Obesitas als ziekte

December 2021

De vraag of obesitas als een ziekte kan beschouwd worden, zorgt reeds jaren voor de nodige controverse. In 1997 publiceerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) “Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic: report of a WHO consultation on obesity” (1). In dit rapport werd duidelijk gesteld dat “obesitas een ziekte is, meer bepaald een ‘complexe’, ‘onvolledig begrepen’, ‘ernstige’ en ‘chronische’ ziekte die deel uitmaakt van een cluster van niet-overdraagbare aandoeningen die preventie- en behandelstrategieën vereisen op zowel individueel als maatschappelijk niveau”.

In de loop der tijd volgden verschillende internationale organisaties, zoals de American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) (2), de American Medical Association (3), de World Obesity Federation (4), de European Association for the Study of Obesity (EASO)(8,16) en diverse andere medische beroeps- en (inter)nationale verenigingen (4,5,6). Ook in Nederland wordt obesitas al sinds 2003 als ziekte erkend door de Gezondheidsraad en in België vermeldt ook de BASO-consensus dat obesitas als een chronische ziekte te beschouwen is (15). Vanuit Eetexpert nemen we je mee doorheen de complexiteit van dit thema.

Is obesitas een ziekte?

De grondgedachte die terug te vinden is in de verschillende statements en papers, is dat obesitas voldoet aan de essentiële criteria van ‘ziekte’. Er bestaat heden echter geen universeel aanvaarde definitie van ziekte. Volgens Garvey en Mechanick (2020) zijn volgende criteria eigen aan het concept ‘ziekte’, toe te passen op obesitas (14):

openlijke tekenen en symptomen (d.w.z. BMI);
onderliggende pathologische disfunctie (bv. hormonale ontregeling van het honger- en verzadigingsgevoel ) en
het hebben van complicaties die morbiditeit (vatbaarheid voor (bijkomende) ziekte) en mortaliteit (sterfte) met zich meebrengen:
- biomechanische complicaties, die het gevolg zijn van een algemene toename van de vetmassa (bv. slaapapneu, immobiliteit)
- cardiometabole complicaties, veroorzaakt door afwijkingen in de functie en de verdeling van de vetmassa (bv. metabool syndroom, type 2-diabetes, hypertensie (hoge bloeddruk)).

De World Obesity Federation bekijkt in zijn Position Paper obesitas dan weer vanuit een epidemiologisch model (4). Een epidemiologisch model van ziekte omvat drie componenten; een agens dat inwerkt op een gastheer en een ziekte veroorzaakt. In het geval van obesitas is:

voedsel het belangrijkste agens (naast bv. lage fysieke activiteit, weinig slaap, endocriene verstoorders, …
het lichaam, de gastheer, en
obesitas de ziekte.

Obesitas als chronische aandoening

Verschillende organisaties gebruiken specifiek de term ‘chronische ziekte’. Chronische ziekten worden door de WHO (2014) gedefinieerd als ‘aandoeningen gekenmerkt door een lange duur (ten minste drie maanden), toe- en afnemende symptomen en een vaak langzame progressie’(p.15). Deze definitie omvat een breed scala aan gezondheidsproblemen, meestal niet-overdraagbare aandoeningen zoals diabetes, kanker, spier- en skeletaandoeningen, ademhalingsaandoeningen, neurodegeneratieve aandoeningen, mondziekten en hart- en vaatziekten. Chronische aandoeningen hebben een impact op het dagelijks functioneren en aldus ook op de kwaliteit van leven (9).

In 2017 introduceerde de AACE in dat kader een nieuwe diagnostische term: “adiposity-based chronic disease” (ABCD) (7), die in 2019 ook werd overgenomen door de European Association for the Study of Obesity (EASO) (8). Obesitas wordt hierbij vergeleken met hypertensie (hoge bloeddruk) of hypercholesterolemie (hoge cholesterol), die beiden wel als ziekte worden erkend. Gewicht is daarbij, net als bloeddruk en cholesterol, een bepalende parameter. Wanneer deze parameter boven een bepaalde grenswaarde afwijkt, spreekt men van een ziekte. In het geval van een te hoge bloeddruk spreekt men van hypertensie, in het geval van een te hoge cholesterol spreekt men van hypercholesterolemie. In diezelfde lijn spreekt men dan van obesitas wanneer het gewicht te hoog is (BMI > 30kg/m²) (4).

