Dit stappenplan wil ondersteuning bieden aan de gespecialiseerde eerstelijnspsycholoog bij de herkenning en behandeling van mensen met signalen van een eetstoornis. Meer concreet: anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuistoornis of een variant daarvan.
Hieronder volgen de basiscomponenten van een gespecialiseerde behandeling bij eetstoornissen.
Het is aanbevolen om zo snel mogelijk na de diagnose te beginnen met het verstrekken van informatie en voorlichting over de eetstoornis, bij voorkeur zelfs vóór de start van het eigenlijke behandeltraject. Er kan stapsgewijs informatie worden gedeeld over wat de ziekte inhoudt, welke behandeling er zal worden ingezet en wat de effecten zijn van de eetstoornis en het herstelproces op het dagelijks leven. Het is aanbevolen dat zowel kinderen als jongeren deze informatie samen met hun ouders krijgen aangeboden. Daarnaast is het belangrijk dat deze psycho-educatie tijdens de behandeling regelmatig wordt herhaald en dat er ook schriftelijk en digitaal informatiemateriaal beschikbaar is. Bij ouders kan bv. het informatiepakket voor ouders gebruikt worden en de Eetexpert toolbox voor ouders (met bijhorende infofiches voor het gezin). Voor kinderen en jongeren kan gebruik gemaakt worden van bestaande protocollen, zoals bv. ‘eten zonder angst’ (Tobias en Beer, 2011).
Concreet dienen zowel cliënten als naasten geïnformeerd te worden over:
In een vervolgfase is het belangrijk dat betrokken zorgverleners geïnformeerd worden over:
Psycho-educatie kan op verschillende manieren worden ingezet, bijvoorbeeld door het aanbieden van relevante literatuur, filmmateriaal, een informatiepakket en/of het verwijzen naar een oudertraining of familiegroep. De vertaling van de informatie naar de individuele situatie van de jongere gebeurt via individuele ouder- en gezinsgesprekken.
Cliënten met een eetstoornis ervaren vaak in eerste instantie zelf geen probleem. Vaak is het de omgeving die komt aankloppen bij hulpverlening omdat ze zich grote zorgen maken rond de cliënt. Een belangrijk aspect binnen de hulpverlening van eetstoorniscliënten betreft dan ook het opmerkzaam zijn en versterken van waar de jongere zelf toe gemotiveerd is. Bijkomend dienen dan ook de therapeutische technieken aangepast te worden aan de motivationele fase waarin de cliënt zich bevindt, en dat afstemmen dient voortdurend te gebeuren. Een cliënt kan switchen tussen verschillende motivatiefasen, waardoor niet elke sessie in dezelfde motivatiestatus gebeurt.
Een helpend kader hierbij is het model van Prochaska en DiClemente (1986): “Stadia van gedragsverandering”. De veranderingscirkel, horend bij dit model wordt in de figuur hieronder weergegeven. Verandering van gezondheidsgedrag verloopt over verschillende stadia:
Afhankelijk van de fase waarin de cliënt zich bevindt, dient de therapeutische aanpak anders te zijn. In volgende figuur wordt aangegeven welke therapeutische interventies per motivatiefase helpend kunnen zijn:
Een tweede kader dat helpend kan zijn bij het motiveren van cliënten om tot verandering te komen is de zelfdeterminatietheorie van Ryan en Deci (2000). De zelfdeterminatietheorie stelt dat het niet de vraag is of mensen gemotiveerd zijn, maar wel ‘waarvoor’ ze gemotiveerd zijn. Het gaat er dus om, om bij onze cliënten de intrinsieke motivatie te pakken te krijgen. Dit kader schuift het belang naar voren van de persoonlijke overtuiging en keuze van de cliënt om naar verandering toe te werken. Om tot dit ‘zelf willen’ te komen werkt de zelfdeterminatietheorie voornamelijk in op 3 psychologische basisbehoeften: nood aan autonomie, nood aan competentie en nood aan verbondenheid (Vansteenkiste & Neyrinck, 2010).
Autonomieondersteunend werken kan door oprecht en nieuwsgierig te luisteren naar waar de cliënt naartoe wil. Hierbij is het noodzakelijk om te erkennen en aanvaarden dat de cliënt zelf verantwoordelijk is om het eigen gedrag te veranderen. Uiteraard zijn er ook regels en afspraken nodig, maar het is erg belangrijk dat er tijd wordt genomen voor uitleg en duiding, ‘waarom’ deze afspraken nodig zijn.
Competentieversterkend werken kan door realistische, maar uitdagende tussenstappen te formuleren om te komen tot waar de cliënt wil komen. Moeilijke momenten worden voorbereid en ondersteund. Expliciteren van positieve feedback, concrete werkpunten en vertrouwen en geloof in de cliënt (aanmoediging) zijn van belang.
Verbondenheid wordt bevorderd door het aannemen van een respectvolle houding en onvoorwaardelijke betrokkenheid. Hierin familieleden betrekken is van cruciaal belang.
Een derde en laatste kader binnen de motivering van cliënten is de motivationele gespreksvoering (Miller & Rollnick, 2014). Het biedt een antwoord op de vraag welke gespreksvoering motiverend is. De motiverende gespreksvoering gebeurt via 4 sequentiële thema’s:
Weerstand voelen is als G-ELP feedback krijgen dat je wat te snel gaat, en betekent dat je een stapje dient terug zetten. Verdiepende informatie rond ‘invoegen en motiveren’ kan je terugvinden in het stappenplan basiskennis eetproblemen en eetstoornissen en de samenvattingsfiche rond motivatiekaders.
In eerste instantie dient er psycho-educatief en motivationeel gewerkt te worden, zoals hierboven uitgewerkt. Dit is noodzakelijk om drop-out en niet-succesvolle behandeling te voorkomen. Hierbij is het noodzakelijk om intensief te investeren in het tot stand brengen van een therapeutische relatie. (zie motivationeel werken: zie supra.)
Herstellen van een eetstoornis situeert zich verder op 3 grote domeinen, die hand in hand gaan met elkaar. Er is symptomatische en lichamelijk herstel vereist waarbij de focus ligt op het afbouwen en stabiliseren van symptoomgedrag en lichamelijk herstel. Daarnaast is er psychologisch herstel nodig waarbij de focus ligt op het aanpakken van psychologische, mogelijks in-stand-houdende thema’s en tenslotte is sociaal herstel aangewezen in de relaties met betekenisvolle anderen.
