Risicoprofiel eetproblemen en gewichtsproblemen

Beschermende factoren en preventie

Van risico- naar beschermende factoren

Preventie focust doorgaans op volgende specifieke risicofactoren voor eet- en gewichtsproblemen [44]:

1. Overwaardering van het belang van uiterlijk en de sociale vergelijkingsprocessen waarlangs de identiteit wordt opgebouwd
2. De ervaring dat de eigen lichaamsvormen sterk afwijken van het cultureel overheersende maar onrealistisch slankheidsideaal
3. Maladaptieve overtuigingen en negatieve gevoelens rond lichaamsvormen, eetgedrag en gewichtsverlies
4. Ongezonde strategieën om gewicht te verliezen vanuit lichaamsontevredenheid en negatief affect

Daarnaast wordt aandacht besteed aan (het bestrijden van) volgende algemene risicofactoren voor fysieke en psychische problemen [44]:

1. Negatief zelfbeeld
2. Gebrekkige (coping)vaardigheden
3. Opeenstapeling van stress-factoren
4. Gebrek aan sociale steun

De manier waarop dit aangepakt wordt, is in eerste instantie niet door de risicofactor rechtstreeks te benaderen, maar door beschermende factoren te versterken. Risicofactoren beïnvloeden het ontstaan of de intensiteit van een bepaalde stoornis of aandoening via bepaalde processen. Beschermende factoren vormen een buffer, of verminderen de kwetsbaarheid van een persoon t.a.v. bepaalde risicofactoren [44, 201]. Binnen preventie van eetstoornissen wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen universele preventie en geïndiceerde preventie. Universele preventie bestaat uit positieve doelen die voor elk kind wenselijk zijn, hoofdzakelijk (1) gezond eetgedrag en verantwoord bewegen, (2) mediaweerbaarheid of een kritische houding ten opzichte van het slankheidsideaal, (3) het bevorderen van een positieve lichaamsbeleving, en 4) copingvaardigheden. Het gaat over ‘life skills’, vaardigheden en hulpbronnen op persoonlijk en sociaal vlak, die ook beschermen tegen andere problemen [202, 203]. Een universele aanpak vermijdt ook stigmatisatie, wat een rol kan spelen als enkel bepaalde subgroepen worden betrokken [203]. Bij jongeren met een negatieve lichaamsbeleving en/of riskant lijngedrag kan een geïndiceerd preventieprogramma gestart worden, gericht op (1) het veranderen van de focus op lijngedrag, (2) het versterken van het copingrepertoire i.f.v. betere emotieregulatie en (3) het verbeteren van het zelfbeeld en lichaamsbeeld [202].

Een beschermende factor is niet hetzelfde als de afwezigheid van een bepaalde risicofactor (bv. beperkte blootstelling aan het slankheidsideaal). Het gaat om factoren die een unieke bijdrage leveren aan risicoreductie. Net zoals risicofactoren zijn beschermende factoren terug te vinden op biologisch, psychologisch en sociaal vlak, en op verschillende ecologische niveaus (kind, gezin, vrienden, school, maatschappij). De focus ligt op variabele factoren, omdat deze ingezet kunnen worden binnen preventie. De relevantie van een bepaalde beschermende factor hangt af van onder meer leeftijd, geslacht en SES. Beschermende factoren hangen vaak samen, en meerdere factoren samen zorgen voor een sterkere buffer. De meeste beschermende factoren zijn niet-specifiek voor eetstoornissen, ze beschermen tegen verschillende psychische problemen [201].

De kennis van beschermende factoren is echter beperkter dan deze van risicofactoren, en er is nood aan meer onderzoek [204]. Toch is er theoretische en beginnende empirische evidentie voor een aantal factoren. Deze worden hieronder opgesomd.

