Stappenplan eetstoornissen op pediatrie - Medische stabilisatie -Veilig hervoeden

Veilig hervoeden

Medische opvolging tijdens de behandeling

Wat betreft medische opvolging, worden hiernavolgend enkele parameters uit de literatuur kort samengevat. Meer uitgebreide richtlijnen kunnen teruggevonden worden in de MEED-richtlijnen. Tabel 5 geeft, gebaseerd op de MEED-richtlijnen [2], mogelijke interventies bij bepaalde afwijkingen van parameters. Op pediatrie is het aangeraden om frequent, zelfs dagelijks, cardiaal te monitoren (onder meer regelmatig een ECG afnemen, dagelijks hartslag, bloeddruk) [zie fysieke gevolgen hoofdstuk 1 en 2; 47, 52]. De frequentie van cardiale monitoring (voornamelijk ECG) wordt verhoogd indien er een ernstige verstoring van de elektrolyten of een onregelmatige of trage hartslag is (<50 slagen/min) [11, 12]. Ook frequente bloedtesten (volledige bloedtelling, glucose, elektrolyten…) zijn dagelijks tot wekelijks aangeraden [47]. Controleer verder de elektrolyten (ureum, creatinine, natrium en kalium) in het bloed [78]. Een verstoorde elektrolytenhuishouding kan immers levensbedreigend zijn. Alertheid voor dehydratatie is daarnaast ook belangrijk. Uitdroging kan snel leiden tot een medische crisis door verminderde bloedsomloop en nierfalen. Daarom is het belangrijk dat alle patiënten nauwkeurig getest worden op uitdrogingsverschijnselen. Sommige patiënten drinken extreem veel water, bijvoorbeeld om hun gewicht te manipuleren bij een weegmoment. Dit kan leiden tot een tekort aan natrium en een verdunning van het bloed [11, 79]. In eerste instantie wordt de vochtinname bij deze patiënten beperkt [14]. Hoe vaak en wanneer de parameters nagekeken worden, is afhankelijk per ziekenhuis en richtlijn. Het is vooral belangrijk dat er vaste afspraken rond bestaan.