Op basis van de verzamelde informatie tijdens de indicatiestelling, ernstinschatting en specifieke diagnostiek kan je –voor goede zorg op maat- een geindividualiseerde probleemsamenhang uitwerken die het gezonde stuk van jouw cliënt houvast geeft om de eigen situatie te begrijpen en gerichte acties uit te werken. Op basis van deze probleemsamenhang kunnen specifieke doelstellingen voor het behandeltraject geconcretiseerd worden, en dit op de drie aangegeven domeinen (lichamelijk, psychologisch en sociaal herstel). Gezien de ingrijpende gevolgen van het verstoord eetgedrag op deze drie domeinen, zal herstel van eetgedrag een centrale plaats krijgen in de behandeling van eetstoornissen (Yager et al., 2015). Het delen van de probleemsamenhang met de andere betrokken hulpverleners (arts en diëtist) kan helpend zijn. Op die manier kunnen bij de verschillende hulpverleners concrete doelen samen bepaald worden en afgestemd op elkaar.
Door de verstoring in het normale honger- en verzadigingsgevoel kunnen de meeste cliënten niet rekenen op de signalen van hun lichaam om te bepalen wat, hoeveel en wanneer ze moeten eten. Voor het herstel van een gezond bioritme is het nodig een regelmatig eetpatroon op te bouwen. Het herstellen van een regelmatig eetpatroon gaat voor op wat er precies gegeten wordt. Als leidraad wordt uitgegaan van een dagstructuur met 3 hoofdmaaltijden en 2 à 3 tussendoortjes, wat neerkomt op ongeveer 3 uur rust tussen de maaltijdmomenten. Bij de uitbouw van een regelmatig eetpatroon behoort uiteraard de directe aanpak van eetbuien, braken of laxeren. Uit onderzoek blijkt dat cliënten die erin slagen tijdens de eerste twee maanden van de behandeling het aantal eetbuien en purgeergedrag (braken en laxeren) significant te verminderen, een veel grotere kans hebben op een goed behandelresultaat (Marronne, Crosby, Wonderich & Jollie-Trottier, 2009).
Bij voorkeur worden met behulp van een gespecialiseerde diëtist afspraken gemaakt over herstel van een goed eetpatroon: afspraken over tijdstip, plaats, hoeveelheid en kwaliteit van het voedsel. Maar ook het eetgedrag zelf wordt besproken: snel, schrokkerig, doorslikken zonder te proeven, of heel traag, met kleine hapjes…
Een bijkomende uitdaging is dat vele cliënten met een verstoord eetpatroon, vaak zeer rigide en zwart/wit denken over voeding: ‘gezond’ vs. ‘ongezond’, ‘verboden’ voedsel,… wat soms leidt tot extreme angst voor bepaalde voedingsproducten. Het doorbreken van dit zwart/wit denken en het uitbouwen van een gevarieerd voedingsaanbod komen dan ook aan bod, maar dit eerder later in de behandeling.
Extra informatie kan gevonden worden op de infopagina rond gezonde leefstijl en deze invultool.
Het is eigen aan eet- en gewichtsproblemen dat het lichamelijk functioneren in belangrijke mate verstoord kan zijn (zie ook supra). Deze kunnen te wijten zijn aan onder- of overgewicht ten gevolge van de eetstoornis, en aan de compensatiemechanismen van eetbuien (braken, laxeren…). Hieruit kunnen gerichte doelstellingen voortkomen (bv. herstel van verstoorde elektrolytenbalans ten gevolge van braken en/of laxeren).
Bij het bepalen van doelen rond gewichtsherstel gaat men bij kinderen en jongeren uit van het normale groeiproces (ontwikkeling lengte en gewicht over jaren). Groeicurves geven een duidelijk overzicht van het individuele groeitraject van de jongere en worden bijgehouden door elk CLB (op verzoek van de ouders te verkrijgen) of door Kind en Gezin (bij jonge kinderen), alsook door de huisarts. ‘Normale’ gewichtsgrenzen obv groepsvergelijking in functie van geslacht, leeftijd en lengte zijn indicatief, maar een vergelijking binnen het eigen groeitraject van de jongere staat voorop. Bij kinderen en jongeren is het vrijwaren of herstellen van het normale groeitraject het uitgangspunt. Bij volwassenen gebruikt men de Body Mass Index, met als streefdoel een BMI tussen 18,5 en 25. Zie ook deze Infofiche rond het bepalen van gewichtsdoelen (Minimaal Gezond Gewicht en Optimaal Gewicht)
Bij overgewicht blijft het hoofddoel het aanleren van een gezondere levensstijl. Hiertoe behoort naast een evenwichtig eetpatroon en genoeg beweging, ook lichaamstevredenheid, emotieregulatie en slaap (zie ALLES-fiche). Het inzetten op leefgedrag is haalbaarder dan rechtstreeks werken aan gewicht. In geval van obesitas kan een verantwoord gewichtsverlies een (secundair) doel zijn, dit echter steeds binnen een leefstijlbehandeling waarbij gezondheidswinst primair is. Hiervoor kan een diëtiste en/of psychologe worden ingeschakeld en is samenwerking met een huisarts aanbevolen.
In geval van ernstig ondergewicht kan het nodig zijn een minimum toename binnen een vaste periode af te spreken. Ook wordt vooraf afgesproken wat de mogelijke gevolgen zijn als dit doel niet tijdig wordt bereikt (of als de cliënt verder achteruit gaat). Bij ernstig ondergewicht (< BMI 16,5 of het equivalente percentiel voor ernstig ondergewicht bij jongeren) kan dit betekenen dat fysieke inspanningen (fietsen, sporten, fitness) beperkt of gestopt worden tot een bepaald minimaal gewicht bereikt is. Aanbevolen wordt dit soort afspraken schriftelijk vast te leggen en bij kinderen en jongeren de ouders te betrekken in deze overeenkomsten.
Er dient steeds een arts betrokken te worden voor de somatische opvolging. Specifieke richtlijnen hierover zijn terug te vinden in het stappenplan eetstoornissen voor de huisarts.
