Dit stappenplan heeft tot doel diëtisten te ondersteunen bij de behandeling van volwassenen met overgewicht en obesitas. Het voorziet een praktijkgericht stappenplan dat je op je computer, tablet of smartphone kan raadplegen, met daarnaast ondersteunende tools die je kan gebruiken tijdens de consultatie.
De eerste stap in de consultatie bestaat uit een verkenning van de aanmelding. Met welke vraag komt de patiënt naar de diëtist? Er kan sprake zijn van een directe hulpvraag van patiënt in verband met eten of gewicht. Anderzijds kunnen patiënten ook een indirecte of geen hulpvraag hebben voor deze thema’s. Zo zijn sommige patiënten doorverwezen door de huisarts, zonder dat zij zelf een rechtstreekse hulpvraag hebben rond het thema.
Klachten die rechtstreeks of onrechtstreeks verwijzen naar een mogelijk eet- of gewichtsprobleem zijn onder andere:
Ongeacht de aard van de aanmelding, hoort een exploratie in de breedte. Doel van deze verkenningsfase is op korte tijd gerichte informatie te verzamelen om tot een goede inschatting van de ernst en aangepast behandelplan te komen. De diëtist kan daarbij gebruik maken van een gestructureerde anamneseleidraad.
De diëtist gaat na wanneer het gewichtsprobleem begonnen is en brengt het gewichtsverloop in de tijd in kaart, eventueel gebaseerd op informatie verkregen van de huisarts. Zo wordt nagegaan in welke mate en hoe snel er gewichtsverlies en –toename is opgetreden en in welke mate er schommelingen waren in het gewicht. Er wordt daarnaast ook gekeken naar de evolutie van de buikomtrek, indien deze informatie beschikbaar is via de (huis)arts, aangezien dit een onafhankelijke risicofactor is. Dit is vooral relevant bij patiënten met overgewicht of matige obesitas (tot BMI 35). Het is belangrijk zicht te krijgen op successen: welke factoren hebben ervoor gezorgd hebben dat het gewicht en/of de buikomtrek al afnam en nog verder zou afnemen, aangezien dit indicaties geeft voor het behandelplan.
Daarnaast is het belangrijk zicht te krijgen op de dieetgeschiedenis van de patiënt. De diëtist bevraagt of de patiënt reeds eerder advies gekregen heeft in verband met het gewichtsprobleem en wat de inhoud van deze adviezen was. Daarnaast gaat de diëtist na hoe vaak de patiënt reeds gelijnd heeft, welke diëten en andere behandelingen de patiënt reeds heeft gevolgd in het verleden en wat het verloop is geweest. De diëtist inventariseert verder recente veranderingen of veranderingen in het verleden op vlak van eten.
Vervolgens is het van belang een grondig zicht te krijgen op het eetgedrag en de eetgewoonten van de patiënt. Aan de hand van de voedingsanamnese maakt de diëtist een inschatting van het dagelijks eetpatroon, waaronder de frequentie van maaltijden, de eetlust, het tempo waaraan gegeten wordt, de portiegrootte, de dagverdeling van de maaltijden, de gewoonten op vlak van koken en winkelen en uit eten gaan. De diëtist gaat na of er wordt gegeten in respons op honger, verzadiging, emoties, omgevingscues, gewoontes. Ook wordt de mate van selectief eten, restrictief eten, vasten, maaltijden overslaan, chronische caloriebeperking, vermijding van specifiek voedsel of voedselgroepen, eetbuien of controleverlies tijdens het eten, purgeergedrag (laxativa, diuretica, braken,…) en gebruik van supplementen, preparaten of afslankmedicatie nagegaan. Ook het eetgedrag in weekends en bij bijzondere gelegenheden wordt bevraagd.