Tabel 5. Mogelijke interventies bij bepaalde afwijkingen van parameters

Controleer of meet	Aandachtspunten	Wanneer bezorgd zijn/welke assessment nodig	Specifieke aanpak
Hartslag	• Bradycardie • Posturale tachycardie	• <40 slagen per minuut (bpm) in rust • Symptomatische posturale tachycardie	• Voeding • Monitor ECG
ECG (vooral bij bradycardie, bij start en opvolging van bepaalde psychofarmaca (*), of een andere complicatie van het cardiovasculaire systeem)	• Andere oorzaak voor bradycardie (bv. atrioventriculair blok) • Aritmie • Controleer QTc-interval • Controleer elektrolyten • Check geneesmiddelen (bepaalde psychofarmaca¹ geven QTc verlenging)	• Verlengde QTc • Hartslag <40bpm • Aritmie geassocieerd met ondervoeding en/of elektrolytstoornissen	• Voeding en correctie van elektrolytenafwijkingen • Verhoogde QTc: bedrust • bespreken met cardioloog; medicatie voor aritmie of bradycardie zal waarschijnlijk niet helpen
Bloeddruk	Zie Tabel risico-inschatting (bijlage 7)	• Systolische bloeddruk <90 mmHg (bij 18+) of <0,4de percentiel (bij -18) voor de leeftijd en geslacht • Syncope	• Voeding en rust tot posturale hypotensie verbetert • Echocardiogram waarschijnlijk abnormaal bij ondervoeding
Hypothermie	Lichaamstemperatuur	<35,5°C	• Voeding • Dekens (ook sokken, warm ondergoed*), kan reddingsdeken nodig hebben
Dehydratatie	Hypotensie en bradycardie, gewoonlijk te wijten aan ondervoeding	Weigering van vloeistof, Tekenen van uitdroging	• Orale rehydratieoplossing, oraal of via een nasogastrische sonde, tenzij er sprake is van hypovolemie (zie onder) • Pas op met het geven van vochtbolussen, tenzij er sprake is van hypovolemie – risico dat de pompfunctie van het hart onder druk komt te staan of op • Controleer elektrolyten en nierfunctie
Hypovolemie (laag circulerend bloedvolume)	Tachycardie of onaangepaste normale hartslag bij ondervoede personen • Hypotensie • Verlengde capillaire refill-tijd		• Beoordeling door een gespecialiseerde/ervaren (kinder)arts • Normale zoutoplossing (NaCl 0,9%) 10ml/kg bolus (over 1u), dan opnieuw bekijken en onderhoud-infuus (glucose-infuus met elektrolyten)* • Indien intraveneuze vloeistoffen worden gebruikt, moet dit gewoonlijk een normale zoutoplossing met toegevoegd KCl zijn, met toegevoegde elektrolyten, bv. fosfaat, indien nodig, Sluit andere oorzaken van hypovolemie uit, bv. intercurrente sepsis
Andere kenmerken van ernstige ondervoeding	Doorligwonden		• Voeding • Vraag advies aan een wondzorgspecialist • Mijd langdurige bedrust; adviseer afwisseling • Gebruik een speciale matras en kussen
Tekenen van braken of misbruik van laxeermiddelen	• Laag kaliumgehalte • Metabole alkalose of acidose • Tandglazuurerosie • Gezwollen speekselklieren • Eelt op vingers	• Hypokaliëmie (zie volgende) • Ongecontroleerd braken met risico op scheuren in slokdarm- of andere ingewanden	(in residentiële setting) Gespecialiseerde verpleegkundige ondersteuning en toezicht om braken te voorkomen
Hypokaliëmie	• Waarschijnlijk te wijten aan purgeergedrag • Let op: een normale elektrolytenspiegel sluit medisch risico niet uit	• <3,0mmol/L • Win medisch/ pediatrisch advies in • Overweeg opname en hartbewaking	• Corrigeer kaliumwaarden: geef orale supplementen (bv. ultra K siroop) buiten het eetmoment² (*) • overweeg in eerste instantie IV indien <2,5mmol/L (orale supplementen kunnen nog worden uitgebraakt) • pas op voor hyperkaliëmie • ECG controleren
Hyponatriëmie	• Overweeg water loading (excessief drinken om de gewichtsmeting te manipuleren of honger niet te voelen…) • medicatie, zoals SSRI’s, en diuretica • Bepaal de osmolaliteit van de urine	• Overweeg opname • Win medisch/ pediatrisch advies in	• Gespecialiseerde verpleegkundige supervisie om water loading te voorkomen • IV correctie, ga voorzichtig te werk • Herzie medicatie indien nodig
Andere afwijkingen in de elektrolyten	• Controleer fosfaat/fosfor • magnesium • calcium • Denk aan het refeeding syndroom	Volg de richtlijnen rond hervoeden	Zie beslisboom rond hervoeding
Hypoglycemie	Bloedglucose door middel van een vingerprik en een veneus bloedmonster, Ketonen in urine of bloed	Komt voor bij zeer ernstige vermagering door lage glycogeenvoorraden, meestal vergezeld van ketonen	• Controleer op bijkomende (b.v. sepsis) of alternatieve diagnoses (bv. ziekte van Addison, insulinemisbruik) • Indien symptomatisch en wakker: geef eerst snelle suikers via voedsel zoals appelsap of druivensuiker, gevolgd door complexe koolhydraten of eventueel sondevoeding (*) • Indien symptomatisch en bewustzijnsverlies (bv. coma): geef IV glucose.
Risico’s voor of bescherming van mentale gezondheid/familie	• Suïciderisico • Zelfverwondend gedrag • Overschrijding draagkracht familie	• Dringende psychosociale evaluatie • Opname kan nodig zijn voor bescherming en diagnostiek	• Start dringende psychologische/psychiatrische behandeling (bv. in samenwerking met andere dienst of zorgaanbod in de regio)(*)

Aandachtspunten tijdens de hervoedingsfase

Bij het managen van medische risico’s op een pediatrieafdeling is het hervoeden van het kind of de jongere het belangrijkste doel. Het opnieuw innemen van voedingsstoffen na een langere periode van restrictief eten, kan mogelijk verschillende lichamelijke effecten uitlokken. Hieronder worden deze lichamelijke klachten en risico’s verder toegelicht.