Aangezien elke vorm van purgeergedrag (braken, laxeren, diuretica) ernstige medische gevolgen heeft, dient ook het stoppen van eventueel purgeergedrag voorrang te krijgen. Dit is de eerste stap om het medisch risico te beperken (kaliumgehalte, etc) .
Cliënten die er reeds in de eerste fase van de behandeling in slagen om gewichtsreducerende strategieën zoals braken en laxeren drastisch te verminderen, hebben meer kans op een succesvolle behandeling. De therapeut moet de cliënt hierover goed inlichten. Pas als de cliënt bereid is om hiermee te stoppen, is een positief behandelresultaat mogelijk. Soms zitten cliënten zo vast in deze gedragspatronen dat ze een zeer grote ambivalentie vertonen ten aanzien van het stopzetten van deze compenserende maatregelen. Indien er na drie maanden behandeling geen enkele vooruitgang is geboekt op dit vlak, wordt dan ook aangeraden de ambulante behandeling tijdelijk ‘on hold’ te zetten, en hindernissen en behandelalternatieven te bespreken (Levine, Piran & Jasper, 2015).
In het stoppen of afbouwen van laxeermiddelen en diuretica is het advies van een arts absoluut noodzakelijk. Doordat het lichaam tijdens het purgeren (misbruik van laxeermiddelen/diuretica, braken) geleerd heeft om vocht vast te houden, treedt vaak een sterk reflexmatige vochtophoping (oedeem) op na stoppen met purgeergedrag. Na enkele dagen tot een tweetal weken verdwijnt dit oedeem. Het kan helpen om niet te veel zout te eten. Sommige cliënten moeten vaak plassen, ook ‘s nachts. Bij het stoppen met laxeermiddelen kunnen constipatieklachten optreden. Ook deze zijn meestal na één à twee weken terug verdwenen. Het helpt om voldoende vezels te eten (groenten en fruit, volkoren brood), voldoende te drinken, en (matig) te sporten. Aangezien het gaat om lastige en vaak beangstigende gevolgen is het belangrijk de cliënt hier goed op voor te bereiden, bv. door psycho-educatie.
Een ernstig ondergewicht kan obsessieve gedachten en gedragingen versterken, prikkelbaarheid vergroten en de stemming vervlakken of terneerdrukken. Daarom verdient een verbetering van het gewicht voorrang te krijgen in plaats van te snel een behandeling te starten voor een mogelijks aanwezige depressie of dwangstoornis.
Boulimia nervosa kan gepaard gaan met grote stemmingswisselingen en problemen in impulscontrole. In dergelijke gevallen tracht men eerst wat meer stabiliteit in het eetpatroon te brengen in plaats van overhaast interventies te voorzien voor een veronderstelde bipolaire stoornis of borderline-persoonlijkheidsstoornis.
In het kader van het voorkomen van drop-out of mislukken van een behandeling is het belangrijk om steeds opmerkzaam te zijn voor de impact van een psychotrauma. Uit onderzoek blijkt dat 20-40% van de cliënten met boulimia nervosa een posttraumatische stressstoornis heeft. Wanneer blijkt dat de eetstoornis duidelijk verband houdt met een traumatische levenservaring, wordt toch aangeraden om in de eerste fase van de behandeling te werken aan normalisering van het eetgedrag. Pas als de cliënt voldoende zelfcontrole herwonnen heeft, kan in een tweede fase ingegaan worden op de verwerking van de traumatische ervaring. Anders dreigt de cliënt overspoeld te worden en vormt dit een risico voor drop-out of het mislukken van de behandeling (Vanderlinden & Norré, 2013).
Bij ernstig misbruik van alcohol en drugs krijgt de aanpak hiervan voorrang op therapeutische maatregelen gericht op het eetgedrag of gewicht.
Omwille van de gebrekkige impulscontrole en zelfregulatie die typerend is voor kinderen met ADHD zijn deze kinderen vaak ook gevoeliger om overgewicht te ontwikkelen. Weerstand bieden tegen verleidingen is voor hen moeilijker. Indien het overgewicht of obesitas tezamen voorkomt met ADHD geeft dit minder goede therapieresultaten: langere therapieduur, minder gewichtsverlies, meer herval. Daarom is het belangrijk om ook de ADHD-symptomen te behandelen. Indien er geen symptoombehandeling van ADHD wordt voorzien, vermindert dit de kans op een succesvolle leefstijlbehandeling.
Mensen met ASS kunnen zowel hyper- als hypogevoelig zijn voor smaakprikkels. Bovendien hebben ze vaak een strak beeld over hoe voedsel er dient uit te zien, te smaken, te ruiken. Hier dient rekening mee gehouden te worden.
Wees aandachtig voor symptoomverschuiving: bv. (toename in) zelfverwonding, compulsief kopen, alcoholmisbuik, dwanghandelingen… (Claes, Bijttebier, Mitchell, de Zwaam & Mueller, 2011; Claes & Muehlenkamp, 2014; Ulfvebrand et al., 2015).
Welke symptomen dienen voorrang te krijgen binnen de behandeling?
Het onder controle krijgen van het symptoomgedrag dient binnen een behandeling voorop te staan. Bij de volgorde of timing van aanpak spelen o.a. volgende factoren een rol:
Hieronder bouwen we verder op de transdiagnostische componenten Pennesi en Wade (2016), gebaseerd op het transdiagnostisch model van Fairburn et al. (2003), en het dual pathway model van Stice (2001).
Mensen met een eetstoornis (en ook bij gewichtsproblemen) hebben vaak een negatieve lichaamsbeleving. Zolang er sprake is van een negatieve waardering van het eigen lichaam, bestaat ook het risico op terugval. Deze negatieve lichaamsbeleving bevat drie componenten:
Het streven naar een slanker uiterlijk of mooier figuur kan beschouwd worden als een poging om een negatief zelfbeeld te verbeteren vanuit de gedachte: “als ik er beter uitzie dan zal ik me ook beter voelen”. Ook los van het algemeen zelfwaardegevoel vormt de (her)opbouw van een realistischer lichaamsbeeld in vele gevallen een centrale doelstelling in de behandeling van eet- en gewichtsproblemen. Velen hebben een vervormde perceptie van hun lichaam en/of schuwen lichaamscontact. Relaxatietraining en het stimuleren van ontspannende fysieke activiteiten (‘sport voor plezier’) kunnen bijdragen tot een positievere lichaamsbeleving.
