Stappenplan
Eetstoornissen op pediatrie
Dit stappenplan brengt verschillende basiselementen samen bij de aanpak van eetstoornissen op de dienst pediatrie van algemene ziekenhuizen.
Is opname op de afdeling pediatrie aangewezen?
In de praktijk stelt zich vaak de (niet-evidente) vraag of een opname al dan niet aangewezen
is voor een kind of jongere met (een vermoeden van) een eetstoornis. Welke medische,
psychologische, sociale redenen zijn er om een opname op pediatrie te laten plaatsvinden in
het kader van een eetstoornis? De inschattingscriteria geven eveneens een indicatie voor de
ernstinschatting van de eetstoornis weer.
De noodzaak tot opname van kinderen en jongeren met een eetstoornis vraagt een
alomvattende klinische inschatting van fysieke, psychische en sociale factoren [2, 15, 52].
Hierbij dient een medisch-instabiele patiënt steeds op een medische afdeling te verblijven
[14]. Opname dient zo kort mogelijk in de tijd, nabij het ouderlijk huis, en op een
leeftijdsgeschikte afdeling te gebeuren (bv. niet binnen de volwassenenpsychiatrie) [44, 51].
De noodzaak tot en doel van een pediatrische opname dient steeds verduidelijkt en
overeengekomen te zijn met het kind of de jongere en de familie [15]. Toch dient
opgemerkt te worden dat de patiënten zelf vaak niet akkoord zijn door het beperkte ziekteinzicht. In de praktijk is het dus vaak de beslissing van de ouders in samenspraak met de
pediater.
Er bestaan enkele internationale, evidence-based richtlijnen die gebruikt kunnen worden
om een beslissing over de noodzaak tot opname te nemen, maar deze zijn vaak gebaseerd
op expert consensus zonder wetenschappelijke validatie [2]. Het managen van een (acuut)
medisch onstabiele patiënt, om geassocieerde mortaliteit te voorkomen, blijkt vaak de
belangrijkste reden tot opname op pediatrie [14, 15, 52]. Concrete indicaties zijn wisselend
per richtlijn, en dienen dus niet “zwart-wit” opgenomen te worden maar steeds klinisch
geëvalueerd te worden door iemand die een geschikte medische beoordeling kan vormen
(zoals een kinderarts). Om toch enkele handvatten mee te geven, bespreken we hieronder
een aantal criteria uit de ‘Medical Emergencies in Eating Disorders: Guidance on Recognition
and Management (MEED)’ richtlijn [2]. Binnen deze richtlijn zijn naast medische parameters
ook een aantal psychologische inschattingscriteria opgenomen (zie punt 8-10), waarbij
overleg met een psycholoog een meerwaarde biedt. In de originele richtlijn (MEED) [2] kan
men een alomvattende risicobeoordeling (kader voor ernstinschatting) terugvinden,
gebaseerd op verschillende internationale evidence-based richtlijnen (indien gewenst ook
een overzicht per richtlijn in Appendix 2, Tabel B). De kleurencodes om een ernstinschatting
aan te duiden zijn vooral zinvol om de ernst binnen domeinen, in plaats van tussen
domeinen, te vergelijken
Opnamecriteria
De aanwezigheid van één of meerdere “rode” criteria of 2 of meer “oranje” criteria
verantwoorden een (medische) opname bij kinderen en jongeren, aangezien deze een
aanwijzing geven voor een levensbedreigende situatie [2]. Hieronder geven we de criteria
voor een (ernstig) levensbedreigende situatie (rode criteria) obv de MEED-richtlijnen [2]:
(voor mogelijke interventies bij bepaalde afwijkingen van parameters: zie Tabel 4).