Beschermende factoren worden net zoals risicofactoren geplaatst binnen een ontwikkelingsperspectief. Voor jonge kinderen en lagereschoolkinderen (5-11 jaar) hebben volgende factoren potentiële waarde [201]:

• Begrip van en waardering voor biologische diversiteit in gewicht en lichaamsvormen
• Positief lichaamsbeeld, inclusief zorgen voor het lichaam
• Verschillende domeinen van zelfwaarde (bv. sociaal, gedragshouding, sportieve vaardigheden, schoolse vaardigheden…)
• Manieren om fysieke vitaliteit en sociale steun op te bouwen

Voor jongeren tussen 11 en 14 jaar worden volgende factoren belangrijk geacht [201]:

• Mediaweerbaarheid
• Positief lichaamsbeeld (met focus op functionaliteit van het lichaam i.p.v. uiterlijk)

Beschermende factoren uitgediept

Zelfwaardering en positief lichaamsbeeld

Bij een gezonde zelfwaardering is het belangrijk dat sterktes en zwaktes naast elkaar kunnen staan, en dat globaal gezien de jongere vertrouwen heeft in zichzelf en het gevoel heeft obstakels te kunnen overwinnen. Kleuters slagen er nog niet een correcte evaluatie van hun eigen functioneren te maken. Zij hebben de neiging om zichzelf te overschatten. Dit is perfect normaal bij kleuters: hierdoor gaan ze nieuwe ontdekkingen niet uit de weg en leren ze een heleboel nieuwe vaardigheden [207]. Doorheen de ontwikkeling worden de evaluaties die kinderen over zichzelf maken realistischer en zijn ze bovendien meer gelinkt aan de appreciatie van mensen uit hun omgeving [208]. Hierbij hebben ouders en vrienden een belangrijke invloed. Vanaf 8 jaar beginnen kinderen hun zelfevaluatie te baseren op de vergelijking met anderen [207]. In het begin van de adolescentie daalt het zelfwaardegevoel bij veel jongeren. Dit hoort bij de normale ontwikkeling. Later in de adolescentie stijgt de zelfwaardering terug en deze lijkt zich te stabiliseren rond de volwassenheid [208].

Onderzoekers stelden vast dat hoe iemand zichzelf evalueert steunt op twee facetten: een globale zelfwaardering en een domeinspecifieke zelfwaardering [207, 78]:

•  De globale zelfwaardering is de evaluatie die een kind over zichzelf maakt (vb: ik ben best tevreden met mezelf).
• De domeinspecifieke zelfwaardering is de beoordeling die het kind over zichzelf maakt in een specifiek domein: schoolse vaardigheden (bv. ik ben slecht in rekenen), sport (bv. ik ben een goede voetballer), lichaamsbeeld (bv. ik heb mooie haren), sociale relaties (bv. ik heb veel vrienden).
• In de adolescentie groeit de differentiatie en identiteitsontwikkeling, bijvoorbeeld door de verschillende sociale rollen die de adolescent opneemt [209].

In de adolescentie zien we dat, zeker bij meisjes, het uiterlijk een belangrijke rol speelt in de zelfevaluatie. Overevaluatie van het belang van uiterlijk in de zelfwaardering is een risicofactor en kenmerk van eetstoornissen. Zowel technieken om het algemeen zelfwaardegevoel te ondersteunen als technieken om het belang van uiterlijk in de zelfwaardering te verminderen (door andere domeinen van zelfwaardering te stimuleren en door het lichaamsbeeld verder te differentiëren) kunnen gebruikt worden in preventie [79].

Hieronder volgen enkele handvaten die nuttig zijn voor ouders, leerkrachten en hulpverleners.

Autonomie, verbondenheid en competentie

Volgens de zelfdeterminatietheorie is persoonlijke groei en psychosociaal welzijn gekoppeld aan het bevredigen van drie psychologische noden die bij elke mens van nature aanwezig zijn, namelijk autonomie, verbondenheid en competentie. De nood aan autonomie gaat over het ervaren van psychologische vrijheid en het gevoel hebben zelf initiator te zijn van het eigen gedrag, i.t.t. gecontroleerd worden door anderen. De nood aan verbondenheid betreft het kunnen aangaan van kwaliteitsvolle relaties en het gevoel hebben tot een groep te behoren. De nood aan competentie weerspiegelt het effectief kunnen omgaan met de omgeving, het ervaren van successen en het gevoel hebben gedrag of uitdagingen tot een goed einde te kunnen brengen [214, 215]. Wanneer deze noden beantwoord worden, bevindt de jongere zich in een hoger niveau van zelfdeterminatie, en dit vormt een buffer tegen allerhande psychische problemen. Toegepast op eet- en gewichtsproblemen, vindt onderzoek dat zelfdeterminatie bijdraagt tot een gezond zelfbeeld, en zo een buffer vormt tegen de sociaal-culturele druk van het slankheidsideaal en verstoord eetgedrag [216, 217].  