Veel mensen met een eetstoornis blijken hun lichaam niet meer te kunnen of te willen voelen. Ze sluiten zich af voor allerlei lichamelijke sensaties, niet alleen voor honger en verzadiging, maar ook voor warmte en kou, vermoeidheid en pijn. Voor herstel is het van groot belang dat cliënten weer in contact komen met hun lichaam en de lichamelijke sensaties (Noordenbos, 2007; Waller et al., 2003).
Een negatieve lichaamsbeleving en dissociatie van de signalen die het lichaam uitzendt kan het resultaat zijn van een negatieve leergeschiedenis: een kille opvoeding en/of fysiek en seksueel misbruik zorgen voor negatieve associaties (Claes & Muehlenkamp, 2014; Waller et al., 2003). Verwerking hiervan staat dan ook voorop zodra de cliënt lichamelijk en psychisch hiertoe in staat is. De angst voor seksualiteit kan ook een uiting zijn van een meer algemene angst voor volwassenheid (mogelijk binnen een separatie- individuatieproces eigen aan de adolescentie). Deze thematiek kan dus zowel voorwerp zijn van een individuele therapie als aanleiding vormen om het relatiesysteem (ouders, partner) bij de behandeling te betrekken.
Personen met een angstig/depressief reactiepatroon lopen een groter risico om een eetstoornis te ontwikkelen. We zien dit ook in de hoge comorbiditeit met angst- en stemmingsstoornissen, en in perfectionistische persoonlijkheidskenmerken bij de eetstoornispopulatie. Eén van de mechanismen die eetstoornissen onderhoudt is een gebrekkige emotieregulatie (Fairburn et al., 2003). Vaak zien we dat niet eten of eetbuien functioneren als een manier om met een aantal problemen of moeilijke gevoelens om te gaan. Zo kunnen boulimische symptomen (eetbuien, purgeergedrag) dienen als afleiding van of troost bij negatief affect (Waller et al., 2003; Puccio, Fuller-Tyszkiewicz, Ong & Krug, 2016). Uitbreiden van het copingrepertoire met een aantal ‘gezondere’ strategieën kan een belangrijke doelstelling worden.
Omdat een eet- of gewichtsprobleem vaak een rol speelt bij coping met allerlei gevoelens of emoties (onzekerheid, eenzaamheid, verdriet, kwaadheid) (Fairburn et al., 2003; Braet & Van Winckel, 2001) is bewustwording van eigen emoties en stemmingswisselingen belangrijk om vervolgens gepaste copingstrategieën te kiezen. Dit geldt ook voor de subgroep kinderen met overgewicht die emotioneel eten hanteren als copingstijl om met angst om te gaan, bij gebrek aan andere emotieregulatiemechanismen.
Bij cliënten met een eet- of gewichtsprobleem blijkt vaak een laag zelfbeeld of gering zelfwaardegevoel voor te komen. Deze kan zowel oorzaak als gevolg zijn van het eet- of gewichtsprobleem. Een negatieve zelfbeoordeling staat vaak centraal: in vergelijking met anderen voelt men zich meestal de mindere. Typisch komt dit tot uiting in negatief gekleurde denkpatronen. Kenmerkend is ook dat stemming en zelfwaardering kunnen schommelen volgens het gewicht op de weegschaal.
Doelstelling is dan het ontwikkelen van een positiever zelfbeeld en een betere zelfwaarde. Het verkennen en corrigeren van dergelijke cognitieve disfuncties vormt een belangrijke component van de behandeling. In het algemeen gaat het om de ontwikkeling van een realistischer (genuanceerder en positiever) beeld van de eigen persoon (identiteit, eigenwaarde) zoals dat ook weerspiegeld kan worden in het lichaamsbeeld. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan het stimuleren van verschillende domeinen van het zelfbeeld (bv. werk, relaties, hobby’s…). Zelfaanvaarding is één van de belangrijke factoren voor herstel van een eetstoornis (Espindola & Blay, 2009).
Bij de behandeling van eetstoornissen is het belangrijk om ook te focussen op het verbeteren van het sociaal functioneren en het herstellen van relaties. Het bevorderen van sociaal herstel kan op verschillende manieren gebeuren, afhankelijk van de individuele behoeften van de cliënt. Vaak is er sprake van een sociaal isolement. Een belangrijke stap is dan het identificeren van sociale belemmeringen en het verbeteren van sociale vaardigheden. Daarnaast kan het inzetten op positieve sociale activiteiten helpen bij het verbeteren van het sociaal functioneren. Denk hierbij aan het stimuleren van cliënten om deel te nemen aan sociale activiteiten, zoals een hobby, een jeugdbeweging of vrijwilligerswerk. Ook het betrekken van familie en vrienden bij de behandeling kan bijdragen aan het bevorderen van sociaal herstel. Het is uitermate belangrijk om de omgeving te betrekken bij de behandeling, zodat de cliënt niet alleen steun krijgt van de behandelaar, maar ook vanuit zijn of haar sociale omgeving.
In dit onderdeel beschrijven we hoe het betrekken van (plus)ouders of andere zorgfiguren bij de behandeling van eetstoornissen er concreet uit kan zien. We baseren ons daarbij op de recente ontwikkelingen met betrekking tot gezinstherapie bij eetstoornissen vanuit de Maudsley groep (Eisler, Simic, Blessit, Dodge, & team, 2016; Simic, Baudinet, Blessitt, Wallis, & Eisler, 2021) en op de aanbevelingen uit de multidisciplinaire richtlijn voor het betrekken van naasten in de geestelijke gezondheidszorg (MDR).
Bij de behandeling van kinderen en jongeren met een eetstoornis is het betrekken van het gezin als hulpbron de gouden standaard. Bij de start van elk behandelingstraject voor een eetprobleem is het dus belangrijk om te communiceren hoe (plus)ouders of andere zorgfiguren en eventuele broers/zussen betrokken zullen worden bij de therapie. Voor jongeren bevelen we aan om in de opstartfase minstens één oudergesprek te plannen en om vervolgens minstens maandelijks een gesprek met de ouders (met of zonder de jongere) te laten plaats vinden. Ook bij (jong)volwassenen is het heel waardevol om de context te betrekken. De intensiteit van de betrokkenheid van het gezin kan individueel variëren en dient per gezin afgestemd te worden.