De diëtist bevraagt ook de attitudes en overtuigingen met betrekking tot eten, zoals de emotionele beleving van eten en de functie van eetgedrag. Eten gaat bij veel patiënten gepaard met schuld- en angstgevoelens en er kunnen zwart-wit opvattingen bestaan ten aanzien van voedsel, waarbij bepaald voedsel als goed of slecht wordt aanzien. Anderzijds kunnen patiënten bang zijn om gedepriveerd te worden van voedsel of voedselkeuze. Ook de mate van variatie in voedsel, genieten en proeven van voedsel en het al dan niet flexibel om kunnen gaan met kwantiteit, type, frequentie en variëteit in voedsel geeft een beeld over mogelijke belemmerende factoren in het eetgedrag. Ook het lichaamsbeeld wordt nagegaan (“Hoe voel je je over lichaam?”, “Hoe tevreden ben je over je lichaam?”).
Op basis van de voedingsanamnese en de inschatting van de fysieke activiteitsgraad krijgt de diëtist zicht op de voedselinname en totale energie-inname van de patiënt en kan deze een ruwe schatting maken van energiebehoefte en het basaal metabolisme. De diëtist heeft aandacht voor de hoeveelheid, verhouding en belangrijkste bronnen van eiwitten, vetten, koolhydraten, voedingsvezels, micronutriënten en vocht.
De diëtist bepaalt daarnaast welk type eter de patiënt is, aangezien dit de behandelaanpak mee zal bepalen. Er worden drie verschillende types onderscheiden, hoewel ze in de praktijk vaak samen blijken voor te komen:
Bij het screenen van personen met overgewicht, moet men ook steeds nagaan of er mogelijk sprake is van een onderliggende eetstoornis. De diëtist heeft oog voor signalen van een eetstoornis en kan gebruik maken van korte screeningsinstrumenten. Eventueel wordt voor deze inschatting samengewerkt met een psycholoog. Als er sprake is van een eetstoornis, is een specifieke aanpak door de diëtist aangewezen. Hiervoor moet worden samengewerkt met een psycholoog.
Op vlak van beweging gaat de diëtist het huidige en vroegere beweegpatroon na, waarbij de mate van en het soort geplande en incidentele beweging, sport en sedentair gedrag wordt bevraagd. Hierbij komt ook aan bod of de patiënt een actieve of eerder sedentaire job uitoefent, en in welke mate het gewicht een invloed heeft op het uitoefenen van het werk. Ook de mogelijkheden op vlak van beweging in de toekomst worden in kaart gebracht evenals mogelijke weerstand ten aanzien van beweging. Er kan sprake zijn van een negatieve attitude ten opzichte van bewegen, doordat het geassocieerd is met diëten, of als straf in respons op eten wordt beschouwd. Anderzijds kunnen slechte ervaringen in het verleden hierbij een rol spelen. Ook fysieke beperkingen, een gebrek aan sociale steun, financiële beperkingen, een negatief lichaamsbeeld, moeilijkheden op vlak van vervoer en een beperkte motivatie kunnen een rol spelen.
De diëtist kan de patiënt best aanraden om medisch advies in te winnen om te bepalen wat de mogelijkheden zijn om meer te bewegen in de toekomst en kan hiervoor ook een kinesitherapeut of bewegingsdeskundige inschakelen.
Het is belangrijk om stil te staan bij slaaphygiëne, stress- en timemanagement aangezien dit op een significante manier het eet- en beweeggedrag kan beïnvloeden. Chronische slaapdeprivatie kan leiden tot vermoeidheid, wat kan resulteren in een verminderde fysieke activiteit. Verder zorgt een slaaptekort voor hormonale veranderingen die het hongergevoel kunnen aanwakkeren. Los daarvan kan slaapdeprivatie invloed hebben op het gewicht van de patiënt.
Ook roken, stoppen met roken, alcohol- en druggebruik moeten nagegaan worden evenals de mate waarin deze middelen gebruikt worden om de eetlust of het gewicht te beïnvloeden.