Net zoals bij zelfbeeld is er een algemeen niveau van zelfdeterminatie, en een niveau van zelfdeterminatie per levensdomein. Het niveau van zelfdeterminatie wordt ook gekoppeld aan motivatie. Personen die optimaal kunnen groeien, hebben de bewuste intentie om bepaalde activiteiten na te jagen om een bepaalde voldoening te bereiken. Ze zijn intrinsiek gemotiveerd tot het opbouwen van kennis, het uitbreiden en  vervolmaken van hun capaciteiten, en het opdoen van nieuwe en verrijkende ervaringen. Daarnaast kunnen personen ook gedrag stellen omwille van een beloning of gevolg dat los staat van het gestelde gedrag (extrinsieke motivatie). Het niveau van zelfdeterminatie en het type motivatie spelen dan ook een rol in hoe men omgaat met het slankheidsideaal [216]. Personen die gezond gedrag stellen omdat ze zich fit en gezond willen voelen (autonomie), die correcte kennis hebben rond evenwichtige leefstijl en hoe deze op te bouwen (competentie), en die steun durven zoeken bij anderen wanneer ze zich minder goed in hun vel voelen (verbondenheid), kunnen weerstaan aan de druk om het slankheidsideaal op een ongezonde manier na te jagen. Personen die daarentegen op hun eetgedrag letten om anderen gelukkig te maken, of om vrienden, gezinsleden of een partner niet teleur te stellen, lopen meer risico op  verstoord eetgedrag [216]. Regulatie van eetgedrag die focust op gezondheid en welzijn (intrinsiek doel) wordt geassocieerd met zelfdeterminatie en gezond eetgedrag, regulatie van eetgedrag die focust op uiterlijk (extrinsiek doel) wordt geassocieerd met noodfrustratie en verstoord eetgedrag [217].

Het zelfbeeld kan ondersteund worden door zelfdeterminatie te stimuleren en tegemoet te komen aan de basisnoden. De mate waarin deze basisnoden beantwoord of gefrustreerd worden, wordt beïnvloed door de sociale context, onder meer a.d.h.v. beloningen, feedback en communicatie [216, 217].

Mediaweerbaarheid en sociale vergelijking

De media spelen een belangrijke rol in het communiceren van het slankheidsideaal en de (vermeende) methodes om dit te bereiken. Blootstelling aan deze ideaalbeelden en boodschappen kan gepaard gaan met internalisering van het slankheidsideaal, sociale vergelijking op vlak van slankheid, en activatie van allerlei ideeën rond het belang van slankheid. Bovendien duiken nieuwe mediakanalen op waarlangs deze processen plaatsvinden, zoals sociale netwerksites [222, 91].

Via mediaweerbaarheidsprogramma’s wordt dan ook geprobeerd om de impact van mediablootstelling op het lichaamsbeeld en verstoord eetgedrag te verminderen door kritisch denken aan te leren tegenover mediatechnieken en ideaalbeelden.  Onderzoek ondersteunt het effect van dergelijke programma’s in de preventie van eet- en gewichtsproblemen [222, 223, 86].

Mediaweerbaarheidsprogramma’s bevatten een combinatie van kennis en activiteiten om sociale vergelijking en de internalisering van het slankheidsideaal tegen te gaan. Zo wordt informatie gegeven over het gebruik van digitale technologie om beelden te manipuleren en over diversiteit in lichaamsvormen, zodat jongeren kunnen inschatten hoe (on)realistisch mediabeelden zijn. Er worden ook strategieën aangeleerd om aan sociale druk te weerstaan om er op een bepaalde manier uit te zien. Via groepsdiscussie en opdrachten worden jongeren aangemoedigd zich kritisch op te stellen tegenover media-invloeden en het slankheidsideaal [86]. 

Emotieregulatie en copingvaardigheden

Door in te zetten op emotieregulatie, copingstrategieën en probleemoplossingsvaardigheden, kan een opeenstapeling van stress en het ontstaan van maladaptieve manieren om met negatieve emoties om te gaan, tegengegaan worden. Een degelijk repertoire aan copingvaardigheden werkt beschermend tegen socioculturele invloeden, lichaamsontevredenheid en verstoord eetgedrag [203]. Preventieprogramma’s includeren dan ook vaak coping- en emotieregulatievaardigheden [86, 224, 203].