- Laag gewicht, snel gewichtsverlies of gestaakte groei en ontwikkeling:
- BMI: %mBMI < 70% (%mBMI = huidige BMI gedeeld door BMI op het 50e percentiel voor leeftijd en geslacht, vermenigvuldigd met 100, ook bekend als gewicht-voor-lengte percentage of gewichtsindex) [2, 42, 52]
- Recent snel en ernstig gewichtsverlies: meer dan 1 kg per week tijdens de laatste 2 (opeenvolgende) weken bij een ondervoede patiënt; of snel gewichtsverlies bij eender welke gewichtsstatus (bv. bij obesitas, of bij ARFID) [2]
- Dehydratatie, complete weigering van vocht of voedsel [2, 22, 46, 47, 52]
- Complete weigering van voedsel of vocht [2]
- Ernstige dehydratatie (10%): verminderde urineproductie, droge mond, verminderde turgor van de huid, daling van de posturale bloeddruk, ingevallen ogen,… [2]
- Biochemische abnormaliteiten en elektrolytenstoornissen
- zie tabel 3 hieronder
- Cardiovasculaire toestand:
- lage hartslag in rust (bradycardie): < 40 bpm [2]
- staande systolische bloeddruk lager dan Percentiel 3 voor de leeftijd gepaard gaand met terugkerende syncope en posturale daling van de systolische bloeddruk van >20mmHg of stijging van de hartslag met meer dan 35 slagen per minuut1
- verlengd QTc interval > 450 msec (jongens) ; > 460 msec (meisjes) met elke andere significante ECG-afwijking [2] (ga ook na of er QTc verlengende medicatie gebruikt wordt)
- Lichaamstemperatuur: : Hypothermie: < 35.5 graden (gemeten aan trommelvlies) of <35° aan oksel [2]
- Acute medische complicaties door ondervoeding of snel en ernstig gewichtsverlies waardoor er verschillende fysieke tekens merkbaar zijn bv. syncope, convulsies, hartfalen, pancreatitis, maagdilatatie, ernstige cognitieve vertraging, [2]
- Verstoord eetgedrag
- Acute weigering van voedsel [2]
- Geschatte calorie-inname van <500 Kcal per dag, voor 2 of meer dagen; [2]
- Spierfunctie
- Handgreepkracht: <30.5kg (jongens) en <17.5kg (meisjes) (=P3) [2]
- Mid-upper arm circumference (MUAC): < 18cm [2]
- SUSS test: niet in staat zijn om vanuit een liggende positie te gaan rechtzitten, of om vanuit squat positie recht te staan, of enkel met behulp van de bovenste ledematen (scoring: zie filmpje of afbeelding)
- Medewerking patiënt aan het behandelplan
- Lichamelijke strijd met hulpverleners en/of ouders over voeding of vermindering beweging
- Gebrek aan ziekte-inzicht of motivatie
- Beweging en Activiteit: Hoge niveaus van dysfunctionele beweging in combinatie met malnutritie (> 2u/dag)
- Purgeergedrag: Meerdere keren per dag gebruik van laxativen en/of braken als purgeerstrategieën
- Middelengebruik: Check ook op significant alcoholgebruik, druggebruik, nicotinegebruik, (misbruik van) medicatie
- Automutilatie en suïcide-ideeën: zelfvergiftiging, zelfmoordgedachten met matig tot hoog risico op zelfdoding. Hier kan de vraag gesteld worden naar een psychiatrische inschatting en/of crisisopname.
Naast bovenstaande criteria, gebaseerd op de MEED-richtlijnen, worden onderstaande criteria
meegegeven, op basis van andere wetenschappelijke bronnen, gezien hun klinische
relevantie.