Tijdens gezins- en oudergesprekken zal de nadruk liggen op het doorbreken van de vicieuze cirkel waarin gezinnen terechtkomen wanneer ze vanuit heftige emoties proberen het eetprobleem aan te pakken. De focus zal liggen op het ontwikkelen van een helpende dynamiek die gericht is op het versterken van de gezinsrelaties en het benutten van de krachten van het gezin.
Tijdens de gesprekken met het gezin zal er worden gestreefd naar het creëren van een veilige basis, zowel in het gezin als in de samenwerking met de hulpverlening. De aanwezigheid van de eetstoornis verstoort doorgaans de veilige basis die voorheen binnen het gezin aanwezig was. Concreet betekent dit:
In deze paragraaf wordt beschreven op welke manier en met welke frequentie ouders of andere belangrijke zorgfiguren betrokken dienen te worden bij een behandeltraject voor eetstoornissen.
Van bij de eerste kennismaking met de cliënt is het belangrijk om te achterhalen wie de belangrijke personen en steunfiguren zijn in het leven van de cliënt. Waar woont de cliënt en wie zijn de personen die daarbij betrokken zijn? Op welke manier wordt de cliënt emotioneel ondersteund? Hoe ziet de gezinssituatie eruit en welke relaties zijn er aanwezig? Wat is de invloed van de eetstoornis op deze gezinsrelaties? Het is van belang om deze informatie te verzamelen om zo een goed beeld te krijgen van de context waarin de eetstoornis zich afspeelt en om te kunnen bepalen hoe de omgeving betrokken kan worden bij de behandeling.
Het is belangrijk om uit te leggen dat (plus)ouders betrokken worden in het herstelproces van een eetstoornis omdat het herstellen van een eetstoornis niet alleen kan gebeuren. De steun van ouders is nodig om tot een duurzame gedragsverandering te komen. Vaak weten ouders niet hoe een eetstoornis in elkaar zit, hoe ze moeten reageren in bepaalde situaties of wat ze kunnen doen om te helpen. Daarom is het belangrijk om ouders te informeren over de eetstoornis en hen te betrekken in het behandeltraject. Bovendien heeft de eetstoornis niet alleen invloed op de persoon zelf, maar ook op het gezin en kan dit leiden tot niet-helpende dynamieken die steeds hardnekkiger worden naarmate ze langer bestaan. Vaak worden deze dynamieken in stand gehouden door gevoelens van schuld en schaamte. Ouders hebben nood aan erkenning en aanvaarding van deze gevoelens. Het is daarom belangrijk om in de therapeutische houding een niet-beschuldigende houding aan te nemen en om het gezin zo snel mogelijk te betrekken bij de behandeling met oog voor de aanwezigheid van deze onderliggende gevoelens bij gezinsleden.
Vervolgens leg je uit op welke manier je doorgaans met ouders en/of gezinsleden aan de slag gaat. Een mogelijke structuur is om individuele sessies af te wisselen met gezamenlijke sessies (bijvoorbeeld elke maand ontmoet je de ouders met of zonder de cliënt). Je onderzoekt in welke mate de jongere zich hierin kan vinden, welke betrokkenheid passend is voor hem/haar en voor wie (bijvoorbeeld in nieuw samengestelde gezinnen). Afspraken hierover maak je in overleg met je cliënt en vervolgens ook met de (plus)ouders. De manier waarop zij betrokken worden kan verschillend zijn, afhankelijk van de zorgfiguur, variërend van het verstrekken van informatie over eetstoornissen tot actief samenwerken.
Wij raden aan om bij jongeren in de beginfase ten minste één oudergesprek te houden en vervolgens bij voorkeur elke maand een gesprek met de ouders te organiseren, al dan niet met de jongere erbij.
De samenwerking en intensiteit ervan kan variëren afhankelijk van de fase van het behandeltraject en het herstelproces:
In de praktijk kunnen sommige gesprekken apart gebeuren in functie van het gespreksdoel: er zijn gesprekken met de jongere apart als het gaat over de eigen noden van de jongere tav de context, met de ouder(s) apart in functie van de noden en vragen van de ouder(s), en er kunnen gesprekken gepland worden met iedereen samen.
Voor meer informatie over het beroepsgeheim en de juridische grenzen bij het betrekken van naasten, verwijzen we naar de verdiepende module ‘Juridische hefbomen en grenzen bij het betrekken van naasten’ door dr. Tim Opgenhaffen binnen de Familiereflex.
Eén ding is zeker, niemand wordt geboren met een eetstoornis en op veel van wat je cliënt maakt tot wie ze is heeft de eetstoornis geen invloed. Het is goed om je cliënt en zijn/haar naasten aan te leren om met afstand naar de eetstoornis te kijken. Dit ‘externaliseren’ van de eetstoornis in de therapie kan op verschillende manieren en in verschillende gradaties gebeuren.
(1) Louter het geven van informatie geven over de eetstoornis en de gevolgen van ondervoeding kan nuttig zijn om afstand te creëren tussen de persoon en de eetstoornis. Hoewel deze informatie niet persoonsgebonden is, kan het de cliënt en zijn/haar naasten helpen om sommige gedragingen en ervaringen die gepaard gaan met eetproblemen anders te bekijken. Bijvoorbeeld door de Minnesota-effecten (stemmingswisselingen, prikkelbaarheid, obsessie met voeding, angst om controle te verliezen, enz.) te bespreken en parallellen te trekken met iemand die lijdt aan anorexia, kan anorectisch gedrag minder gezien worden als een bewuste keuze en meer als een logisch gevolg van cognitieve veranderingen bij ondervoeding waarbij de steun van het gezin nodig is om deze gedragingen te doorbreken.
(2)Daarnaast kan er gebruikgemaakt worden van ‘externaliserende conversaties’ waarbij de eetstoornis benoemd wordt als los van de persoon. Aanvankelijk kan dit door louter taalgebruik van de therapeut (“Wanneer heb je voor het eerst opgemerkt dat de anorexia je dochter ging beïnvloeden?” “Hoe heeft de eetstoornis effect gehad op je contacten met vrienden?”).
(3) Bij het toepassen van externalisatie kan de therapeut aan de jongere en het gezin vragen om de eetstoornis een naam te geven en deze te beschrijven als een persoon of entiteit die de controle uitoefent over de jongere. Op die manier kunnen zij de eetstoornis zien als iets dat los staat van henzelf en dat zij kunnen bestrijden.