Refeeding syndroom

Het refeeding syndroom is een complexe biologische reactie op een toegenomen voedselinname (oraal, enteraal of parenteraal) na een belangrijk voedseltekort gedurende een tijd [42]. Een kleine minderheid van de ondervoede patiënten (schatting van 14 %) ondervindt deze metabole en klinische veranderingen wanneer hij/zij veel te snel hervoed (te veel calorie-inname) wordt. Dit treedt meestal binnen de 3 of 4 dagen na de start van hervoeding op, maar kan ook na een week tot 14 dagen optreden [42, 70]. De hoofdkenmerken zijn hypofosfatemie met geassocieerde elektrolytenstoornissen, en het dysfunctioneren van meerdere organen [9]. Dit syndroom is levensbedreigend waardoor behandelaars er steeds rekening mee dienen te houden bij herstel van een eetstoornis, in het bijzonder gedurende de eerste weken van het hervoeden.
Kort samengevat vindt het refeeding syndroom plaats wanneer de patiënt terug meer koolhydraten inneemt en verbruikt, waardoor insuline vrijkomt die een snelle opname van kalium, fosfaat en magnesium in de cellen stimuleert voor de stofwisseling van glucose. Dit komt bovenop de reeds lage voorraden van deze elektrolyten bij ondervoede patiënten. Er ontstaat dus snel een tekort aan deze elektrolyten, wat een belasting vormt voor het hart, dat vaak reeds verzwakt is. De gevolgen kunnen dan ook dodelijk zijn. Bovendien kan de insuline een hypoglycemie uitlokken.
Hoewel elk individu het refeeding syndroom kan krijgen na een belangrijk gewichtsverlies, of na 5 of meer dagen restrictief gegeten te hebben, is het risico groter naarmate de hoeveelheid van gewichtsverlies groter is, en naarmate de recente voedselinname kleiner is. Risicofactoren en een kader voor risico-inschatting voor het refeeding syndroom, kan je hieronder terugvinden [9, 42, 47, 90, 91]:

Algemene risicofactoren

De mate van ondervoeding, gemeten aan de hand van BMI of snelheid van gewichtsverlies
Geen tot minimale voedingsinname in de laatste 10 dagen
Geschiedenis van refeeding syndroom
Significante alcoholinname
Geschiedenis van diuretica, laxativa of insuline misbruik (cave: patiënten met comorbide diabetes)
Abnormale elektrolyten voor het hervoeden

De MEED richtlijn geeft volgende risicofactoren voor een hoog risico, en hun aanpak [2] (Tabel 6)

**Tabel 6. MEED richtlijnen m.b.t. risicofactoren en aanpak, aangevuld met praktijkadvies (*)**

Klinische verschijning	Hoog risico bij	Aanpak
Extreem laag gewicht	• %BMI < 70% • BMI < 13	Voorzichtig hervoeden
Aanhoudend lage voedselinname	Weinig of geen voedselinname gedurende > 4 dagen	Voorzichtig hervoeden
Verstoorde elektrolyten	Lage kalium, fosfor, magnesium	Waarden 2x/dag checken en aanvullen indien nodig
Laag aantal witte bloedcellen	< 3.8 (miljard per liter bloed) of bij neutrofielen < 1.0 x 109/L of (*)	Monitoren (ook i.k.v. infectierisico)
Risico op te weinig Vitamine B1(thiamine) De precieze behoefte aan vit. B1 is niet bekend.	Lage vit B1 en andere vitamines	Orale thiamine; en multivitamines³.
Medische comorbiditeiten en/of complicaties	Infectie, bv. longontsteking, hartaandoening, leveraandoening, alcohol- en drugsgebruik, andere ernstige ziekte	Moet worden besproken met een medische eenheid voor acute zorg. Opname op een afdeling voor verhoogde of intensieve zorg moet worden overwogen als de patiënt een ernstige comorbiditeit heeft. Voorzichtigheid hervoeden

Andere factoren om in rekening te brengen zijn de snelheid van gewichtsverlies (bv. 15% in 3 à 6 maanden), gebruik/misbruik van medicatie (insuline, maagzuurremmers, diuretica, laxativa, vermageringspillen, druggebruik (bv. XTC)) en ingrijpende medische behandelingen zoals chemotherapie [91].