De diëtist heeft oog voor het inzicht van de patiënt in het eigen eetgedrag en de mogelijke oorzaken en gevolgen van het overgewicht. Daarnaast worden mogelijke barrières en tekorten aan kennis en/of vaardigheden ingeschat. Ook de familiale context in verband met eten, gewicht en gewichtsgerelateerde aandoeningen inventariseren is erg relevant, aangezien er sprake kan zijn van een familiale belasting op vlak van overgewicht, eetstoornissen, verslaving, stemmingsstoornissen of medische comorbiditeiten.
Hoewel overgewicht en obesitas toenemen in alle lagen van de bevolking, blijkt dat obesitas vaker voorkomt bij personen met een lage sociaal economische status. Een hoge socio-economische status is geassocieerd met meer lichaamsbeweging (vooral in de vrije tijd) en meer evenwichtige eetgewoonten, waar personen in kansarmoede er vaak een meer ongezonde leefstijl op na houden. Deze patiënten zullen ook meer drempels ondervinden en ondersteuning nodig hebben bij de aanpak van het probleem, aangezien factoren zoals tijd, geld, vervoer, faciliteiten en vaardigheden beperkter kunnen zijn.
Daarnaast kan de cultuur van de patiënt een significante rol spelen, zoals gebruik van specifieke types voedsel, maaltijdbereiding, maaltijdmomenten, eet- en feestgewoonten, familiedynamieken (bv. Papa als restjesopeter, mama als beloner met snoep), religieuze praktijken en ideeën over lichaamsbeeld. Hoewel dezelfde basisstrategieën blijven gelden, kan een behandeling die rekening houdt met deze culturele aspecten de therapietrouw bevorderen. Ook de houding t.o.v. hulpverlening aan obesen kan cultureel beïnvloed zijn.
Bij patiënten met een chronische psychiatrische aandoening, intellectuele of fysieke beperking blijven dezelfde basisprincipes van de behandeling gelden, maar kan er een langere interventieduur nodig zijn en moeten mogelijk andere significante personen betrokken worden zoals familie of verzorgers .
Het is belangrijk om na te gaan of de patiënt wel degelijk verandering wil en hoeveel zelfvertrouwen hij heeft om de veranderingen tot een goed einde te brengen en vol te houden (self-efficacy).
Om de patiënt goed te kunnen behandelen is het belangrijk om eerst vast te stellen in welk stadium van gedragsverandering deze zich bevindt. Indien de patiënt zich niet in de actiefase bevindt, exploreert de diëtist welke factoren de gedragsverandering belemmeren. De diëtist geeft in deze fase nog geen adviezen, omdat advies geven wanneer de patiënt hier nog niet klaar voor is, contraproductief is. Het komt erop neer de patiënt mee te helpen evolueren naar een meer actieve fase van gedragsverandering. Dit motivationeel proces kan verschillende consultaties vergen. Het is belangrijk om een niet-beschuldigende en respectvolle houding aan te nemen. Patiënten zijn zich meestal bewust van het feit dat overgewicht ernstige gevolgen kan hebben voor de gezondheid en hebben vaak al verschillende pogingen ondernomen om af te vallen. Erken de complexiteit van de problematiek. Het is af te raden om te snel adviezen te geven, te preken of een autoritaire expertrol aan te nemen. Als de patiënt nog niet klaar om het eetgedrag te veranderen zal aandringen de weerstand enkel versterken. De diëtist kan negatieve opvattingen en hindernissen exploreren en waar nodig bijsturen. Ga bijvoorbeeld na in welke mate er sociale steun (familie, vrienden, werkplek) en beschikbare tijd is om leefstijlveranderingen te maken en of financiële overwegingen een belemmering vormen.Door begrip te tonen voor het feit dat veranderen niet voor de hand ligt en de keuzes van de patiënt te respecteren, wordt de vertrouwensband behouden. De diëtist gebruikt motiverende gespreksvoering, aansluitend bij de universele basisnoden, om de patiënt te begeleiden naar een verder stadium van gedragsverandering.