Hoe en in welke mate je het externaliseren gaat gebruiken, zal afhangen van de visie van de jongere en het gezin op de eetstoornis als een externe controlerende kracht. Sommige ouders beschrijven zichzelf en hun kind spontaan als ‘overgenomen door de anorexia’, terwijl een jongere eerder een interne kritische stem kan beschrijven die zijn/haar gedrag controleert. Anderen geven aan dat ze zich niet kunnen vinden in het beschrijven van de eetstoornis als iets losstaand van henzelf, vooral wanneer ze het gevoel hebben dat dit wordt opgelegd of als een vrijgeleide voor hun ouders om controle over te nemen. In dat geval kunnen ze zich betutteld of onbegrepen voelen. Daarom is het belangrijk om zorgvuldig te onderzoeken en af te toetsen aan hoe de jongere dit ervaart en hierbij rekening te houden met hun beleving (bv. ‘Veel van de jongeren waarmee ik werk geven aan dat de eetstoornis soms een beetje is als een soort stem, waarbij ze wel weten dat het hun eigen gedachten zijn maar waar ze toch moeilijk tegenin kunnen gaan; andere jongeren ervaren dit anders, hoe is het voor jou?).
Dit kan een belangrijk moment zijn om de therapeutische relatie te versterken en dit zowel met de jongere als met het gezin/ouders die getuige zijn van de conversatie tussen therapeut en jongere. Als de jongere zich verzet tegen het idee van het externaliseren of zich er nog niet in kan herkennen, is het belangrijk dat je als therapeut voorzichtig en gedoseerd te werk gaat bij het gebruik van deze techniek in je werk met het gezin.
Door de eetstoornis te externaliseren en het gevoel van schuld te verminderen, kan de therapeut stapsgewijs onderzoeken hoe de eetstoornis het gezinsleven, relaties, specifiek gedrag en overtuigingen beïnvloedt. Deze externaliserende conversaties kunnen belangrijk materiaal opleveren voor de ontwikkeling van een probleemsamenhang (zie hoger). Bovendien kunnen ze ook intacte levensdomeinen aan het licht brengen, evenals uitzonderingen waarin de jongere wel in staat is om weerstand te bieden tegen de eetstoornis of wanneer ouders in staat waren om hun kind veerkrachtig te maken tegen de eetstoornis.
Jongeren met een eetstoornis hebben vaak een sterke hechting aan de eetstoornis en een ambivalente houding ten opzichte van gedragsverandering. Dit kan leiden tot gevoelens van onbegrip en frustratie bij ouders en hulpverleners, en kan ervoor zorgen dat jongeren zich op afstand houden en weinig vertrouwen hebben in de zorg van hun ouders. Bovendien
ervaren zij veel onzekerheid in het leven en klampen ze zich in deze fase vast aan de zekerheid die de eetstoornis hen biedt.
Om deze reden is het belangrijk om in het begin van de behandeling in te zetten op voorspelbaarheid en zekerheid. Ouders kunnen hierbij helpen door structuur en voorspelbaarheid te brengen in het gezinsleven, in het bijzonder met betrekking tot de maaltijden (zoals maaltijdondersteuning). Dit gevoel van veiligheid en voorspelbaarheid is nodig voor de jongere om te kunnen herstellen van de eetstoornis.
Naarmate de behandeling vordert en de jongere sterker wordt, zal het gevoel van veiligheid en vertrouwen in de zorg van ouders weer toenemen. Dit biedt ruimte om de jongere uit te dagen om te oefenen met onzekerheden en uitdagingen in een veilige omgeving. Zie onderstaande figuur, gebaseerd op Barry Mason (1993), die deze twee dimensies weergeeft en hoe de focus van de behandeling daarin verschuift.
De maaltijden zijn vaak de moeilijkste momenten voor jongeren met een eetstoornis. Tijdens de gezinsbegeleiding is het van belang dat ouders concrete handvaten krijgen in hoe ze kunnen omgaan met de maaltijdmomenten. Ouders kunnen hiervoor verwezen worden naar de toolkit voor ouders en het informatiepakket voor ouders maar daarnaast is het van belang om de jongere zelf hierbij te betrekken in een dialoog samen met de ouders.
De gezinsbegeleiding voor eetstoornissen verloopt in verschillende fasen die elkaar opvolgen en in elkaar overlopen. Het kan voorkomen dat bepaalde thema’s uit een voorgaande fase opnieuw worden besproken tijdens het traject van gezinstherapie, bijvoorbeeld wanneer er nieuwe uitdagingen of problemen ontstaan.
In de eerste fase van de behandeling wordt voornamelijk ingezet op het creëren van een therapeutische relatie zowel met de jongere als met de ouders. In de volgende fase wordt er voornamelijk gewerkt aan het verminderen van de symptomen. Het ontstaan, verloop en de specifieke gevolgen van de eetstoornis worden onderzocht en ouders worden geholpen om het herstelproces van hun kind te ondersteunen door onder andere voorspelbaarheid en structuur te bieden. Wanneer er voldoende stabiliteit of vooruitgang in symptoomgedrag is geboekt, zal er meer aandacht worden besteed aan het omgaan met heftige emoties, hulp zoeken op moeilijke momenten en leren omgaan met uitdagingen en onzekerheden. In de afrondingsfase ligt de focus vooral op het uitwerken van toekomstplannen en het bespreken van een hervalpreventieplan.
Hieronder geven we een uitgebreider overzicht van de verschillende fasen (zie ook: Simic, Baudinet, Blessitt, Wallis, & Eisler, 2021)
Tijdens de eerste sessies richt je je voornamelijk op het creëren van een veilige basis voor zowel de cliënt als de ouders en zichzelf als behandelaar. Bij het betrekken van het gezin ligt de focus op het aanpakken van problemen en symptomen en niet op het achterhalen van de oorzaak.
Je probeert inzicht te krijgen in de aard van de eetstoornis, inclusief details zoals gewichtsverandering, de aanwezigheid van eetbuien, compensatiegedrag, bewegingsdrang, effecten op de stemming, mentale toestand, sociaal functioneren op school en andere aspecten. Daarnaast kijk je ook naar de voorgeschiedenis en het verloop van de eetstoornis, inclusief eventuele voorgaande behandelingen.
