Stappenplan
Eetstoornissen op pediatrie
Dit stappenplan brengt verschillende basiselementen samen bij de aanpak van eetstoornissen op de dienst pediatrie van algemene ziekenhuizen.
Lichamelijke functioneren
Om medische risico’s, eetstoornissymptomatologie, co-morbide somatische problematiek,
en alternatieve diagnoses op te sporen, dient een volledig medisch onderzoek verricht te
worden, met minstens een evaluatie van groeiparameters en vitale parameters
(ademhaling, hartslag, bloeddruk, saturatie, capillaire refile) [9, 42]. Deze (individuele)
bevindingen kunnen vervolgens ook gebruikt worden bij het geven van psycho-educatie
over de negatieve gevolgen van de eetstoornis op het lichaam van de patiënt. Het is
belangrijk op te merken dat er bij laboratoriumonderzoeken niet altijd afwijkingen gevonden
worden, ook al is er (ernstige) ondervoeding aanwezig1. Een gebrek aan afwijkende waarden
betekent dus niet dat de eetstoornis niet ernstig is [6, 42], en anderzijds kunnen bij
ondervoeding bloedwaarden afwijkend zijn zoals bv. schilklierwaarden of lage
gonadotrofines met bv. onmeetbaar laag oestradiol, zonder dat dit suppletie eist.
Er bestaat consensus dat, ongeacht de ernst of duur van een eetstoornisproblematiek, een
medisch onderzoek voorafgegaan moet worden aan eender welke vorm van behandeling.
Dit medisch onderzoek helpt bij de beoordeling van de lichamelijke toestand en moet
tenminste een bloedonderzoek, urineonderzoek, ECG (EKG 12 afleidingen), en reconstructie
van de groeicurve bevatten [6, 42]. In zijn volledigheid stellen we hieronder op basis van
literatuur een onderzoeksbilan voor met zowel een klinisch als laboratorium onderzoek. In
het kader lees je meer over wat de patiënt en zijn familie zoal kan verwachten van dit
medisch onderzoek bij de kinderarts.
Verwachtingen van een gesprek of onderzoek bij de kinderarts [46]:
- Is het gewichtsverlies (van mijn kind) ernstig?
- Wat zijn de gevolgen van ondergewicht op het lichaam (van mijn kind)?
- Kan met ondergewicht nog gesport worden, kunnen dagelijkse activiteiten
zoals naar school gaan (door mijn kind)? - Is opname (van mijn kind) nodig?
- Zijn er gevolgen op korte en/of lange termijn op het lichaam (van mijn kind)?
- (Waarom) Is een klinisch onderzoek nodig, als de bloedresultaten (van mijn
kind) bij de huisarts in orde zijn?
Klinisch onderzoek
Het lichamelijk (klinisch) onderzoek heeft tot doel om de ernst, mate van ondervoeding,
eventueel aanwezige complicaties vast te stellen en alternatieve somatische ziekten uit te
sluiten die tot gewichtsverlies, voedselvermijding, verlies aan eetlust of selectief eetgedrag
kunnen leiden [6]. Verschillende richtlijnen raden aan om onderstaande domeinen, met
bijhorende signalen of symptomen die kunnen wijzen op een inadequate energie-inname,
ondervoeding, of purgeergedrag, te onderzoeken. De criteria over wanneer een waarde
precies afwijkend is, verschillen soms per richtlijn en dienen bijgevolg geëvalueerd te
worden door iemand die een geschikt medische oordeel kan vormen (zoals een kinderarts).
Aangezien het klinisch onderzoek vaak aspecifieke resultaten oplevert bestaat het gevaar
dat de ernstinschatting niet-adequaat is, net daarom is het belangrijk om steeds volgende
domeinen geïntegreerd in kaart te brengen [2]: groeiparameters, algemene klinische indruk,
cardiologie en respiratie, abdominaal onderzoek, hydratatietoestand, dermatologie, hoofd en
hals, alsook gastro-intestinale, urogenitale, endocriene, neurologische en neuropsychiatrische klachten. In het kader hieronder staat meer uitgediepte informatie voor de kinderarts. Daarnaast verwijzen we ook graag naar de MEED richtlijnen [2], wat een systematische samenvatting bevat van alle te onderzoeken domeinen voor de arts. Je kan onderstaand kader ook downloaden als fiche.