In de 11^de versie van de International Classification of Diseases (ICD), het WHO-classificatiesysteem voor ziekten en aandoeningen dat vanaf 1 januari 2022 in gebruik genomen wordt, wordt obesitas voor het eerst als ziekte beschreven. Obesitas wordt gedefinieerd als een chronische complexe ziekte, die gekenmerkt wordt door overmatige vetopstapeling en de gezondheid kan schaden. Het is in de meeste gevallen een multifactoriële ziekte als gevolg van een obesogene omgeving, psychosociale factoren en genetische varianten. De Body Mass Index (BMI) is een merker van vetopstapeling (i.e., het kan wijzen op overmatige vetopstapeling), berekend als gewicht (kg)/lengte² (m²). De BMI-categorieën voor het definiëren van overgewicht variëren per leeftijd en geslacht bij zuigelingen, kinderen en adolescenten. Voor volwassenen wordt overgewicht gedefinieerd als een BMI groter dan of gelijk aan 30,00 kg/m² (10).

Concluderend kan gesteld worden dat het op basis van de huidige kennis en wetenschap zeer moeilijk is om te besluiten of obesitas al dan niet als een ziekte mag beschouwd worden. Door het gebrek aan een universele definitie van ziekte, blijft deze vraag dus onbeantwoord. Desondanks blijkt dat over de jaren heen verschillende internationale organisaties en erkende classificatiesystemen (zoals ICD-11) obesitas wel als chronische ziekte zijn gaan erkennen.

Argumenten om obesitas als ziekte te erkennen

Naast de semantische discussie of obesitas al dan niet voldoet aan de criteria en/of definitie van ziekte, kan men ook vertrekken van een andere invalshoek. Met name het ‘motief’ om obesitas al dan niet als ziekte te erkennen. Voorstanders van erkenning halen volgende motieven en argumenten aan:

Destigmatisering – een medische diagnose kan mensen helpen om te gaan met hun gewichtsproblemen, door het verminderen van hun geïnternaliseerde stigma en schuldgevoel (12). Het interne stigma van obesitas vormt een belemmering voor gewichtsverlies (13). Door obesitas als een ziekte te benoemen, kan de schaamte van het individu met obesitas mogelijk verminderen. Erkenning van obesitas als ziekte kan mensen met obesitas bovendien helpen om de ernst van hun overgewicht en de gevolgen van obesitas in te zien en hun aandoening met hun zorgverlener te bespreken. Het is dan ook van fundamenteel belang dat alle barrières voor behandeling worden weggenomen (12).
Het publieke debat over de schuld voor de aandoening veranderen – Een veelgehoorde grondgedachte, is dat obesitas het gevolg is van “slechte” leefstijlkeuzes – overmatig eten en onvoldoende bewegen. Deze theorie impliceert dat het de verantwoordelijkheid is van het individu om gewicht te verliezen en te behouden.Het bereiken en behouden van een gezond gewicht is echter een complex proces en kan moeilijk zijn om te beheersen.Onderzoek heeft bovendien aangetoond dat verschillende genetische, biologische en omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van obesitas. Voor vele mensen is zwaarlijvigheid een levenslange aandoening. Erkenning van obesitas als ziekte kan de genoemde vooroordelen doen afnemen. Deze vooringenomenheid over gewicht is ook gangbaar onder zorgverstrekkers. Classificatie van obesitas als een ziekte kan ook hier enig effect hebben, door meer empathie teweeg te brengen voor patiënten en het kunnen aanbieden van onbevooroordeelde zorg (12).
Gezamenlijke inspanningen stimuleren om het tij van obesitas te keren – De World Obesity Federation stelt dat, naar analogie met de doeltreffende bestrijding van besmettelijke ziekten door aanpassingen in de omgeving (bv. verbeterde sanitaire voorzieningen), evenzo de obesitasepidemie zou kunnen worden bestreden door het veranderen van de “obesogene omgeving” (4). Dergelijke veranderingen zouden echter samenwerking vereisen tussen verschillende stakeholders, zoals overheden, zorgverstrekkers, de voedingsindustrie en vele andere partijen. Daarvoor is nodig dat het maatschappelijk inzicht groeit in de complexiteit. Erkenning van zwaarlijvigheid als een ziekte zou een verandering in de perceptie kunnen bevorderen en deze samenwerking kunnen versterken (12). De erkenning van obesitas als chronische ziekte helpt zorgverstrekkers om preventieve maatregelen op te zetten én tegelijkertijd ook dat er passende behandelingsopties voor patiënten beschikbaar komen.
Financiering door ziektekostenverzekeraars – De terugbetaling van ziektekosten, ten gevolge van aandoeningen die niet als ziekte erkend zijn, is uiterst beperkt. Erkenning van obesitas als ziekte zou ertoe kunnen leiden dat obesitas wordt opgenomen in de lijst van aandoeningen die in aanmerking komen voor dekking door de ziektekostenverzekering. Dit kan een gepaste (para)medische behandeling toegankelijk maken voor het merendeel van de populatie met obesitas, liefst levenslang.