Bij patiënten die niet klaar zijn voor gedragsverandering, is het belangrijk om gepersonaliseerde en objectieve feedback te geven over het risicoprofiel van de patiënt. De diëtist moedigt de patiënt aan om hulp te zoeken en te aanvaarden voor de aanwezige medische risicofactoren en/of comorbiditeiten en te streven naar gewichtsbehoud. Daarbij is het belangrijk om aan te geven dat de patiënt steeds welkom is op een later moment, wanneer deze klaar is om veranderingen door te voeren. De diëtist communiceert tot slot ook het risicoprofiel en plan van aanpak met de huisarts.
Ook bij patiënten die zich al in de actiefase bevinden moet de diëtist zich hoeden voor een te snelle opstart van de behandeling. De verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de voedingsbegeleiding zijn vaak hooggespannen. Vaak verwachten patiënten snel gewichtsverlies en hopen ze dat dit gemakkelijk zal verlopen. Een goede communicatie van de ‘paradigmashift’, waarbij niet langer wordt gefocust op gewichtsverlies maar op gedragsverandering, is dan ook cruciaal. Verder is het de taak van de diëtist om toe te lichten wat de mogelijkheden van de behandeling zijn en wat daarin van de patiënt wordt verwacht. Onrealistische verwachtingen worden tactvol bijgestuurd .
Bij gemotiveerde patiënten is daarnaast het erg belangrijk om de redenen van motivatie na te gaan. Patiënten die zich vooral op het uiterlijk focussen of zich onder druk gezet voelen om te diëten, hebben een groter risico om meer eetgestoord gedrag te vertonen dan voordien en de controle over hun eetgedrag te verliezen. Deze patiënten vormen dus een risicogroep. Het is van belang om tijd te besteden aan de redenen voor de gedragsveranderingen. Eventueel kan hier samengewerkt worden met een psycholoog. Patiënten die zich vooral richten op de eigen gezondheid en persoonlijk achter de leefstijlaanpassingen staan, blijken meer gezonde eetgewoontes te vertonen.
Het verhogen van de motivatie tot gedragsverandering (ontwikkeling van een andere leefstijl) en het versterken van het zelfvertrouwen blijven van cruciaal belang doorheen heel het behandelproces. Er wordt gepleit om op dit vlak samen te werken met een psycholoog.
Samenwerking met de huisarts is cruciaal. Deze kan het medisch risico inschatten en lichamelijke oorzaken en gevolgen van het overgewicht nagaan. Hoewel overgewicht en obesitas slechts bij een zeer klein aandeel van de mensen (mede) veroorzaakt wordt door een somatische aandoening, is het toch belangrijk om deze oorzaken te laten nagaan door de huisarts. Zeker wanneer de eetgewoonten vrij normaal zijn en er specifieke bijkomende symptomen aanwezig zijn, dient men interne aandoeningen in overweging te nemen. Daarnaast is het belangrijk om na te vragen of de patiënt medicatie gebruikt die kan leiden tot gewichtstoename, zoals corticosteroïden, antipsychotica, anti-migraine middelen, insuline, orale antidiabetica, antidepressiva, bètablokkers, anticonvulsiva en hormonale medicatie. Ook de lichamelijke gevolgen van het overgewicht op de gezondheid dienen ingeschat te worden.
Andere informatie die relevant is om op te vragen bij de huisarts, zijn de laatste laboresultaten, de bloeddruk, de gewichtsevolutie in de tijd en de aanwezige comorbiditeiten. Indien de huisarts een inschatting heeft gemaakt van het EOSS stadium, kan het eveneens zinvol zijn om deze na te vragen en aan te vullen met de informatie verkregen in de anamnese. Het is daarnaast eveneens belangrijk om de verworven informatie en het plan van aanpak te bespreken met de huisarts. De diëtist bezorgt de huisarts hiertoe een kort verslag.