Te onderzoeken domeinen bij het lichamelijk onderzoek (combinatie van [2, 6, 9, 42]:
Groeiparameters (kijk na op een afwijking van voorgaande groeicurves)
- gewicht
- lengte
- BMI (in vergelijking met zichzelf (evolutie) en leeftijdsgenoten)
- puberteitsontwikkeling (secundaire geslachtskenmerken: vertraagde of
verstoorde pubertaire ontwikkeling) - spieratrofie
- hoeveelheid vetweefsel
Algemene klinische indruk
- bewustzijnsniveau
- vermoeidheid en verminderde energie
- presyncope (duizeligheid)
- syncope (flauwvallen)
- lichaamstemperatuur (hypothermie)
Cardiologisch en respiratoir
- hartslag
- pols (vaak bradycardie in rust, < 50 bpm)
- hartkloppingen en cardiale aritmieën
- hartgeruis (mitralisprolaps)
- hartgrootte (echo; vocht in hartzakje?)
- bloeddruk (vergelijk dit met leeftijds- en geslachtsgegevens)
- in rust (hypotensie)
- liggend/staand gemeten (posturale bloeddruk of orthostase met
orthostatische afname > 10 mm Hg)
- ademhaling (dyspneu/kortademigheid)
Hydratatietoestand
Tekenen van uitdroging zoals droge lippen, droge mucosa, verminderde huidturgor,
verlengde capillaire refill
Dermatologisch
- lanugo haargroei (donshaar)
- haaruitval, broos of breekbaar haar
- acrocyanose (slechte doorbloeding, koud aanvoelen handen en voeten)
- droge vale huid (xerosis)
- oranje huidskleur door caroteenophoping (ophoping van beta-caroteen door
eenzijdige voeding zoals bv. wortelen en andere caroteenrijke groenten),
voornamelijk op handpalmen en voetzolen - bleke huid
- littekens (automutilatie op armen, benen,…?)
- wondjes aan vingers of handrug (teken van Russel, gerelateerd aan braken)
- decubitus (doorligwonden)
- pijnlijke plekken, blauwe plekken, of kneuzingen
Endocrien
- trillen, zwakte, zweten,… als mogelijke signalen van hypoglycemie (een
significante doodsoorzaak bij eetstoornissen); hoewel hypoglycemie ook
asymptomatisch kan zijn - Uitblijven en niet vorderen van de puberteit (monitoring Tanner stadia)
Hoofd en hals
- foetor ex ore (halitosis; onwelriekende adem)
- gebit en tandvlees (tanderosie en tandheelkundige cariës)
- mond en keel
- cheilitis angularis (mondhoekkloofjes)
- snijwonden en petechiën aan de achterkant van de keel
- slijmvlies- of gehemeltebeschadiging
- speekselklieren (pijnlijk of vergroot door het eventuele braken)
- droge ogen, wazig zicht
- moeilijkheden om droge voeding of dranken in te slikken
Gastro-intestinaal en urogenitaal
- epigastrisch ongemak
- opgezwollen abdomen of ingevallen abdomen
- vroegtijdig verzadigingsgevoel en misselijkheid
- gastro-oesofageale reflux (maagzuur; veel opboeren)
- hematemesis (bloed in braaksel)
- aambeien en rectale verzakking
- constipatie
- vergrote blaas (vocht vasthouden voor het weegmoment), of verkleining van de
blaas door beperkte vochtinname - andere problemen door ongepaste vochtinname:
- pijnlijke mictie, dysurie, pollakisurie, urine-incontinentie (door
verslapping van de bekkenbodemspieren) - urineverlies of pollakisurie bij fecale impactie
- pijnlijke mictie met bloed, bv. nierstenen, gruis
- urineweginfectie
- pijnlijke mictie, dysurie, pollakisurie, urine-incontinentie (door
Neurologisch/neuropsychiatrisch
- bradyfrenie (traagheid in het denken)
- concentratiemoeilijkheden en geheugenverlies
- afgenomen spierkracht
- neuropathie (verminderd functioneren van spieren en gevoel door aandoening
van de zenuwen van armen en benen) - smaakverlies, tubadysfunctie van het oor, gevoelsstoornissen,
geleidingsproblematiek
Technische onderzoeken
Aanvullende laboratorium- en beeldvormingsonderzoeken dienen, net als het klinisch
onderzoek, om medische complicaties op te sporen en alternatieve diagnoses uit te sluiten.
