Dit stappenplan heeft tot doel diëtisten te ondersteunen bij de behandeling van volwassenen met overgewicht en obesitas. Het voorziet een praktijkgericht stappenplan dat je op je computer, tablet of smartphone kan raadplegen, met daarnaast ondersteunende tools die je kan gebruiken tijdens de consultatie.
Bij patiënten die in begeleiding zijn bij de (ambulante) diëtist en die bariatrische chirurgie overwegen, is het belangrijk om de huisarts op de hoogte te brengen (na toestemming van de patiënt). Samenwerking met de huisarts is een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle en efficiënte zorg. Bespreek dit met patiënten om te vermijden dat zij rechtstreeks naar de bariatrische diensten stappen. Moedig de patiënt dan ook aan om deze overweging of beslissing met de huisarts te bespreken. Bij patiënten die zich zelfstandig aanmelden voor een bariatrische ingreep en voordien niet in begeleiding waren bij een diëtist, is het eveneens cruciaal dat het bariatrisch team contact opneemt met de huisarts.
De (ambulante) diëtist informeert de patiënt over het feit dat na een bariatrische ingreep levenslange leefstijlaanpassingen nodig zullen zijn. Ook in het geval van bariatrische chirurgie blijft het belangrijk om de paradigmashift met een focus op gezondheid in plaats van een focus op gewicht voorop te stellen. Het is eigen aan bariatrische chirurgie dat er een grote hoeveelheid gewichtsverlies wordt geïnduceerd, waardoor een focus op gewicht moeilijk te vermijden valt. De diëtist licht echter toe aan de patiënt dat de gewichtsreductie die gepaard gaat met bariatrische chirurgie geen doel op zich is, maar in functie staat van een betere gezondheid en levenskwaliteit, die enkel gewaarborgd is bij langdurige gedragsverandering en een gezonde leefstijl, rekening houdende met de vereisten op dit vlak na bariatrische chirurgie.
Uitgebreid multidisciplinair onderzoek moet vervolgens een inschatting geven van de algemene gezondheids- en voedingsstatus van de patiënt, evenals contra-indicaties voor chirurgie uitsluiten. Hierbij kan input van de huisarts belangrijke informatie opleveren. Daarnaast moet het leiden tot een optimalisatie van de behandeling van eventuele comorbiditeiten en dient een inschatting te worden gemaakt van de motivatie en inzet van de patiënt om deel te nemen aan uitgebreide follow-upprogramma’s.
Eens de patiënt zich aangemeld heeft op een bariatrische dienst, voert de klinische diëtist een uitgebreide voedingsanamnese uit in het kader van de multidisciplinaire screening voorafgaand aan de ingreep. Het eet- en beweegpatroon, alcoholgebruik, gebruik van voedingssupplementen en vitaminen wordt in kaart gebracht. Daarnaast kan de gewichtsgeschiedenis nuttige informatie geven, evenals voorgaande afvalpogingen. Daarbij wordt ook gekeken naar factoren die het gewicht kunnen beïnvloeden zoals de werkcontext, het sociaal leven en culturele informatie. Specifieke aandacht gaat naar de mate waarin de patiënt bereid is om lange termijn veranderingen door te voeren in de leefstijl. Met deze informatie kan de diëtist drempels vaststellen die gewichtsverlies op de lange termijn kunnen belemmeren of kunnen resulteren in postoperatieve complicaties. Anderzijds is het belangrijk om eetproblemen en relevante gezondheidsproblemen (zoals diabetes mellitus) te inventariseren. De bedoeling is om er adequaat op te kunnen inspelen bij de herintroductie van voedsel na de ingreep.
Op basis van de voedingsanamnese bepaalt de diëtist welk type eter de patiënt is. Enerzijds gaat de diëtist na of er sprake is van emotioneel, extern of lijngericht eten. Anderzijds kan het van belang zijn om na te gaan in welke mate het gaat om een volume-eter, dan wel zoete eter of gemengde eter.
Deze informatie kan een rol spelen in de keuze van de ingreep, en het eettype kan post-operatieve klachten beïnvloeden (bv. dumping klachten, zie verder). Ze geeft dus handvaten voor de pre- en post-operatieve begeleiding.
