Geïntegreerde zorg en interdisciplinair samenwerken
Geïntegreerde zorg
In het interfederaal plan voor geïntegreerde zorg (2023) wordt het begrip beschrevenals een benadering voor cliënten die baat hebben bij de hulp van verschillende welzijns- en zorgverleners. De cliënt staat centraal en heeft de mogelijkheid om de controle zelf in handen te nemen.
Doelgerichte zorg is een belangrijke term binnen geïntegreerde zorg. Het verschuift de focus van een louter ziekte- of probleemgerichte benadering naar zorg die uitgaat van de persoon met een zorg- en ondersteuningsnood (PZON). Daarbij staan de persoonlijke levensdoelen en wat voor de persoon echt betekenisvol is centraal. Deze visie vertrekt vanuit een positieve kijk op gezondheid en richt zich op het ondersteunen van de eigen doelen en mogelijkheden van de persoon. Zo wordt gestreefd naar een zo hoog mogelijke levenskwaliteit, waarbij de nadruk ligt op wat iemand belangrijk vindt en nog wél kan (VIVEL, z.d.).
Elke actor die betrokken is bij de zorg voor een cliënt werkt samen met de andere actoren rond deze patiënt binnen een multidisciplinair team. Er is een duidelijk onderscheid tussen het formeel (gezondheidsprofessionals in verschillende disciplines) en informeel zorgsysteem (PZON en zijn omgeving, bv. gezin, mantelzorger…), maar beide zijn belangrijke onderdelen van de zorg en actoren in de zorg. Samen vormen ze het zorgteam.
Samengevat staan binnen geïntegreerde zorg en ondersteuning vier principes centraal in één samenhangend geheel (Departement zorg Vlaamse Overheid, 2025):
- De cliënt (en zijn gezin) staat centraal, wat betekent dat personen zelf maximaal de regie in handen krijgen in hun eigen zorg- en ondersteuningstraject. De cliënt (en zijn gezin) worden daarbij gestimuleerd in hun autonomie en participatie, en worden actief betrokken vanuit hun eigen krachten en talenten.
- De zorg en ondersteuning wordt opgenomen in een sociaal netwerk. Hierin wordt het belang benadrukt van het creëren van een geïntegreerd systeem rond de cliënt en zijn gezin met zowel formele als informele actoren.
- Er is gezamenlijke verantwoordelijkheid en eigenaarschap vanuit alle betrokken partijen, zowel welzijnsactoren, gezondheidsactoren als actoren uit andere domeinen. Concrete rolinvullingen worden geconcretiseerd in de conceptnota geïntegreerde zorg en ondersteuning.
- Er is continue zorg op maat, waarbij telkens vanuit de sterktes van de cliënt wordt vertrokken en bijgeschakeld wordt naar de meest passende zorg en ondersteuning op dat moment. Hierin worden expertises van verschillende partners samengebracht om elkaar te versterken. Een intersectorale samenwerking staat hierin voorop.
Interdisciplinaire samenwerking
Interdisciplinaire samenwerking vormt een essentiële voorwaarde voor kwalitatieve geïntegreerde zorg, ook in de behandeling van eet- en gewichtsproblemen. In tegenstelling tot multidisciplinaire samenwerking, waarbij verschillende disciplines naast elkaar werken, impliceert interdisciplinair samenwerken een actieve afstemming tussen zorgverleners. Hierbij worden expertise, informatie en behandelbeslissingen gedeeld om gezamenlijk tot een geïntegreerd zorgplan te komen, waarbij de doelstellingen van de PZON centraal staan.
Een doeltreffende interdisciplinaire samenwerking steunt in belangrijke mate op kwaliteitsvolle communicatie. Heldere en tijdige informatie-uitwisseling bevordert de continuïteit van zorg, voorkomt tegenstrijdige adviezen en ondersteunt een consistente behandeling. Dit is bijzonder belangrijk binnen de zorg voor personen met een eet- en/of gewichtsproblematiek, waarbij vaak meerdere disciplines betrokken zijn, zoals de huisarts, psycholoog, diëtist, psychiater en andere gespecialiseerde zorgverleners. Wanneer boodschappen of behandelafspraken onvoldoende op elkaar afgestemd zijn, kan dit leiden tot verwarring bij de cliënt, verminderde therapietrouw en een minder efficiënt zorgproces.
Naast een regelmatige uitwisseling van informatie zijn duidelijke afspraken over rollen en verantwoordelijkheden noodzakelijk. Elke discipline brengt een eigen expertise in, maar het is belangrijk dat alle betrokken zorgverleners een gedeelde visie ontwikkelen op de behandeldoelen en de taakverdeling binnen het behandeltraject. Wederzijds respect voor elkaars deskundigheid en een open communicatiecultuur dragen bij aan vertrouwen binnen het team en maken het mogelijk om eventuele meningsverschillen op een constructieve manier te bespreken. Zoals hierboven aangegeven is ook de cliënt en zijn omgeving onderdeel van het zorgteam, wat betekent dat ook alle behandeldoelen en taakverdelingen met de cliënt afgestemd dienen te worden binnen een geïntegreerde zorg.
Checklist
- Maak verwachtingen en verantwoordelijkheden tussen de betrokken zorgteamleden expliciet.
- Duid een zorgcoördinator of aanspreekpunt aan.
- Stel gezamenlijke behandelafspraken op.
- Koppel relevante informatie systematisch terug.
- Maak afspraken rond wie welke informatie met de cliënt en diens omgeving communiceert.
- Deel mits toestemming van de cliënt en met respect voor de GDPR-wetgeving relevante informatie tijdig zodat alle betrokken zorgverleners over dezelfde actuele informatie beschikken.
- Betrek de cliënt en diens naasten als actieve partners binnen het zorgproces.
- Communiceer transparant en doe aan gezamenlijke besluitvorming om de autonomie van de cliënt te versterken. Hou rekening met wetenschappelijke feiten maar respecteer ook de persoonlijke wensen van de cliënt. Het is aan de correct geïnformeerde burger om te beslissen of hij/zij ingaat op een voorstel van het zorgteam.
- Betrek de cliënt actief bij het formuleren van behandeldoelen en de afstemming tussen de zorgverleners.
Hoewel interdisciplinair samenwerken een belangrijke meerwaarde biedt, brengt het ook uitdagingen met zich mee. Verschillen in professionele visie, beperkte tijd voor overleg, organisatorische barrières en onduidelijkheid over verantwoordelijkheden kunnen een efficiënte samenwerking bemoeilijken.
Daarom is het belangrijk dat zorgverleners investeren in structurele overlegmomenten, duidelijke communicatiekanalen en wederzijdse feedback. Op die manier kan een interdisciplinair team optimaal functioneren en bijdragen aan een geïntegreerde, kwaliteitsvolle en persoonsgerichte zorg voor personen met een eet- en gewichtsproblemen.
Meer lezen over interdisciplinair samenwerken doe je in het stappenplan eetstoornissen en gewichtsproblemen. Raadpleeg daarnaast ook onze infofiche multidisciplinair samenwerken.
Referenties
Interfederaal plan voor geïntegreerde zorg (2023). https://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/info-voor-allen/het-interfederaal-plan-voor-geintegreerde-zorg
VIVEL. (z.d.). Doelgerichte zorg. https://www.vivel.be/thema/doelgerichtezorg/
Departement zorg Vlaamse Overheid. (2025). Conceptnota geïntegreerde zorg en ondersteuning. https://vvkp.be/sites/default/files/Nota%20GIZO.pdf