Het belangrijkste aspect bij het voorkomen en behandelen van het refeeding syndroom is diegenen die risico lopen te herkennen. Daarom is het belangrijk dat zowel hulpverleners als de patiënt de symptomen en risicofactoren van het refeeding syndroom herkennen [42, 91]. Voor de patiënt en zijn familie is psycho-educatie over het refeeding syndroom en zijn mogelijke signalen dan ook zinvol [47]. In Tabel 6 staan de klinische kenmerken en de laboratoriumwaarden van het refeeding syndroom weergegeven.

Mogelijke lichamelijke klachten tijdens de hervoedingsfase

Onderzoek toont dat een groot percentage van de energie-inname in het begin van gewichtsherstel wordt omgezet in lichaamswarmte, in plaats van in het opbouwen van lichaamsmassa (30% gaat naar lichaamswarmte in plaats van de reguliere 14-16%). Patiënten met anorexia nervosa klagen dan ook vaak over zweetaanvallen en warmte tijdens de periode van gewichtsherstel [88].
Wanneer teruggekeerd wordt naar een regelmatig eetpatroon, hebben de meeste ondervoede patiënten last van maagpijn, misselijkheid, een opgeblazen gevoel, krampen en diarree. Het duurt meestal een tweetal weken voordat het gastro-intestinaal systeem zich herstelt [19]. Vanuit klinische ervaring blijkt dat vaak een langere periode nodig is voor het herstel van gastro-intestinale klachten (Expertengroep).
Bij gewichtsherstel is er aanvankelijk meer vetafzetting ter hoogte van de buik en gelaat. Deze verschuiving van vetafzetting is tijdelijk, en de patiënt kan hierin gerustgesteld worden [11, 82].
Bij het begin van het hervoeden treedt vaak een oedeem op (hervoedingsoedeem) dat op zich onschadelijk is, en na enkele weken spontaan verdwijnt. Het is belangrijk de patiënt hiervan op de hoogte te brengen. Differentiaaldiagnose met oedeem ten gevolge van hartfalen is wel noodzakelijk [83].
- Enkele praktische tips om vochtophoping te verminderen:
  - Voet- of hoofdeinde van het bed verhogen, naargelang de vochtophoping in gezicht of onderbenen aanwezig is. Niet aan te bevelen bij diffuse vochtopstapeling;
  - Patiënt de benen omhoog laten leggen (bv. in zetel);
  - Patiënt voldoende laten rusten (rechtstaan beperken).
Hervoedingspancreatitis
- Tijdens het begin van het hervoeden kan pancreatitis optreden, maar dit is een zeldzame complicatie [18, 19, 89].

Tabel 6 . Klinische kenmerken en laboratoriumwaarden van het refeeding syndroom [2]

Opmerking: Niet alle kenmerken hoeven aanwezig te zijn.

1. Ernstig lage elektrolytenconcentraties:
• Kalium <2,5 mmol/L
• Fosfaat <0,32mmol/L
• Magnesium <0,5mmol/L

2. Perifeer of diffuus oedeem of acute overbelasting van de vochtcirculatie

3. Verstoring van de orgaanfunctie met inbegrip van ademhalingsfalen, hartfalen of longoedeem, verhoogde levertransaminasen

Medische tips voor zorgverstrekkers voor en tijdens het hervoeden worden hieronder opgelijst (vrije vertaling uit [2, 15, 47, 48]) in het kader. De informatie is voornamelijk gericht op de kinderartsen.

Tips voor de aanvang van het hervoeden

Check de serum elektrolyten (natrium, kalium, fosfor en magnesium) en glucose voor de aanvang van het hervoeden. Let wel dat deze waarden normaal kunnen zijn voor de start van het hervoeden en 3 tot 7 dagen na het hervoeden op hun laagste kunnen zijn. Het is niet nodig deze te corrigeren voor het hervoeden, aangezien dit mits monitoring simultaan kan gebeuren tijdens de hervoedingsfase.