Onderzoek heeft aangetoond dat eetstoornissen vaak aanwezig zijn bij obesitaspatiënten die chirurgie ondergaan, zowel voor de operatie als erna. De eetstoornis kan samenhangen met de obesitasproblematiek, maar kan zich ook (verder) ontwikkelen na de ingreep. Eetproblemen zoals de eetbuistoornis, extreem ongecontroleerd eten, subjectief controleverlies over het eten (“loss of control”, onafhankelijk van de objectieve hoeveelheid voedsel) en andere verstoorde eetgewoonten zoals “grazen” (de hele dag door kleine hoeveelheden eten) en nachtelijk eten zijn gelinkt aan verminderd gewichtsverlies en/of meer gewichtsstijging na de operatie, maar dit pas vanaf twee jaar na de operatie. Er zou dus initieel een verbetering zijn in het eet(gestoord) gedrag, maar deze vervaagt enige jaren na de ingreep. Verstoord eetgedrag voorafgaand aan de operatie moet dus beschouwd worden als een waarschuwingssignaal voor potentieel minder gewichtsverlies na de operatie, vooral op langere termijn, en verdient afzonderlijke aandacht in de preoperatieve screening.
Er zouden geen evidence based contra-indicaties zijn voor bariatrische chirurgie (behalve wellicht het leeftijdscriterium van 65 jaar of ouder). De aanbevelingen op dit vlak zijn dus voornamelijk gebaseerd op de mening van internationale experts.
Bariatrische chirurgie wordt afgeraden bij niet gestabiliseerde psychotische stoornissen, ernstige depressie (zeker in geval van acuut suïciderisico) en persoonlijkheidsstoornissen, tenzij specifiek geadviseerd door een psychiater gespecialiseerd in obesitas. Ook mentale retardatie wordt beschouwd als strikte contra-indicatie. Preoperatieve eetstoornissen (boulimia nervosa, eetbuistoornis) en ernstige psychiatrische klachten zouden best voor de chirurgische ingreep behandeld worden en moeten nadien verder worden opgevolgd. Wanneer de patiënt verslaafd is aan alcohol of drugs raadt men bariatrische chirurgie af. Maar ook regelmatig alcoholgebruik, zonder dat er sprake is van een verslavingsproblematiek, vergroot de kans op postoperatief alcoholmisbruik. Na een beduidende periode van geheelonthouding, eventueel met behulp van een behandeling in geval van verslaving, kunnen deze patiënten opnieuw in aanmerking komen. Patiënten die roken zouden moeten stoppen, bij voorkeur zes weken voor de ingreep. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van rookstopbegeleiding. Ook na de operatie is het afgeraden om te roken omdat dit het risico verhoogt op slechte wondheling, zweren en een slechtere gezondheid in het algemeen. Tot slot wordt bariatrische chirurgie afgeraden indien patiënten een behandelbare (endocriene) ziekte hebben die ten grondslag ligt aan het overgewicht, een (actieve) gastro-intestinale ziekte hebben of een ziekte die op korte termijn levensbedreigend is.
Een huidige zwangerschap of een acute zwangerschapswens kan als een contra-indicatie beschouwd worden,aangezien de periode van snel gewichtsverlies na de bariatrische ingreep kan leiden tot een ondervoede foetus met complicaties zoals een laag geboortegewicht of misvormingen als gevolg. Een zwangerschap wordt daarom best uitgesteld tot 12 à 24 maanden na de ingreep en tot het gewicht gestabiliseerd is. Ook nadien is nauwere prenatale opvolging nodig. Bij alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd moet contraceptie besproken worden gezien de kans op een (ongeplande) zwangerschap sterk toeneemt en orale anticonceptie mogelijk minder goed wordt opgenomen door het lichaa. Hiervoor kan de diëtist doorverwijzen naar de arts.
Bij de preoperatieve screening hebben naast de klinische diëtist ook de chirurg, endocrinoloog en psycholoog een belangrijke rol.
De meerwaarde van teamwerk is dat er verbanden kunnen gelegd worden tussen informatie die elk teamlid vanuit zijn expertise heeft verzameld. Multidisciplinair advies veronderstelt dan ook een multidisciplinair overleg waarbij de informatie van de verschillende disciplines samen wordt gelegd en elke discipline hierin gehoord wordt. Dit gebeurt best op een gestructureerde manier, bijvoorbeeld per thema, waarbij elke discipline bij elk thema een input kan hebben:
Voor een goede multidisciplinaire samenwerking is een gedeelde visie en efficiënte informatie-uitwisseling tussen disciplines cruciaal. De voordelen van bariatrische chirurgie moeten tijdens het overleg zorgvuldig afgewogen worden tegen de risico’s.
Vooraleer in samenspraak met de patiënt een beslissing wordt gemaakt in verband met bariatrische chirurgie, moet de patiënt grondig geïnformeerd worden over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de ingreep.
Indien de beslissing voor bariatrische chirurgie gemaakt is, is het belangrijk deze beslissing te ondersteunen. De rol van de klinische diëtist in de preoperatieve fase is meervoudig. Enerzijds is het belangrijk om met de chirurg of verwijzer te overleggen om de pre- en postoperatieve rol te bespreken en het voorkeursprotocol van de chirurg te begrijpen. Anderzijds moet de diëtist toelichting geven aan de patiënt bij de veranderingen in eet- en beweeggedrag die noodzakelijk zijn voor en na de chirurgie [bron]. Voor begeleiding in verband met de opstart van beweging en de opbouw van een beweegschema wordt de patiënt doorverwezen naar een kinesitherapeut of bewegingsdeskundige.