Bij alle patiënten is het belangrijk om gepersonaliseerde en objectieve feedback te geven over het risicoprofiel van de patiënt en een goede psycho-educatie te voorzien. Indien de patiënt klaar is voor verandering, kan vervolgens overgegaan worden tot het opstellen van een plan van aanpak en het toelichten van het verloop van de begeleiding. De diëtist werkt samen met de patiënt om realistische korte en lange termijn doelen te stellen (inclusief niet-gewichtsgerelateerde doelen). Indien er sprake is van een eetstoornis, wordt een specifieke begeleiding opgestart en is het onderstaande stappenplan (aanvankelijk) niet van toepassing. In het geval van een onderliggende eetstoornis of ernstige psychische problematiek is het belangrijk deze eerst te behandelen alvorens te werken aan het gewichtsprobleem. De aanwezigheid van een eetstoornis zal de behandeling van obesitas namelijk ondermijnen. Hiervoor kan worden samengewerkt met een psycholoog of psychiater met expertise op het domein .
Afhankelijk van het gezondheidsrisico is de behandeling meer of minder intensief. Verder spelen de motivatiefase, de voorkeur en mogelijkheden van de patiënt een rol bij de concrete invulling van het behandelplan. De behandeling is gericht op het ondersteunen en bevorderen van zelfmanagement waarbij een blijvende verbetering van leefstijl wordt beoogd.
Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op, op basis van realistische doelen. Het werken met doelstellingen is richtinggevend in de behandeling. Allereerst maakt het deel uit van een onderlinge afstemming van hulpvraag en hulpaanbod tussen de diëtist en de patiënt. Het vormt weliswaar de ruggengraat van het behandelplan, maar het is een proces dat geregeld bijgestuurd moet worden. Daarbij moet rekening gehouden worden met de aard en de ernst van het eet- of gewichtsprobleem, de context en de (on)mogelijkheden van de patiënt om van de hulp te kunnen en willen profiteren. Goede doelen zijn bij voorkeur pragmatisch: concreet, haalbaar, meetbaar/evalueerbaar, positief en enkelvoudig geformuleerd en gepast voor de betrokken cliënt. Ze hebben betrekking op gedrag en leefstijl. Doelstellingen formuleren zorgt ervoor dat veranderingen gezien worden, wat impact heeft op de motivatie van de patiënt. Het concretiseren van doelstellingen in mogelijke tussenstappen bevordert de haalbaarheid en daarmee de kans op succeservaringen. Uiteindelijk zullen doelstellingen dienen als criteria voor de beoordeling van het behandelingsverloop.
Gezien de complexiteit van de problematiek, wordt tijdens de behandeling op verschillende thema’s gefocust. Herstel van een normaal eet- en beweegpatroon en/of gewicht is dus niet het enige behandeldoel, maar er wordt ook aandacht besteed aan de functie van het (eet)gedrag in de bredere context van het biopsychosociaal functioneren. De bewegingsdeskundige of kinesitherapeut kan ook werken rond lichaamsbeleving en relaxatie. In samenwerking met een psycholoog kan gewerkt worden aan het uitbreiden van de copingvaardigheden, het werken aan zelfwaardering, de (her)opbouw van sociale contacten en het uitbouwen van een zinvolle job en een voldoening gevend vrijetijdsleven. Ook bij aanwezigheid van eetbuien en impulscontroleproblemen (bijv. ADHD, middelenmisbruik) is psychologische behandeling vereist.
Biopsychosociale doelstellingen
Werken met en aan doelen betekent ook prioriteiten stellen. Men kan gezien de complexiteit van de problematiek geconfronteerd worden met een stapel doelstellingen. Hierin moet planmatig geselecteerd worden. Een goed behandelplan oriënteert hierbij en plaatst die doelen centraal die belangrijke thema’s zijn voor deze patiënt. Daarbij moet men ook voorrang geven aan dringende doelen of moet men ingrijpende veranderingen uitstellen tot de patiënt er klaar voor is. Belangrijk is dat de patiënt successen kan boeken.