Uit de praktijk – hypokaliemie

Hypokaliëmie (= te lage kaliumwaarden in het bloed) uit zich via symptomen van misselijkheid, vermoeidheid, zwakke spieren, constipatie, vaak plassen, gebrek aan eetlust, lusteloosheid, hartritmestoornissen,…
Normale waarden: 3,5-5,1 mmol/L
Bij kalium tussen 2,5 en 3 is mmol/L is opname in een algemeen ziekenhuis sterk aanbevolen en bij kaliumwaarden onder de 2,5 mmol/L is opname in een algemeen ziekenhuis noodzakelijk
Dagelijks toedienen van multivitaminen voor en tijdens het hervoeden is zinvol bij ondervoede kinderen en jongeren en draagt weinig risico. Overweeg ook Vitamine B1 (thiamine) suppletie bij de ernstig ondervoede patiënten met risico op Wernicke’s encefalopathie.

Tabel 7. Hypoaliemie

Kaliumwaarde	Suppletie (bv. Ultra-K® = kaliumgluconaat; 4680mg/15ml (= 20meqK ionen) en opvolging
3.0 mmol/L < x < 3.5 mmol/L	• 10-20 mEq, 2 – 4 keer/ dag • Controle na 3 à 4 dagen
2,5 mmol/L ≤ x ≤ 3.0 mmol/L	• 20 mEq, 4 keer/ dag • Controle na 3 à 4 dagen
x < 2,5 mmol/L	• Snelle orale toediening • 40 mEq, 3 – 4 keer/ dag • Dagelijkse bloedname
Uitgesproken symptomen op gelijk welke kaliëmie	IV substitutie (kaliumchloride of kaliumfosfaat)

Uit de praktijk – supplementen

Patiënten met Anorexia Nervosa hebben vaak een tekorten aan vitamines en mineralen dewelke herstellen bij normaliseren van het voedingspatroon.

Tijdens het ziekteproces is het aangeraden om supplementen van vitaminen en mineralen (incluis selenium en zink) in te nemen.
Bij start hervoeden vitamine B1 (Thiamine) 100 mg/dag en foliumzuur max 1 mg per dag bijgeven ter preventie van het refeeding syndrome.
Overweeg calcium/vit. D supplementen i.k.v. osteoporose en/of amenorrea.
Bij BMI < 16 start monobasis natriumfosfaat gelule 1g (3 x 2 gelules per dag, magistraal), minimum 3 weken in acute fase, ter preventie van refeeding syndroom
Kaliumsupplementen bij hypokaliëmie (zie boven)
Bij kinderen en jongeren moet fosfaat niet standaard worden bijgegeven ter preventie van refeeding syndroom, enkel als het fosfaatniveau daalt. Dan wordt aangeraden om aan te vullen met (bruistabletten) sodiumzuurfosfaat, 2 à 3 mmol/kg/dag, verdeeld over 2 dosissen en aangepast aan het fosfaatniveau. Normale niveaus verschillen per leeftijd [2] (zie Tabel 8).

Tabel 8. Normale fosfaatwaarden per leeftijdscategorie [2].

Leeftijd	Normaal fosfaatniveau
3-10 jaar	1,2-1,8 mmol/L
10-15 jaar	1,1-1,75 mmol/L
>15 jaar	0,8 – 1,45 mmol/L

Tips tijdens het hervoeden [2, 47]:

Het risico op hevoedingssyndroom is het hoogst in de eerste dagen, maar gezien het ook later kan ontstaan wordt biochemische monitoring aangeraden tot 2 weken nadat de elektrolytenwaarden zijn gestabiliseerd [2]. In het begin van hervoeding monitoren de hulpverleners de elektrolytenbalans (waaronder de fosforwaarden) en glucose dagelijks (elke 24 – 48 uur) voor zo’n 1 tot 2 weken (minstens tot deze waarden gestabiliseerd zijn, vaak minstens 72 uur) [47]. Dit monitoren kan enerzijds via bloedtesten en anderzijds via verschillende fysieke symptomen die op een mogelijk tekort kunnen wijzen (cfr. boven). Hier is het van belang om kritische signalen te blijven monitoren (cfr. medische complicaties). Hiervoor verwijzen we binnen dit stappenplan naar de MEED richtlijnen, zie ook Tabel 4 in dit stappenplan [2].
Monitor vochtinname om overload te vermijden. Orale rehydratie wordt verkozen. Indien IV-vloeistof noodzakelijk wordt geacht, dienen grote hoeveelheden vloeibare bolussen vermeden te worden omwille van het risico op overbelasting van het hart [2, 47]. Vervang vochtverlies langzaam in plaats van met continue IV bij lage snelheden (bijv. 50 – 75 cc/uur voor volwassen patiënten of ½ normaal onderhoud bij kinderen).
Gezien refeeding syndroom gemedieerd wordt door insuline, kan het risico verminderd worden door de hoeveelheid koolhydraten initieel te beperken, en voldoende fosfaatrijke voeding op te nemen in het dieet (bv. melkproducten) [2].

