Stappenplan
Risicoprofiel eetproblemen en gewichtsproblemen
Deze tekst geeft een zicht op factoren die een rol spelen in het ontstaan van eetproblemen en gewichtsproblemen, en wat mogelijke mechanismen zijn.
Inleiding
Doel
Eet- en gewichtsproblemen ontstaan niet van vandaag op morgen. Er gaat een ontwikkelingstraject aan vooraf, dat doorspekt is van beïnvloedende factoren die het ontstaan van het probleem in de hand werken, of er net tegen beschermen. Deze tekst richt zich primair op de risicofactoren voor eetproblemen bij kinderen en jongeren (0-18 jaar). Een eetprobleem is een verstoring in het gezonde eetgedrag, waardoor het eetgedrag niet meer ontspannen en natuurlijk verloopt. Voorbeelden zijn te weinig eten, overeten en eetbuien. Eetproblemen kunnen op zichzelf staan, onderdeel uitmaken van een eetstoornis, en/of leiden tot een gewichtsprobleem (overgewicht/obesitas & ondergewicht).
Een eetprobleem ontstaat niet door één oorzaak of risicofactor. Eetstoornissen ontwikkelen zich door een samenspel van persoonlijke en omgevingsfactoren. Een bepaalde factor levert een kwetsbaarheid op, waardoor een andere factor een grotere rol kan spelen en kan bijdragen tot de ontwikkeling van een eetstoornis wanneer bepaalde omstandigheden of stressfactoren zich voordoen. De cumulatie van risicofactoren kan dus een risicoproces op gang brengen, waarbij het geheel meer is dan de som van de delen [1] . Evengoed zullen andere factoren een beschermende invloed hebben, waardoor bepaalde risicofactoren minder invloed kunnen uitoefenen. Daarom is het in preventie zo belangrijk om niet alleen in te zetten op het opsporen van risicopopulaties en verminderen van risicofactoren, maar ook op het verhogen van de beschermende factoren. Beschermende factoren zijn niet noodzakelijk het omgekeerde van de risicofactoren.
Figuur 1. Schematische voorstelling van het ontwikkelingstraject van eet- en gewichtsproblemen
Deze tekst probeert zicht te geven op de factoren die een rol spelen in het ontstaan van eetproblemen, en zo ook in de ontwikkeling van eetstoornissen en gewichtsproblemen, zodat tijdig ingegrepen kan worden bij kinderen en jongeren bij wie de balans uit evenwicht dreigt te geraken. Hierbij besteden we aandacht aan de meest toonaangevende verklaringsmodellen, en werken de belangrijkste factoren dieper uit. We gaan tot slot ook kort in op de gekende beschermende factoren, en geven enkele handvaten voor preventie.
Definities
Risicofactor
Een risicofactor is een meetbaar kenmerk dat voorafgaat aan de uitkomst (het probleem) en een populatie kan indelen in twee groepen: een groep met hoog risico en een groep met laag risico. Risicofactoren kunnen vast liggen of veranderen over de tijd (bv. geslacht versus leeftijd), en ze kunnen al dan niet een causale relatie vertonen met het probleem (het voorkomen van het probleem verandert als we de risicofactor beïnvloeden) [2, 3].
De aard van de risicofactor kan biologisch/genetisch, psychologisch of sociaal zijn, en de verschillende niveaus spelen op elkaar in. Zo kan iemand met een angstig temperament (biologisch) die geconfronteerd wordt met het slankheidsideaal (sociaal) lichaamsontevredenheid ontwikkelen (psychologisch). De risicofactor kan zich verder bevinden op microniveau (bv. biologische en persoonlijkheidsfactoren), mesoniveau (bv. het gezin, de school) en macroniveau (de maatschappij, cultuur) [4].
Risico- en beschermende factoren kunnen algemeen zijn, of specifiek voor eetproblemen. Algemene risicofactoren verhogen het risico op psychiatrische problemen, waaronder eetproblemen/-stoornissen. Deze factor verhoogt dus het risico op het ontwikkelen van een eetprobleem, maar ook op de ontwikkeling van andere psychiatrische problemen.
In onderzoek zien we dan dat algemene risicofactoren verschillen tussen een eetstoornispopulatie en een algemene populatie, maar niet tussen een eetstoornispopulatie en een psychiatrische populatie.