Gezonde leefstijl

Er wordt heel wat foutieve informatie verspreidt rond eten, gezondheid en de maakbaarheid van gewicht. Correcte informatie kan helpen tegengaan dat jongeren overgaan tot maladaptieve manieren om gewicht te verliezen. Een regelmatig eetpatroon, nutritionele kennis, en waargenomen controle rond een gezond eetpatroon blijken het risico op verstoord eetgedrag te verminderen [44]

Een gezonde leefstijl helpt ook op fysiologisch vlak om verstoord eetgedrag tegen te gaan, omdat het lichaam krijgt wat het nodig heeft. Bovendien hangen fysieke en psychische gezondheid samen. Een gezond lichaam dat krijgt wat het nodig heeft is beter bestand tegen diverse psychosociale stressoren, en iemand die zich psychisch goed voelt zal meer energie overhouden om er een evenwichtige leefstijl op na te houden [9].

Ook de sociale context speelt een rol. Gezinsmaaltijden blijken een belangrijke beschermde factor te zijn bij eet- en gewichtsproblemen. Hierbij speelt zowel de frequentie van gezinsmaaltijden, de ruimte die hiervoor uitgetrokken wordt (in het kader van prioriteiten) als de (positieve) sfeer tijdens gezinsmaaltijden een rol [225, 44].

Implicaties voor preventie

De visie op universele preventie kende de voorbije jaren  een focusverschuiving. In plaats van rechtstreeks in te zetten op het verminderen van risicofactoren, pleit men om beschermende factoren te verhogen. Elk kind kan potentieel voordeel halen uit gezondere attitudes en gezonder gedrag in relatie tot zijn lichaam, zijn zelfbeeld, en zijn sociale verantwoordelijkheden. Als een kind hierrond sterk genoeg staat, is het beter bestand om ‘risicofactoren’ te bufferen. Binnen deze visie staat de idee van psychische en fysieke gezondheid van elke jongere centraal, i.p.v. focus op jongeren met een afwijkend gewicht en een aanpak die focust op dit gewicht [201].

Preventie is een werk van lange adem, waarbij diverse actoren betrokken zijn. Volgende principes blijken belangrijk bij preventieprogramma’s [227]:

• Grootschalige aanpak, door verschillende relevante niveaus te betrekken (leeftijdsgenoten, school, maatschappij…) wegens hun invloed op de ontwikkeling of het behoud van het probleem.
• Verschillende didactische methodes gebruiken om bewustwording te creëren, probleemanalyse te faciliteren en vaardigheden aan te leren. Recent blijkt dat vooral een interactieve aanpak wordt aanbevolen.
• Voldoende uitgebreid, dus niet beperkt tot één bijeenkomst.
• Gelegenheid creëren om positieve relaties te ontwikkelen met leeftijdsgenoten en volwassenen.
• De interventie uitvoeren op de geschikte leeftijd, zodat de effecten doorwerken op de kritische leeftijd waarop problemen ontstaan, maar belangrijke risico’s nog niet aanwezig zijn.

Het is belangrijk dat preventie aansluit bij de ontwikkelingsfase van het kind en de sociale context die in die periode relevant is. Zo wordt het eetgedrag van zuigelingen in de eerste plaats beïnvloed via de ouder-kind interactie. Ouderlijke sensitiviteit voor de noden van het kind, of gebrek daaraan, uit zich onder meer in het voedingsproces. Vanaf de peutertijd spelen de controlestrategieën van ouders om dit eetgedrag te sturen een grote rol, en de hiermee gepaard gaande sfeer tijdens de gezinsmaaltijd. Om het eetgedrag van kinderen te beïnvloeden, zijn de ouders dus een essentiële partner in preventiestrategieën. Correcte informatie rond voedings- en bewegingsnoden, tips om een gezonde leefstijl te stimuleren, en informatie rond productieve en contraproductieve controlestrategieën zijn hierbij zinvol [228].

Bij jongeren verschuift de sociale context meer naar de leeftijdsgenoten, en moeten interventies uitgebreid worden naar school, jeugdbeweging, sportclubs e.d.  Jongeren kiezen vrienden met gelijkaardige interesses en attitudes, en vrienden beïnvloeden attitudes van de jongere. Leeftijdsgenoten kunnen opmerkingen geven die lichaamsontevredenheid uitlokken, al dan niet onder de vorm van pesten. De school kan ook een rol spelen in het creëren van positieve relaties met leeftijdsgenoten en het verminderen van (gewichtsgerelateerd) pestgedrag (bv. via een doordacht anti-pestbeleid) [44]. Verder blijkt mediaweerbaarheidstraining een belangrijke rol te spelen in de preventie van eetstoornissen, zowel door het individu kritischer te maken ten opzicht van mediaboodschappen, als door het beïnvloeden van de attitudes van de vriendengroep die een belangrijke rol speelt in het leven van adolescenten [86].