De belangrijkste argumenten die door voorstanders worden aangehaald om obesitas als ziekte te erkennen zijn: het kan mensen met obesitas helpen om te gaan met hun gewichtsproblemen, het kan de vooroordelen omtrent de ‘schuld’ van deze aandoening doen afnemen, het kan de samenwerking tussen verschillende stakeholders bevorderen bij de aanpak van de obesitasproblematiek en het kan de financiële haalbaarheid van een gepaste behandeling verhogen.

Argumenten tegen de erkenning van obesitas als ziekte

Sommige tegenstanders vinden dat de argumenten ten gunste van een ziektelabel onvoldoende opwegen tegen de potentiële nadelen ervan. Hieronder worden de argumenten van deze groep overlopen.

Risicofactor ≠ ziekte – Het belangrijkste argument dat tegen het classificeren van obesitas als ziekte wordt aangevoerd, is dat obesitas “in de eerste plaats een risicofactor voor andere aandoeningen is en niet zozeer een ziekte op zich”(18). De standaardmaat voor obesitas is de body-mass index (BMI), die ruwweg de verhouding tussen gewicht en lengte weergeeft. Voor volwassenen wordt een BMI van meer dan 30 geassocieerd met een verhoogd risico op ziekte, invaliditeit en overlijden. Een risicofactor is echter geen ziekte, omdat elke factor onafhankelijk van de andere kan optreden (19,20).
Wat met de “Healthy obese”? – Sommige mensen met obesitas vertonen geen bijkomende risicofactoren voor geassocieerde aandoeningen, zoals een hoog cholesterolgehalte in het bloed, een hoge bloedsuiker, een hoge bloeddruk, … . Deze zogenaamde “healthy obese” als ‘ziek’ bestempelen zou eerder nadelige gevolgen hebben dan voordelen. BMI kan geen uniek criterium zijn van ziekte en kan tot ongepaste medicalisering leiden van een aandoening die niet altijd tot gezondheidsproblemen leidt (18). Quasi alle ziektebeelden (categoriale diagnoses) combineren de aanwezigheden van diverse indicatoren.
Normale reactie op een obesogene samenleving – Obesitas een ziekte noemen gaat in tegen de natuurlijke werking van het lichaam, en impliceert dat daar een soort van “schuld” ligt. Maar de werkelijke “schuld” voor de toename van de obesitasproblematiek ligt niet bij het menselijk lichaam, dat nog steeds werkt zoals het altijd gedaan heeft, maar rondom bij de obesogene samenleving (19). Anders verwoord, obesitas is een “normale” reactie van mensen die leven in een obesogene omgeving, en dus geen “ziekte” (20).
Overrompeling van het zorgsysteem met hoge kosten tot gevolg – Door obesitas als een ziekte te bestempelen worden grote delen van de bevolking “ziek” verklaard, waardoor het zorgsysteem overrompeld zal worden. Obesitas treft wereldwijd miljoenen volwassenen en kinderen. Als al deze mensen een behandeling nodig hebben, zou de totale behoefte aan geneesmiddelen en bariatrische chirurgie duizelingwekkend hoog zijn. Dat zou niet alleen een enorme financiële uitgave als gevolg hebben, maar ook een breed scala van mogelijke nevenwerkingen (van geneesmiddelen, bariatrische chirurgie, …), die op hun beurt kosten en zorg impliceren (19).
Een ziektelabel is geen garantie voor financiering en erkenning: de bewering dat het ziekte-label meer middelen voor de preventie en behandeling van zwaarlijvigheid zal teweegbrengen lijkt plausibeler binnen het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem, dat zwaarder leunt op verzekeringen, dan in de door de overheid gefinancierde gezondheidszorgsystemen (bv. in België) (18). Bovendien moet worden opgemerkt dat een ziektelabel geen garantie is voor ‘erkenning’. Bij sommige mentale en musculoskeletale aandoeningen krijgen mensen ondanks hun erkende status als chronisch zieke, niet altijd de erkenning die door de ziektelast gerechtvaardigd zou kunnen zijn.