Tips indien refeeding syndroom opgespoord is:

Behoud de huidige calorie-inname eerder dan deze te verminderen [45].
Bij opgespoorde elektrolytendeficiënties moet je deze herstellen door ze te supplementen. Orale suppletie is verkozen, al kan intraveneuze toediening noodzakelijk zijn [42]. Gerichtere richtlijnen kan je terugvinden in de review van [48].
Voor adolescenten stelt de MEED-richtlijn het volgende voor [2]:
- Bij matige hypofosfatemie (bv 1.1–3.0mg/dl [0.36–0.97mmol/L] – de precieze range hangt af van de leeftijd): orale suppletie in een startdosis van 30 à 60mg/kg/dag, verdeeld over drie à vier momenten, afgestemd op herhaalde serumfosfaatmetingen.
- Bij ernstige hypofosfatemie (bv. < 1.0mg/dl [0.25mmol/L] wordt intraveneuze suppletie voorgesteld, onder nauwe monitoring en met verhoogde zorgintensiteit (bv. opname op een afdeling voor verhoogde of intensieve zorgen), gezien het verhoogd risico op hartritmestoornissen bij IV suppletie van fosfaat. Het gaat over een dosis van 20 à 30 mg/kg/dag, verdeeld over verschillende momenten en met een infusietijd van 6 uur.

Uit de praktijk: bij ernstige oedemen kan eventueel een zoutarm dieet worden gestart om het oedeem sneller te doen afnemen.

Bovenstaand werden de voornaamste richtlijnen voor medische stabilisatie tijdens de opname op pediatrie besproken. Patiënten op pediatrie zijn echter vaak helemaal niet gemotiveerd tot herstel, waardoor het hervoeden een heel lastige klus is en opnieuw tot machteloosheid bij de hulpverleners kan leiden. Ook hier is het dus van belang om de doelstelling te specifiëren naar de patiënt toe. Op pediatrie zijn patiënten vaak niet klaar om naar herstel toe te werken (bv. eetstoornis ‘afstaan’) maar kunnen ze wel akkoord gaan met doelen als ‘niet sterven’ of ‘uit de gevaren van de eetstoornis geraken’, of ‘geen blijvende letsels oplopen door de eeststoornis’. Zo kan geprobeerd worden o mtot een gemeenschappelijke doelstelling te komen met de patiënt. In hoofdstuk 6 worden suggesties omtrent het werken aan motivatie tot herstel beschreven met aandacht voor zowel motivationele moeilijkheden bij de patiënt als de zorgverstrekkers. In hoofdstuk 5 lees je meer over de concrete aanpak voor het herstel van eetgedrag en gewicht.

Uit de praktijk: Volgende medicatie wordt vaak gebruikt bij kinderen en geeft een gekende QTc-verlenging, met meer risico bij combinatie van medicatie:
Ondansetron, Domperidone, Olanzapine, Ketoconazole, Levofloxacine, Fluoxetine, Erthyromycine, Aripiprazole, Azithromycine, Pantoprazole. ↩︎
Praktijktip: Door de orale supplementen buiten het eetmoment aan te bieden, is er minder kans dat ze worden uitgebraakt. ↩︎
Praktijkvoorbeeld: week 1 thiamine 50mg 2x/dag; week 2 (dag 8) multivitaminepreparaat (bevat
ook thiamine) ↩︎

Eetstoornissen op pediatrie