De school is de uitgelezen context voor universele preventie omdat ze op zowat elke leeftijd zoveel mogelijk jongeren kan bereiken [203]. Om preventieprogramma’s haalbaar te maken op lange termijn, worden ze best aangeleerd door een professional in de gezondheidszorg, om vervolgens verspreid te worden via de leerkrachten [223, 203]. Gezien de klas- en schoolcontext een belangrijke rol speelt in het verspreiden en versterken van schoonheidsidealen, biedt een klassikale benadering heel wat voordelen [203]. Bovendien moeten normen en attitudes rond omgaan met elkaar (bv. pesten) en uiterlijke standaarden (bv. normen rond uiterlijk en kleding om ‘erbij’ te horen)  aangepakt worden in de context waar ze in het dagdagelijkse leven plaatsvinden om veranderingen op lange termijn mogelijk te maken [203].

Binnen een universeel preventieprogramma kunnen volgende factoren op school geïntegreerd worden [201]:

• Mediaweerbaarheid: Het aanleren van kritisch denken tegenover mediatechnieken en ideaalbeelden die hiermee voorgesteld worden.
• Lichaamsfunctionaliteit: Aanleren waartoe ons lichaam ons in staat stelt, als deel van een les binnen de gezondheidswetenschappen. Doelen hebben betrekking op lichaamsfuncties, zoals kracht, flexibiliteit en snelheid. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met leerlingen met een fysieke beperking.
• Waardering voor diversiteit: Leerlingen brengen foto’s van belangrijke personen uit hun leven mee, en discussiëren hierover. De discussie wordt opengetrokken naar diversiteit in gewicht, lichaamsvorm, en huidskleur, met discussie over genetische invloeden en het belang van biodiversiteit voor populaties.
• Kritisch sociaal perspectief rond het menselijk lichaam, vrijheid en sociale macht: In vakken als geschiedenis en Nederlands kan het verhaal van verschillende voorvechters rond vrijheid en eerlijkheid aan bod komen, voorvechters met een diversiteit in achtergrond en lichaamsvorm.
• Zelfzorg: Psycho-educatie rond stress, gevoelens, de valkuilen van (emotionele) vermijding en piekeren; ontspanningstechnieken aanleren (bv. yoga); discussiëren over het nemen van doordachte beslissingen.

Het is erg belangrijk om het kritisch denken, reflectie en interactie hierrond op te nemen in preventie, bijvoorbeeld discussies rond het beoordeeld worden op basis van gewicht en uiterlijk [23]. Huiswerkopdrachten stimuleren overdracht van de vaardigheden naar het dagelijks leven van de jongere [203]. Wat niét blijkt te werken, is een focus op informatie (over gezonde voeding, over de media), zonder de jongeren te betrekken in interactieve en kritische discussies. Interventies die enkel focussen op de gevaren van eetstoornissen hebben geen preventief effect. Hoewel er tot heden weinig rechtstreeks bewijs is dat informatie geven over de risico’s van eetstoornissen schadelijke effecten heeft, moet er toch heel voorzichtig omgesprongen worden met het informeren van jongeren rond gevaarlijke methoden om gewicht te verliezen [44, 229, 203]. Onderzoek toont ook dat preventieprogramma’s die psycho-educatie rond eetstoornissen bevatten, minder effectief zijn [203].

Ook op maatschappelijk niveau kunnen heel wat maatregelen genomen worde. Inzake preventie is het belangrijk een doordacht beleid te voeren in verband met communicatie rond voeding en eetgedrag, en zwart-wit boodschappen rond gezondheid en gewicht te vermijden [230]. Verder kunnen acties ondernomen worden om de druk van het slankheidsideaal te verminderen. Dit zien we bijvoorbeeld in (hoofdzakelijk vrijwillige) initiatieven om gezondere en meer diverse (rol)modellen te kiezen in de mode-industrie en de media [44].