Specifieke risicofactoren voorspellen de ontwikkeling van een eetstoornis, maar niet of in beduidend mindere mate de ontwikkeling van andere psychiatrische problemen. Het balansmodel van Bakker en collega’s [4] beschrijft algemene risico- en beschermende factoren voor gezondheid-, groei en ontwikkelingsproblemen op micro-, meso- en macroniveau, en stelt dat problemen ontstaan als de balans tussen draaglast (risicofactoren) en draagkracht (beschermende factoren) niet langer in evenwicht is. Gezien het merendeel van de risicofactoren van eetstoornissen ook andere (psychische) problemen voorspelt, is het een nuttige basis.
Figuur 2. Het balansmodel van Bakker [4].
De rol van risicofactoren is niet op elke leeftijd dezelfde. De biologische, psychologische en socioculturele kenmerken van een persoon veranderen doorheen de ontwikkeling, en ontwikkelingspaden van eetproblemen zijn niet dezelfde in elke ontwikkelingsfase [5].
Eetproblemen, eetstoornissen en gewichtsproblemen
Een gewichtsprobleem gaat over een gewicht buiten de normale grenzen, gekoppeld aan bepaalde gezondheidsrisico’s. Normale gewichtsgrenzen worden bepaald in functie van geslacht, leeftijd en lengte. Men gebruikt hierbij de Body Mass Index, met een BMI tussen 18,5 en 25 als grenswaarden van de normale zone (WHO, 2004). Deze regel geldt voor mensen van 18 jaar en ouder. Bij kinderen tot 18 jaar hangt deze maat nog te sterk af van de lengte en het geslacht, daarom maakt men bij deze groep gebruik van groei- of BMI-curven met indicaties in percentielen. De curve die uitmondt op BMI 25 op 18-jarige leeftijd vormt de grens voor overgewicht, de curve die uitmondt op BMI 30 op 18-jarige leeftijd vormt de grens voor obesitas [6]. Zowel een te hoog als een te laag lichaamsgewicht kan gezondheidsrisico’s inhouden. De specifieke aard van de gezondheidsproblemen kan verschillen tussen beide groepen, maar in beide gevallen kunnen de implicaties ernstig zijn [7, 8]. Daarnaast is een te hoog, te laag of zelfs normaal gewicht niet per definitie gezond of ongezond. Veel hangt af of het op een risicovolle manier behaald of behouden wordt en hoe dit samenhangt met het individueel welzijn. Het is dus ook belangrijk om, naast het berekenen van de BMI, te screenen voor gewichtsgerelateerde risicofactoren. Opsporen van een onderliggend psychisch lijden, een functionele beperking, een eetstoornis,… zijn uitermate belangrijk om een gewichtsprobleem in een ruimere context te plaatsen [9].
Heel wat kinderen en jongeren maken wel eens een tijdelijke hapering door in het eetgedrag, die te plaatsen is binnen een normaal ontwikkelingstraject en specifieke uitdagingen binnen dit traject, maar geen probleem veroorzaakt in hun groei of ontwikkeling. Fluctuaties in de voedselinname zijn eigen aan de ontwikkeling van het kind [10]. Een voedingsprobleem gaat over moeilijkheden in de ontwikkeling van bepaalde eetvaardigheden bij jonge kinderen, vaak in interactie met de context van het jonge kind [11]. Een klassiek voedingsprobleem bij jonge kinderen is selectief of kieskeurig eten. Een eetprobleem is een verstoring in het gezonde eetgedrag, waardoor het eetgedrag niet meer ontspannen en natuurlijk verloopt. Voorbeelden zijn te veel eten, te weinig eten en eetbuien.
Wanneer kinderen jonger dan zes jaar problemen ervaren in het eetgedrag, wordt gesproken over voedingsproblemen en -stoornissen. Bij oudere kinderen spreekt men over eetproblemen en –stoornissen. Dit onderscheid in terminologie verwijst naar de rol van het kind in het eetproces, die geleidelijk actiever wordt.