De medische richtlijn van de Academy for Eating Disorders [42] stelt dat er minstens een
volledig bloedonderzoek en elektrocardiogram (ECG) dient te zijn bij patiënten met (een
vermoeden van) een eetstoornis. Een overzicht van belangrijke te onderzoeken parameters
bij een laboratoriumonderzoek zijn weergegeven in Tabel 2 [o.b.v. 9, 47, 48, aangevuld met
10, 22, 42 en praktijkinput].
- Veel gewichtsverlies op korte tijd geeft gemakkelijker verstoorde bloedwaarden dan gewichtsverlies dat over een langere periode optreedt. ↩︎
- Bij malnutritie en verminderde spiermassa, is creatinine verlaagd, en wordt de nierfunctie overschat ↩︎
- In België is het gelijktijdig aanvragen van amylase en lipase niet terugbetaald. Een verhoogde
amylaseconcentratie is indicatief voor pancreatitis maar kan ook het gevolg zijn van
gezwollen/beschadigde speekselklieren door eetbuien of braken. Bij het vermoeden van een
pancreatitis is het dan ook aangewezen om eerder lipase te bepalen.
↩︎ - Het schildklierhormoon T4 wordt minder omgezet in het actieve T3 en er ontstaat meer rT3, een
inactieve vorm van T3. De hoeveelheid schilklierhormoon is dus normaal, maar de werkzaamheid is
verminderd. Dit wordt het euthyroid sick syndrome genoemd. ↩︎ - Ondanks een focus op “gezonde” voeding bij eetstoornissen is cholesterol vaak verhoogd als een
gevolg van ondervoeding. ↩︎ - Uit de praktijk: Bv. via een urinedichtheid van minder dan 1.010; Alfa-1-microglobuline (merker van
nierschade); osmolariteit urine (bij misbruik van diuretica)) ↩︎
| Diagnostische tests | Mogelijke abnormale bevindingen bij een persoon met een eetstoornis |
| Een volledig bloedonderzoek om een alomvattend metabool beeld te verkrijgen, inclusief volledig bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctie, en leverenzymen | – Bloedbeeld: Leukopenie (neutropenie), anemie, trombocytopenie – Glucose: ↓ (weinig voeding) – Natrium :↓ of ↑ (water loading of Laxative). – Kalium: ↓ (braken, laxativa, diuretica) – Chloride: ↓ (braken, laxativa) – Bloed bicarbonaat: ↑ (braken), ↓ (laxativa) – Osmolariteit in bloed (hydratatietoestand) – Bloed ureum stikstof: ↑ (dehydratatie) – Creatinine2: ↑ (dehydratie, renale dysfunctie), ↓ (verminderde spiermassa) – Calcium: lichte ↓ (onvoldoende/onevenwichtige voeding ten koste van botten) – Fosfaat: ↓ (onvoldoende/onevenwichtige voeding en vroege fase van refeeding syndroom) – Magnesium: ↓ (onvoldoende/onevenwichtige voeding, braken, laxativa) – Totaal eiwit/albumine: ↑ (bij vroege ondervoeding malnutritie ten koste van spiermassa, ↓ (bij verdere ondervoeding) – Aspartaat aminotransaminase (AST of GOT), Alanine aminotransaminase (ALT of GPT): ↑ (uithongering) – Ferritine ↑ (afsterven van hepatocyten door verminderde circulatie) – lipase ↑ (pancreatitis)3 – Zink ↓ (vaak tekort door éénzijdige voeding) – Vitamine D ↓ (vetoplosbaar vitamine, vaak tekort) – Ijzerstatus: Serum ferritine, hemoglobine, MCV |
| Bezinksnelheid van erytrocyten afzetting (ESR) | ESR ↓ (uithongering) |
| Thyroid-stimulerend hormoon (TSH) concentratie | TSH: ↓ of normaal T4: ↓ of normaal (euthyroid sick syndrome4) T3: ↓ als onder metabolisch gezond gewicht |
| Gonadotropine (luteïniserend (LH) en follikelstimulerend hormoon FSH) en geslachtshormonen (oestrogeen en testosteron) | LH, FSH, oestradiol (vrouwen) en testosteron (mannen) niveaus: ↓ of laag normaal |