Het is belangrijk dat de patiënt uitleg krijgt over de postoperatieve voeding vooraleer de operatie gebeurt. De diëtist moet de patiënt helpen zich een realistisch beeld te vormen van hoe zijn/haar leven er zal uit zien na de operatie en gaat na in welke mate de patiënt begrijpt wat de implicaties op lange termijn zijn op het vlak van voeding. De patiënt moet zicht hebben op zowel de voordelen als de consequenties en risico’s van de ingreep en de noodzaak van levenslange follow-up. Het is eveneens van belang dat de patiënt geïnformeerd wordt over de mogelijke beperktheid van het effect van de ingreep op het gewicht en de comorbiditeiten.
Ondanks het overgewicht is de meerderheid van de patiënten ondervoed, met name op vlak van vitamines, mineralen en sporenelementen zelfs voor de operatie. Bariatrische chirurgie induceert vervolgens een beperkte opname van nutriënten, waardoor deze nutritionele tekorten erger kunnen worden. Preoperatief assessment van kandidaten voor bariatrische chirurgie zou dus ook een meting van bepaalde micronutriënten (thiamine, vitamine B12, vitamine D, ijzer, zink, koper) moeten omvatten .Bovendien kan pre-operatieve deficiëntie een invloed hebben op post-operatieve complicaties. Zo spelen Zink, Selenium en vitamine C een rol in de wondheling. Tekorten worden dus best voor de operatie aangepakt.
De oorzaak van de preoperatieve tekorten is meervoudig. Enerzijds is het mogelijk dat de voeding van deze patiënten lage concentraties van micronutriënten bevat, door onevenwichtige calorierijke voeding of door diëten met een inname van minder dan 1500 kcal. Daarnaast kan het gebruik van dieetsupplementen zoals kruidenthee en kruidenpreparaten die ‘hypericum perforatum’ bevatten tekorten in micronutriënten veroorzaken. Tot slot kan bacteriële overgroei in de dunne darm, alsook medicatie, tekorten in micronutriënten doen ontstaan.
Sommige chirurgen verwachten preoperatief gewichtsverlies. Dit zou de chirurgische uitkomst verbeteren doordat er minder complicaties optreden, het levervolume wordt verminderd en er moet minder overgegaan worden van een kijkoperatie naar een open operatie. Dit gunstig effect op vlak van complicaties wordt echter niet in alle onderzoeken teruggevonden en ook de effecten van preoperatief gewichtsverlies op de lange termijn zijn nog onduidelijk. Er zou voorlopig weinig evidentie zijn voor of tegen het standaard verwachten van preoperatief gewichtsverlies voorafgaand aan een bariatrische ingreep. Er zou wel enige indicatie zijn voor het feit dat patiënten die in staat zijn gewicht te verliezen voor de bariatrische ingreep betere langetermijnresultaten halen op vlak van gewichtsverlies na de operati. Indien men opteert voor een preoperatieve afvalpoging, is het aangewezen dat deze gebeurt onder intensieve begeleiding. Los van het feit of er preoperatief gewichtsverlies vooropgesteld wordt, kan de diëtist de patiënt preoperatief reeds begeleiden naar een voedingspatroon dat de basis legt voor postoperatief succes.
De diëtist kan de patiënt preoperatief al begeleiden op vlak van eetgedrag, inspelend op het type eter dat werd vastgesteld in de screening. Bij lijngerichte eters die frequent diëten is het belangrijk om de patiënt te laten stoppen met diëten maar vooral te werken aan een normalisering van het eetgedrag en psycho-educatie te geven over het jojo-effect van diëten. Bij externe eters kan de diëtist handvatten geven rond gedragscontrole, zoals het eten op vaste plaatsen en tijdstippen en het definiëren van alternatieve gedragingen bij externe prikkels. In geval van emotioneel eetgedrag is het van belang te werken rond alternatieve manieren om met negatieve emoties om te gaan, bij voorkeur in samenwerking met een psycholoog [bronnen]. Ook als er sprake is van eetbuien is het van belang om te werken aan een normalisatie van het eetgedrag in samenwerking met een psycholoog. Patiënten die preoperatief zeer grote hoeveelheden voedsel en drank consumeren (de zogenaamde volume-eters) evenals de zoete eters die zoete tussendoortjes eten en regelmatig frisdrank en alcohol drinken, kunnen preoperatief reeds begeleid worden door de diëtist naar een gezonder eetpatroon, voorbereidend op de gedragsveranderingen die ook noodzakelijk zullen zijn na de bariatrische ingreep.
