieuwe zorgtraject bij kinderen en jongeren met obesitas. Vanuit een Canadese oorsprong was een aanpassing aan de Belgische context op zijn plaats, in het bijzonder voor de metabole inschatting. De aangepaste indicatoren sluiten aan bij de KCE-tekst rond kwaliteitsindicatoren voor PMOC [1].

Tabel 15. Parameters voor metabole risicofactoren binnen EOSS-P, aangepast aan een Belgische context

	EOSS-P 1	EOSS-P 2	EOSS-P 3
Glucosemetabolisme	Acanthosis nigricans Verminderde glucosetolerantie (OGTT 140-199 mg/dl; HbA(1c) 40 mmol/mol (5.7%) Verstoorde nuchtere glucosewaarden (nuchtere glycemie ≥ 100 mg/dl) [89]	Type 2 diabetes zonder diabetesgerelateerde complicaties	Type 2 diabetes met diabetesgerelateerde complicaties
Bloeddruk (zie tabel 9)	Prehypertensie	Hypertensie	Ongecontroleerde hypertensie met medicatie Focale Segmentale Glomerulosclerose
Lipiden (zie tabel 10)	Lipiden tegen de grenswaarden (p75-p95)	Lipiden matig verhoogd	Verhoogde lipiden die medicatie vereisen
Leverfunctie	ALT: 1.5–2.0x normaal Echo: milde tot matige vetinfiltratie van de lever (ALT 22♀/26♂tot 44♀/52♂IE/L)	ALT: 2– 3x normaal (ALT > 44♀/52♂ IE/L) Echo: ernstige vetinfiltratie van de lever	ALT: >3× normaal Leverdisfunctie (ALT ≥ 80 IE/L)
Andere		PCOS	Cardiomegalie

Dit is een vrije vertaling van de Canadese EOSS-P (Hadjiyannakis et al., 2016; p.23) . De referentiewaarden werden aangepast aan een Belgische context, in lijn met de KCE-kwaliteitsindicatoren voor PMOC [1], nieuwe waarden voor prediabetes bij kinderen met obesitas [89]
en praktijkinput rond leverfunctietesten [78].

Ook een medische/genetische oorzaak kan een argument zijn voor een hogere ernstinschatting/ inschakeling van een PMOC.

Materialen
Hier vind je de EOSS-P aangepast aan de Belgische context.

Andere domeinen van de EOSS-P

Blijkt uit medische diagnostiek en de ruimere gezondheidsinschatting dat er een matige tot ernstige gezondheidsimpact is, of er duidelijke barrières zijn voor een gunstige prognose, bv. omdat:

Er mechanisch-motorische problemen zijn (zoals musculoskeletale pijn, kortademigheid bij dagdagelijkse activiteiten)?
Er mogelijk sprake is van slaapapneu (met PAP) of impact op het ademhalingsstelsel?
Er mogelijk sprake is van comorbide eetpathologie of andere psychopathologie?
Er sociaal-economische stressoren zijn die een barrière vormen voor een gunstige prognose? Of onvoldoende draagkracht/ondersteuning vanuit het gezin?
Er een ontwikkelingsproblematiek is bij het kind?

(Zie stadium 2 en 3 van de EOSS-P op de domeinen mechanisch, mentaal, en milieu).

Dit zijn argumenten om een inschaling binnen EOSS-P stadium van minimaal 2 te doen op een van de andere domeinen.

Zijn er enkel lichte klachten of lichte gezondheidsimpact? Dan valt het kind of de jongere voor deze domeinen nog in EOSS-P 0 of 1. Zo kan een emotionele, lijngerichte, of externe eetstijl in principe binnen de eerstelijn behandeld worden, als er geen sprake is van eetbuien, purgeergedrag, een eetstoornisdiagnose, of een andere psychopathologie (angst, depressie) die bv. het emotionele eten stuurt.

Het domein met de hoogste inschatting bepaalt de uiteindelijke stadiëring.

Materialen

Hier vind je de EOSS-P aangepast aan de Belgische context.
Deze fiche rond actiebepaling binnen de eerstelijn kan helpen in het inschatten van de ernst van eetpathologie, psychisch functioneren, en contextfactoren. “Rode lichten” zijn indicaties voor EOSS-P 2 of meer.
Deze infofiche rond eetstoornissen voor de huisarts heeft handvatten rond de diagnostiek en ernstinschatting bij eetstoornissen.

Zorgtraject in België (2-17j)

In het zorgtraject wordt onderscheid gemaakt tussen drie zorgniveaus: ambulante basiszorg in de eerstelijn, ambulante gespecialiseerde zorg vanuit een PMOC, en intramurale gespecialiseerde zorg [1] [110].

Figuur 2. Stepped-care zorgtraject rond kinderen en jongeren met obesitas in België

Eerste zorgniveau: Ambulante basiszorg
Kinderen met een EOSS-P inschaling 0 of 1 worden behandeld door hun behandelend huisarts of kinderarts in het eerste zorgniveau, eventueel in samenwerking met andere ambulante zorgverleners (zoals diëtist, psycholoog, kinesitherapeut, praktijkverpleegkundige). De arts kan een pediatrisch multidisciplinair obesitascentrum (PMOC) contacteren voor bijkomend advies i.v.m. een behandelplan.
Tweede zorgniveau: Ambulante gespecialiseerde zorg
Kinderen met een EOSS-P inschaling 2 of 3 worden behandeld met een ambulant multidisciplinair zorgtraject in een PMOC. Het PMOC kan het kind doorverwijzen naar nog meer gespecialiseerde zorg in een Pediatrisch Expertisecentrum voor Obesitas (PEO)(in het Zeepreventorium of Clairs Vallons) of hen contacteren voor bijkomend advies.
Derde zorgniveau: Intramurale gespecialiseerde zorg
Kinderen met een EOSS-P inschaling (2 of) 3, met een hogere zorgnood in kader van comorbiditeiten of prognose, of onvoldoende vooruitgang binnen de behandeling in een lager zorgniveau, kunnen terecht in Pediatrische Expertisecentra voor Obesitas. Deze centra bieden ook advies aan eerste en tweede lijn.

Meer info rond het zorgtraject en tegemoetkoming binnen het zorgtraject op de site van het RIZIV.