De belangrijkste argumenten die door tegenstanders worden aangehaald om obesitas NIET als ziekte te erkennen zijn: obesitas is een risicofactor en dus geen ziekte, bovendien is het een normale reactie van het lichaam op een obesogene omgeving. Door obesitas als ziekte te bestempelen worden grote delen van de bevolking ‘ziek’ verklaard, waardoor het zorgsysteem overrompeld kan worden. Bijkomend zou het bestempelen van de “healthy obese” als ziek eerder nadelige gevolgen hebben dan voordelen. Als laatste wordt ook aangehaald dat een ziektelabel geen garantie geeft op een financiering en erkenning.

Conclusie

Hoewel er uitgesproken voor- en tegenstanders zijn voor het al dan niet erkennen van obesitas als ziekte, is er ook een duidelijke gemeenschappelijke noemer. Namelijk een oplossing zoeken voor de enorme medische, psychologische en maatschappelijke uitdagingen die obesitas met zich meebrengt. Dit vergt adequate ondersteuning op zowel individueel als beleidsniveau. Het is momenteel echter onvoldoende onderzocht (op individueel en beleidsniveau) of het erkennen van obesitas als ziekte kan bijdragen om deze nodige ondersteuning te bieden.

Reflecties vanuit Eetexpert

Zoals duidelijk mag blijken uit bovenstaande, is de discussie om obesitas als ziekte te erkennen geen evidente discussie: het is niet alleen twijfelachtig of de huidige definities van ziekte wel toepasbaar zijn op de toestand “obesitas” maar er moet ook rekening worden gehouden met de voor- en nadelen die obesitas als erkende ziekte kan hebben.

De literatuurstudie vertrekt van de vraag of obesitas een ziekte is of niet. Dergelijke search vertrekt van de premissen dat een mens ziek of gezond is en dan leun je aan bij de definitie van wat gezondheid is: ‘Het vermogen om zich aan te passen en de eigen regie te voeren in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’ (M. Huber). Wat als we de vraag stellen: is iemand met obesitas gezond? Is die in staat om zich aan te passen… Komen we dan tot gelijkaardige conclusies? Ook als het andere ziektebeelden betreft? Bv. iemand met kanker die blijft werken, noemen we die gezond? Wat aanvaarden we maatschappelijk als gezond vs. ziek? Een bijzonder complexe en uiterst interessante discussie.

Voor meer informatie rond de visie van Eetexpert rond gewicht, zie Stappenplan basiskennis – visie rond gewicht.