Je combineert deze inschatting van de aard en ernst van het probleem met het geven van informatie over de effecten van ondervoeding, de invloed hiervan op de stemming en cognitieve processen van de jongere. Ook het bespreken van fysieke risico’s en andere fysiologische effecten maakt deel uit van een gedetailleerde medische en risicobeoordeling van de jongere, wat een belangrijke rol speelt bij het opbouwen van de therapeutische relatie.
Je stelt vragen die de eetstoornis in context plaatsen. Zo kan je bijvoorbeeld in plaats van vragen te stellen als “Wanneer begon de eetstoornis?” ook vragen stellen als “Wie heeft als eerste opgemerkt dat je gewicht verloor?“, “Wie maakte zich als eerste zorgen over jou?” en “Wie nog meer?”.
Het is belangrijk om te achterhalen hoe ieder familielid, inclusief de jongere zelf, het eetprobleem van de cliënt ziet en ervaart. Het is ook van belang om aandacht te besteden aan visies die misschien minder op de voorgrond staan. Op deze manier kan je alle visies valideren, zelfs als ze onderling verschillen of tegenstrijdig zijn.
Vaak zijn er intense emoties aanwezig. Als therapeut is het belangrijk om deze emoties te erkennen en waar nodig te herkaderen. Bijvoorbeeld: “Een eetstoornis kan vaak leiden tot heftige emoties en diepe angsten, en deze kunnen zich uiten in boosheid en frustratie. Weten de anderen in het gezin hoeveel zorgen jij je maakt over je dochter?” Hierbij toon je als therapeut empathie en stel je tegelijkertijd grenzen bv. door te zeggen: “Om goed naar elkaar te kunnen luisteren en elkaar te begrijpen, zullen we op zoek moeten gaan hoe we de volumeknop van de emoties wat lager kunnen leren zetten.”
Het is ook mogelijk om psychoeducatie in te zetten om begrip te creëren voor de gezinsleden die op hun eigen manier omgaan met de machteloosheid die gepaard gaat met een eetstoornis en hoe gezinnen zich vaak herorganiseren wanneer ze worden geconfronteerd met deze problematiek.
Je streeft ernaar om samen met het gezin een overeenstemmende probleemformulering en visie te ontwikkelen, waarbij er sprake is van gedeelde inzichten over de instandhouding van de eetstoornis en het belang van de betrokkenheid van het gezin in het herstelproces.
Al vrij snel in het proces zal de focus verschuiven naar de concrete aanpak van de eetstoornis. Desondanks blijven alle interventies die in fase één zijn gestart, zoals het definiëren van de betekenis van nabijheid en toezicht van ouders bij de maaltijd als een daad van ouderlijke zorg, psychoeducatie, externaliseren en het ontwikkelen van een gedragen probleemformulering, ook in de tweede fase van toepassing.
In de tweede fase is het belangrijk om niet alleen de angsten van de ouders op te vangen en te ondersteunen, maar ook om hen aan te moedigen om de zorgnood van hun kind met betrekking tot alles wat met eten en gewicht te maken heeft te accepteren. Het coachen van de ouders in hoe ze tijdens de maaltijden kunnen omgaan met de angsten van hun
kind is hierbij van groot belang. Hierbij verken je het verloop van de maaltijden en de ouderlijke reacties daarbij. Je ondersteunt de ouders bij het opstellen van duidelijke en voorspelbare afspraken rond de maaltijden, het creëren van een rustige sfeer aan tafel en het bieden van gepaste afleiding tijdens de maaltijd. Het is daarbij belangrijk dat de ouders vastberaden en meelevend blijven ten aanzien van de angsten en noden van hun kind.
In de tweede fase verken je verder de impact van de eetstoornis op de relaties binnen het gezin. Daarnaast blijf je gericht op het opbouwen van een goede therapeutische relatie met de jongere en het versterken van de stem van de jongere in het herstelproces, zowel tijdens de sessies als daarbuiten.
Tijdens deze fase onderzoek je de specifieke rol van elke ouder, zowel moeder als vader, tijdens de maaltijd en hoe ze elkaar onderling kunnen ondersteunen door pauzes in te lassen en als een team samen te werken.
De focus ligt op het bieden van structuur en voorspelbaarheid, zodat de jongere opnieuw leert om regelmatig te eten in het bijzijn van de ouder(s) en lichamelijk kan herstellen. Het doel is om het onderlinge vertrouwen tussen jongere en ouders geleidelijk te herstellen.
an de jongere In deze derde fase zal je focus in de begeleiding meer liggen op het teruggeven van verantwoordelijkheid aan de jongere en dit op vlak van eten maar ook in het leven in het algemeen. Er komt een shift in de therapie waarbij de focus verschuift van ‘voorspelbaarheid en zekerheid’ naar het leren omgaan en leren verdragen van onzekerheid, en het toewerken naar meer flexibiliteit. Daarnaast wordt ook ingezet op zelfacceptatie en het nemen van verantwoordelijkheid voor eigen acties.
Met een nieuwe lens worden de temperamentsfactoren en kwetsbaarheden van de jongere onderzocht en er wordt gezocht naar nieuwe, gezonde manieren om met deze emoties om te gaan, anders dan door symptoomgedrag te vertonen.
Het gezin wordt gestimuleerd om samen plezier te hebben en zich te richten op de individuele ontwikkeling. De focus van de therapie ligt op hoe het gezin als geheel en elke individuele persoon verder kan gaan in hun levenscyclus en herstelproces.
In deze fase zal je als therapeut steeds minder een centrale rol spelen. De actieve expertrol die je had bij het aanpakken van de eetstoornis zal worden verlaten en er wordt meer nadruk gelegd op een niet-directieve rol, waarbij de gezinsleden worden gestimuleerd om hun eigen oplossingen te vinden voor de problemen waarmee ze in het dagelijks leven worden geconfronteerd.
In de laatste fase van de therapie is het belangrijk om voldoende tijd te nemen om terug te kijken op het proces dat het gezin heeft doorgemaakt in het herstel van de eetstoornis. In deze fase worden mogelijke signalen van terugval besproken en wordt bepaald wie verantwoordelijk is voor welke actie in geval van een terugval. Het terugvalpreventieplan en de manieren om indien nodig opnieuw hulp te zoeken worden besproken. Verder in dit draaiboek wordt meer specifiek aandacht gegeven aan het opstellen van een terugvalpreventieplan.