- Een patiënt die blijft achteruitgaan ondanks maximale ambulante therapie [15, 22, 42], bijvoorbeeld omwille van medische of psychiatrische co-morbiditeiten die de geschikte ambulante behandeling verhinderen, bemoeilijken of limiteren (bv. diabetes mellitus, ernstige depressie, suïcidale ideatie, obsessief compulsieve stoornis);
- Een uitgeput gezin of ontoereikende mantelzorg waarbij opname dient om de draaglast van de omgeving te verminderen [15, 42]
- ernstige familiale spanningen, stress, of agressie
- ernstige eetgestoorde gedragingen (ongecontroleerde eetbuien, braken, excessieve beweegdrang) die de jongere en het gezinsfunctioneren onder druk zetten
- Onzekerheid over de diagnose van een eetstoornis of verdere noodzaak naar observatie en onderzoek
Tabel 3: biochemische abnormaliteiten en elektrolytenstoornissen
| Hypokaliëmie (mogelijk omwille van braken of ander purgeergedrag) | < 2.5 mmol/L |
| Hypoglycemie | < 50 mg/dl (of < 3mmol/L) |
| Hypoalbuminemie | i.k.v. voedingstoestand |
| Hyponatriëmie (water loading/dehydratatie) | Na < 130 mmmol/L, overweeg intensieve pediatrische zorg indien < 125 mmol/L |
| Hypofosfatemie (<1 mmol/L) & dalend fosfaat/fosfor | Indiceert hoog risico op refeeding syndroom |
| Metabole acidose of alkalose | Wijst vaak op purgeergedrag Kan ook wijzen op algemene dehydratie door weinig/ niet te eten (zonder purgeergedrag) |
| Hypocalciëmie | i.k.v. risico op refeeding syncroom; Hypocalciëmie <1,1 mmol/L kan leiden tot tetanie, stridor, toevallen, zwakte, atrioventriculair blok, verlengd QTc-interval, aritmieën en een risico op een plotse, onverwachte dood [2]. |
| Transaminasen 3x normale range | Verhoogd i.k.v. ernst ondervoeding en risico op refeeding syndroom; kan ook wijzen op sepsis, hepatitis, toxiciteit door drugs of medicatie (cave!: paracetamol) of alcoholmisbruik. Daarnaast kan er ook een infectueuze oorzaak zijn voor verstoorde leverwaarden. |
| Patiënten met diabetes mellitus: HbA1C >10% | i.k.v. glycemische controle |
| Leukopenie – anemie – trombocytopenie | i.k.v. ernst ondervoeding/risico refeeding syndroom Medische opname geïndiceerd bij neutrofielen < 1.0 x 109 /L [14]; gaat gepaard met verhoogd risico op bacteriële infecties Het bloedbeeld bij ondervoeding kent een volgorde in afwijkingen: eerst leukopenie, dan anemie en als laatste trombocytopenie |
| Hemoglobine <10g/L2 | i.k.v. ernst ondervoeding/risico refeeding syndroom |
een overzicht van referentiewaarden aangepast voor leeftijd en geslacht
De volledige MEED-tabel rond risico-inschatting is te vinden Bijlage 7. Risicobeoordeling
voor de beoordeling van dreigend levensgevaar [2].
Wat als het kind of de jongere niet opgenomen wil worden?
Wanneer een kind of jongere wordt doorverwezen naar een opname-afdeling is het
belangrijk om hem of haar hierop voor te bereiden en geïnformeerde toestemming en uitleg
te geven [14]. Dit helpt alvast om de motivatie tot behandeling te versterken. Zo kan
informatie gegeven worden over de reden waarom doorverwijzing noodzakelijk is, wat de
opname-afdeling juist is, en hoe deze werkt [14]. Voor meer info, zie ook hoofdstuk 6:
‘Werken aan motivatie tot herstel’.
Wanneer de jongere zelf geen toestemming geeft voor behandeling maar de fysieke
gezondheid van deze jongere een groot risico loopt omwille van de eetstoornis en de
behandeling enkel veilig kan plaatsvinden in een opnamesetting, kan via de ouders of
zorgfiguren toestemming tot opname gevraagd worden. In de wet op de patiëntenrechten
staat dat ouders de patiëntenrechten van hun minderjarige kinderen uitoefenen. Wel moeten
ze hun kind daarbij betrekken, rekening houdend met de leeftijd en maturiteit. Hierbij dient
wel opgemerkt te worden dat wilsonbekwaamheid een genuanceerd begrip is. Wanneer een
patiënt er medisch erg aan toe is, kunnen ouders op advies van arts beslissen tot een
opname op pediatrie. Doch, dit betekent niet per se dat ouders ook sowieso de behandeling
kunnen beslissen. Hier zal opnieuw een inschatting rond wilsbekwaamheid gemaakt worden
bij het kind / jongere. De beslissing tot medische veiligheid (vb. opname op pediatrie) is
makkelijker over te nemen door de ouders dan de beslissing tot verplichte therapie (vb.
sondevoeding), waarbij de zinvolheid in vraag gesteld kan worden. Bekwame minderjarige
patiënten kunnen zelf hun patiëntenrechten uitoefenen. In geval van anorexia nervosa kan
echter in sommige gevallen gesteld worden dat het kind op dat ogenblik niet bekwaam is
om deze rechten uit te oefenen.