| Leverfunctie | Verhoogde ALT en/of AST Verhoogde cholesterol5 |
| IGF-1 | Verlaagd of laag normaal (onderzoeken of er voldoende energie-inname is om aan celherstel te doen) |
| Urineonderzoek | Opsporen van hyponatriëmie6 |
| Acute inflammatoir respons | Verhoogd CRP (C-reactief proteïne) |
| Botdensitometrie | Osteopenie / osteoporose (meer informatie kan je vinden via deze link) |
| Geslachtshormonen | Geslachtshormonen dienen opgevolgd te worden. Belangrijk: ook wanneer er een verstoorde menstruatie is, dienen meisjes verder beschermd te worden tegen zwangerschap (cfr. LF en FSH hoger). Toch is het belangrijk om orale anticonceptie te stoppen zodat de spontane herneming van de menstruatie geëvalueerd kan worden. Meer info. |
| Hart (ECG, echo) | Bradycardie, verlengd QTc (>450msec), andere aritmieën, tachycardie (bv. bij zeer ernstige decompensatie fo te snelle refeeding) Hartruis (vooral mitralisklepinsufficiëntie) Pericardwrijven Hartgrootte (echo of NMR) |
| Blaas en nieren (echo) | Een vergrote blaas (vocht vasthouden voor het weegmoment); een verkleinde blaas (door een beperkte vochtinname) Niercysten (bij hypokaliëmie o.b.v. braken), nierstenen, nefrolithiase, nierschade (corticomedullaire differentiatie) |
De waarden van laboratoriumonderzoeken blijken echter vaak normaal en/of lastig te
interpreteren bij patiënten met een eetstoornis. Resultaten in een normale range betekenen
immers niet noodzakelijk dat er geen ernstige eetstoornis aanwezig is of de patiënt medisch
stabiel zou zijn [9]. Verder is er bij patiënten met ARFID, waarbij ondergewicht niet plots
ontstaat maar van langdurige aard is, vaak een zekere fysiologische aanpassing aan het lage
gewicht, wat de ernstparameters moeilijker te interpreteren maakt [2]. Een aanvullend ECG
is dan ook steeds belangrijk bij diegenen met belangrijk gewichtsverlies, abnormale
cardiovasculaire symptomen, of abnormale elektrolytenwaarden [9], vooral omdat
ondervoeding en elektrolytstoornissen levensbedreigende hartafwijkingen kunnen
veroorzaken [6]. Andere aanvullende onderzoeken, naar zowel bloedparameters als
beeldvormingsonderzoek (MRI hersenen, botdensitometrie, RX handd botleeftijd, echo
abdomen, echo cardio …), kunnen een zinvolle aanvulling zijn om alternatieve diagnoses uit
te sluiten.
- Veel gewichtsverlies op korte tijd geeft gemakkelijker verstoorde bloedwaarden dan gewichtsverlies dat over een langere periode optreedt. ↩︎
- Bij malnutritie en verminderde spiermassa, is creatinine verlaagd, en wordt de nierfunctie overschat ↩︎
- In België is het gelijktijdig aanvragen van amylase en lipase niet terugbetaald. Een verhoogde
amylaseconcentratie is indicatief voor pancreatitis maar kan ook het gevolg zijn van
gezwollen/beschadigde speekselklieren door eetbuien of braken. Bij het vermoeden van een
pancreatitis is het dan ook aangewezen om eerder lipase te bepalen.
↩︎ - Het schildklierhormoon T4 wordt minder omgezet in het actieve T3 en er ontstaat meer rT3, een
inactieve vorm van T3. De hoeveelheid schilklierhormoon is dus normaal, maar de werkzaamheid is
verminderd. Dit wordt het euthyroid sick syndrome genoemd. ↩︎ - Ondanks een focus op “gezonde” voeding bij eetstoornissen is cholesterol vaak verhoogd als een
gevolg van ondervoeding. ↩︎ - Uit de praktijk: Bv. via een urinedichtheid van minder dan 1.010; Alfa-1-microglobuline (merker van
nierschade); osmolariteit urine (bij misbruik van diuretica)) ↩︎