Een beslissingsbekwame minderjarige kan ervoor kiezen om zijn/haar ouders niet te informeren.
Respecteer deze keuze maar vraag regelmatig opnieuw om de ouders te informeren. Voer een exploratief gesprek naar de redenen om de ouders niet te betrekken en/of informeren. Vaak is er sprake van een tweestrijd waarbij er enerzijds het verlangen is om geholpen te worden en anderzijds de angst om gekwetst te worden. Ook andere redenen kunnen bijdragen: de ouders willen ‘sparen’, ouders niet willen ontgoochelen, schaamte of het ideale kind willen zijn.. . Maar soms is deze toestemming er niet omdat je cliënt onvoldoende ziekte-inzicht heeft of omdat de relatie met de ouders op het moment van de behandeling onder druk staan.
Ook in dat geval hebben zorgfiguren ondersteuning nodig om ervoor te zorgen dat ze het goede doen en bovendien kan ook een slechte of verstoorde relatie centraal staan in het hersteltraject. In dit geval is het belangrijk dat je deze ouders literatuur aanreikt en hen verwijst naar een andere therapeut of organisatie die ondersteuning of ouderbegeleiding kan aanbieden (bv. ANBN, Eetexpert, privé therapeut met expertise eetstoornissen).
Blijf intussen je cliënt ondersteunen om de relatie met zijn/haar ouders te verbeteren of te herstellen. Een aanklampende aanpak wordt aanbevolen, gezien de ouders meestal de thuiscontext vormen waarin de jongere leeft.
Dit wil uiteraard niet zeggen dat naasten altijd betrokken moeten worden want soms kan herstel ook betekenen dat er net afstand genomen moet worden van specifieke naasten.
Tijdens de begeleiding is het van groot belang om alert te blijven op signalen van onveilige opvoedingssituaties, zowel bestaande als situaties die kunnen ontstaan. Psychische problemen bij jongeren kunnen het risico op verbaal en fysiek geweld of misbruik binnen het gezin vergroten. De stress die gepaard gaat met de zorg voor een ziek kind en de verwachting dat ouders een belangrijke rol spelen bij het herstelproces van de jongere, kan bestaande familieproblemen verergeren en het risico voor de jongere vergroten.
Als er sprake is van geweld of misbruik of vermoedens van misbruik, moet je als therapeut flexibel zijn in je aanpak. Het is belangrijk om in deze gevallen overleg te voeren met het Vertrouwenscentrum Kindermishandeling en nauw samen te werken met andere betrokken zorgverleners, zoals de huisarts.
Groepsgericht werken blijkt binnen de behandeling van eetproblemen en eetstoornissen krachtig te zijn. Literatuur geeft aan dat de behandeling van eetstoornissen in eerste instantie gebaat is bij een individuele stabilisatiefase (Wanlass et al., 2005; McGilley, 2006; zie hierboven) in combinatie met een gezinsbegeleiding. Daarna blijkt groepsgericht werken krachtig omwille van het groepsproces: de cliënten laten leren van elkaar, de cliënten patronen laten ontdekken en benoemen bij elkaar, en hen stimuleren om hierover in gesprek te gaan met elkaar (Norré, Verheyen, Beterams & Van Assche, 2021; Norré & Vandeputte, 2022). De groepstherapie kan zich richten op thema’s als identiteit, emotieregulatie, lichaamsbeeld en communicatiepatronen met anderen (Wanlass et al., 2005; McGilley, 2006). Deze thema’s zijn cruciaal in de verklaringsmodellen bij eetstoornissen (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003; Fairburn, 2008; Stice, 2001; zie in Deel 1 van dit draaiboek).
Groepstherapie (2e lijnszorg) bij eetstoorniscliënten heeft verschillende voordelen:
Deze voordelen, alsook het belang van groepstherapie bij eetproblemen en eetstoornissen worden in de internationale literatuur onderschreven (Wanlass, Moreno & Thomson, 2005; McGilley, 2006).Meer informatie en concrete handvaten in het groepsgericht werken rond eetproblemen en eetstoornissen, kan gevonden worden in de inspiratiegids “Groepsbegeleiding eetproblemen en eetstoornissen”
Doorheen de behandeling is het absoluut noodzakelijk om zich voor te bereiden op terugval en signalen signalen van terugval te leren herkennen. Er wordt gesproken van een terugval wanneer de klachten en symptomen van de eetstoornis terug toenemen zodat (professionele) hulp terug noodzakelijk wordt (Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen, 2006). Een meer operationele definitie van terugval definieert een terugval obv diagnostische kernsymptomen (Pike, 1998): “Er is een terugval wanneer, na enige respons op de behandeling, de volgende diagnostische (kern)symptomen terug optreden:
Literatuur wijst een viertal factoren aan die voorspellend zijn voor een terugval (Carter et al., 2004; Keel et al., 2005):
Een terugval verloopt in verschillende fasen. Doorheen de fasen worden de voortekenen en signalen van een herval frequenter en ernstiger. Wanneer er op dat moment geen actie ondernomen wordt, kan een terugval in de ziektesymptomen optreden. De voortekenen komen niet zomaar, maar zijn een reactie op ‘uitlokkers’, vb.: stresserende, belastende gebeurtenissen. De vier fases van een terugval (Berends, Van Meijel & Van Elburg, 2022) zien er als volgt uit:
Uitlokkers van een terugval kunnen voor elke persoon anders zijn. Het zijn factoren uit de omgeving van de cliënt zelf die het eetstoornisgedrag uitlokken, en daardoor een terugval in de hand kunnen werken. In de literatuur kunnen voorbeelden van zo’n uitlokkers teruggevonden worden (Bloks et al., 1999):
Vroege voortekenen van de eetstoornis kunnen dan bv. volgende symptomen zijn:
Om aan terugvalpreventie te doen, is het van belang om een terugval – preventieplan op te stellen. Hierbij worden verschillende richtlijnen naar voren geschoven (Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen, 2006):
Verdieping
Tijdens de coronacrisis werden een aantal acties opgelijst i.k.v. terugvalpreventie tijdens de pandemie/lockdown
Datum laatste aanpassing: 20 november 2024