Een eet- of voedingsprobleem kan op zichzelf staan maar ook kaderen binnen een eet- of voedingsstoornis. Eet- en voedingsstoornissen zijn syndromen en bevatten dus verschillende componenten, waarbij verstoord eetgedrag centraal staat. Zo is er bij een eetstoornis niet alleen sprake van een aanhoudende verstoring in het eetgedrag die leidt tot gewijzigde voedselopname (een eetprobleem), maar ook een verstoord lichaamsbeeld (bv. overevaluatie van gewicht en lichaamsvormen), psychosociale problemen (bv. laag zelfwaardegevoel, sociale isolatie) en fysieke problemen (zoals een te laag of te hoog lichaamsgewicht, spijsverteringsproblemen, osteoporose…) [12].
Figuur 3. Relatie tussen eetproblemen en eetstoornissen. Bron: www.eetproblemenindesport.be
De DSM-5 [12] beschrijft volgende voedings- en eetstoornissen: pica (het eten van stoffen die niet eetbaar zijn), ruminatiestoornis (het oprispen van halfverteerd voedsel), vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (onvoldoende of te eenzijdige voedselinname), anorexia nervosa, boulimia nervosa, de eetbuistoornis, andere specifieke eetstoornissen (atypische of subklinische varianten van de specifieke eetstoornissen), en ongespecificeerde eetstoornissen (algemene diagnostische categorie). De diagnostische criteria van deze stoornissen zijn terug te vinden in bijlage 1. Pica, ruminatiestoornis, en vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis komen vaker voor in de kindertijd. Anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis starten doorgaans in de adolescentie of jongvolwassenheid.
De meest bekende eetstoornissen zijn (1) anorexia nervosa (AN), waarbij we een restrictief type (AN-R) en een eetbuien/purgerend type (AN-BP) onderscheiden, (2) boulimia nervosa (BN), en (3) de eetbuistoornis (BED). Anorexia nervosa van het restrictieve type wordt gekenmerkt door restrictief eetgedrag en een sterke controledrang. Bij anorexia nervosa van het eetbuien-purgerende type, en boulimia nervosa, zijn we twee verstoorde eetgedragingen, namelijk purgeergedrag en eetbuien. Bij de eetbuistoornis zien we enkel eetbuien, zonder compensatiegedrag [5]. De aard van de eetbuien verschilt wel enigszins. Bij anorexia nervosa (BP) gaat het eerder over subjectieve eetbuien, waarbij er controleverlies is maar de hoeveelheid voedsel die gegeten wordt géén objectief grote hoeveelheid is. Bij boulimia nervosa en de eetbuistoornis gaat het om objectieve eetbuien, waarbij er controleverlies optreedt én een objectief grote hoeveelheid voedsel wordt gegeten [13].
De typologie van eetstoornissen is gebaseerd op de DSM-5, en dus op het samen verschijnen van een aantal symptomen. De typologie is niet gebaseerd op onderliggende ontstaansmechanismen. Onderzoek toot dat er een gedeeltelijke overlap bestaat in risicofactoren en comorbiditeiten tussen enerzijds AN en BN, en anderzijds BN en BED. Ook zien we dat er symptoomverschuivingen optreden tussen AN en BN en tussen BN en BED, maar dat een evolutie van restrictieve anorexia nervosa naar de eetbuistoornis of andersom eerder zeldzaam is [3]. Daarom pleiten sommige auteurs om een risicoanalyse te maken van de (kern)symptomen in plaats van de diagnostische categorieën.
Eetstoornissen kunnen gepaard gaan met ondergewicht, een normaal gewicht of met overgewicht/obesitas. Bij anorexia nervosa is er ondergewicht, boulimia nervosa kan voorkomen bij een normaal gewicht of kan gepaard gaan met overgewicht, de eetbuistoornis gaat vaak gepaard met overgewicht of obesitas. Verder zien we bij al deze eetstoornissen een verstoord lichaamsbeeld, waarbij de zelfevaluatie overdreven beïnvloed wordt door het gewicht en de lichaamsvormen [13].
Figuur 4. Kernsymptomen en gewicht als dimensies van eetstoornissen.
AN-R = anorexia nervosa van het restrictieve type; AN-BP = anorexia nervosa binge-purge (eetbuien-purgerende type); BN= boulimia nervosa; BED = binge eating disoorder of eetbuistoornis. Deze afkortingen zullen doorheen de tekst gebruikt worden.