Referenties

World Health Organization (‎1997)‎. Obesity : preventing and managing the global epidemic : report of a WHO consultation on Obesity. Geneva, World Health Organization. WHO_NUT_NCD_98.1_(p159-276).pdf
Mechanick, J.I., Garber, A.J., Handelsman, Y., & Garvey, W.T. (2012). American Association of Clinical Endocrinologists’ position statement on obesity and obesity medicine. Endocr Pract, 18, 642-648.
American Medical Association House of Delegates (2013). Recognition of obesity as a disease. Resolution 420, (A-13). http://media.npr.org/documents/2013/jun/ama-resolution-obesity.pdf
Bray, G.A., Kim, K.K., & Wildig, J.P.H. (2017). Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obes Rev, 18(7), 715-723.
http://s3-eu-west-1.amazonaws.com/wof-files/Bray_et_al-2017-Obesity_Reviews.pdf
Kahan, S., & Zvenyach, T. (2016). Obesity as a disease: current policies and implications for the future. Curr Obes Rep, 5(2), 291-297.
Jastreboff AM, Kotz CM, Kahan S, Kelly AS, Heymsfield SB. Obesity as a disease: The Obesity Society 2018 position statement. Obesity (Silver Spring) 2019;27:7-9. .
Mechanick, J.I., Hurley, D.L., & Garvey, W.T. (2017). Adiposity-based chronic disease as a new diagnostic term: the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology position statement. Endocr Pract, 23, 372-378. https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(20)35834-1/fulltext
Frühbeck, G., Busetto, L., Dicker, D., Yumuk, V., Goossens, G., Hebebrand, J. et al. (2019). The ABCD of Obesity: An EASO Position Statement on a Diagnostic Term with Clinical and Scientific Implications. Obes Facts, 12, 131-136. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6547280/
World Health Organisation (2014). Integrating the response to mental disorders and other chronic diseases in health care systems. Geneva: World Health Organisation.
International Classification of Diseases: 11th version (ICD-11).
Royal College of Physicians (2018). Obesity should be recognised as a disease. obesity_as_a_disease_2018.07.17_council_paper_0.pdf
Lobstein, T., Brinsden, H., Gill, T., Kumanyika, S., & Swinburn, B. (2017). Comment: obesity as a disease – some implications for the World Obesity Federation’s advocacy and public health activitities. Obesity Reviews, 18, 724-726.
Puhl, R.M., Quinn, D.M., Weisz, B.M., & Suh, Y.J. (2017). The Role of Stigma in Weight Loss Maintenance Among U.S. Adults. Ann Behav Med, 51(5), 754-763.
Garvey, T., & Mechanick, J.I. (2020). Proposal for a Scientifically Correct and Medically Actionable Disease Classification System (ICD) for Obesity. Obesity, 28(3), 484-492.
Belgian Association for the Study of Obesity (BASO)(2020). Consensus BASO 2020. Een praktische gids voor de evaluatie en behandeling van overgewicht en obesitas. https://www.obesityacademy.be/pdf/BASO_consensus_2020_Dutch_main.pdf
Farpour-Lambert, N.J., Baker, J.L., Hassapidou, M., Holm, J.C., Nowicka, P., O’Malley, G., & Weiss, R. (2015). Childhood Obesity Is a Chronic Disease Demanding Specific Health Care – a Position Statement from the Childhood Obesity Task Force (COTF) of the European Association for the Study of Obesity (EASO). Obes Facts, 8, 342-349. https://easo.org/childhood-obesity-task-force-position-statement/
Jastreboff, A.M., Kotz, C.M., Kahan, S., Kelly, A.S., & Heymsfield, S.B. (2018). Obesity as a Disease: The Obesity Society 2018 Position Statement. Obesity, 27, 7-9.
https://www.obesity.org/wp-content/uploads/2019/04/Jastreboff_et_al-2019-Obesity.pdf
Vallgarda, S., Nielsen, M.E.J., Hansen, A.K.K., Cathaoir, K.O., Hartlev, M., Holm, L., et al. (2017). Should Europe follow the US and declare obesity as a disease?: a discussion of the so-called utilitarian argument. European Journal of Clinical Nutrition, 71, 1263-1267.
Katz, D.L. (2014). Obesity is not a disease. Nature, 508, S57.
Müller, M.J., & Geisler, C. (2017). Editorial. Defining obesity as a disease. European Journal of Clinical Nutrition, 71, 1256-1258.