Het is belangrijk om niet de nadruk te leggen op het gewicht als eindresultaat, maar de patiënt te begeleiden naar een betere gezondheid. Doelstellingen moeten dan ook gebaseerd zijn op het volledige risicoprofiel van de patiënt, eerder dan enkel op hun gewicht. De hervertaling (paradigmashift) hiervan ten aanzien van de patiënt kan als volgt gebeuren:
Voorbeelden van niet-gewichtsgerelateerde doelstellingen
De diëtist is de hulpverlener bij uitstek om te werken rond leefstijl. Een normalisering van het eetpatroon is essentieel. Vele mensen met overgewicht/obesitas ervaren geen normaal honger- of verzadigingsgevoel meer en het eten wordt vooral bepaald door externe factoren, emoties en gedachten in plaats van door gezonde behoeften van het lichaam. Eventueel geeft de diëtist de opdracht mee om een eetdagboek bij te houden. Een eetdagboek kan zinvol zijn aangezien het de patiënt meer inzicht geeft in zijn voedingsgewoonten en hem een actieve rol geeft in het opsporen van verkeerde eetgewoonten. Dit verhoogt het inzicht en de motivatie. Belangrijke factoren om bij te houden zijn onder andere de tijd, plaats en het tempo van het eten evenals wat de patiënt eet en hoe de portiegrootte is (bv. aantal boterhammen, aantal lepels groenten…). De diëtist kan hierbij merken dat sommige cliënten reeds gezonder gaan eten tijdens het invullen van het dagboekje omdat het bewustzijn groeit en er schaamte kan optreden bij oprechte rapportering. Daarnaast is het van belang de redenen van eetepisodes (zoals maaltijden en snacking) na te gaan: deze kunnen immers uitgelokt worden door factoren zoals stemming, het zien/ruiken van voedsel, het zien eten door anderen, stress of eetlust. Het is wel belangrijk om, indien de opdracht gegeven wordt een eetdagboek bij te houden, de diëtist hier ook actief mee werkt in en buiten de sessies. Het is daarbij echter niet de bedoeling om te focussen op het afkeuren van slechte voedingsgewoonten van de patiënt. De diëtist besteedt voldoende aandacht aan het bevestigen van de aspecten die wel goed lopen en een basis kunnen vormen voor het uitbreiden van gezonde eetgewoontes.
De diëtist spoort samen met de patiënt het type eetgedrag op:
De aanpak zal enigszins verschillen naargelang het type eter. Bij externe eters is vooral het aanleren van zelfcontroletechnieken van belang, bij lijngerichte eters is het van belang de gevoelens van honger en verzadiging te herontdekken, bij emotionele eters moeten de psychische problemen aangepakt worden en aandacht besteed worden aan de functie en betekenis van het eten [bron]. Bij de verschillende types eters is het van belang om interne, homeostatische signalen van honger en verzadiging te leren onderscheiden van externe signalen die hedonisch of ‘aangeleerd’ eetgedrag uitlokken.
Pas wanneer het eetpatroon genormaliseerd is, kan vervolgens gewerkt worden aan de verbetering van de leefstijl en de aanbevelingen hieromtrent. Doelstellingen richten zich op het stapsgewijs uitbouwen en handhaven van goede eetgewoonten. Het meest effectief op de lange termijn is om te werken met de reeds bestaande voedingsgewoonten in plaats van een maaltijdplan in te bouwen dat los staat van de reeds bestaande eetgewoonten.
Beweging is een essentieel onderdeel in elke aanpak van overgewicht en obesitas. Het opbouwen van beweging gebeurt best geleidelijk aan de hand van een aangepast bewegingsschema. Het is aangewezen om hiervoor samen te werken met een bewegingsdeskundige of kinesitherapeut, zeker in het geval van obesitas en risicovol overgewicht. Personen met overgewicht kiezen best voor minimaal belastende activiteiten zoals stappen met aangepast schoeisel, fietsen of varianten van zwemmen. Moedig patiënten aan om daarnaast ook meer beweging in te bouwen in dagelijkse activiteiten (vb. de trap nemen in plaats van de lift, te voet of met de fiets naar de bakker of het werk, actief spelen met de (klein)kinderen in plaats van tv kijken, actievere vrije tijd,…). Hoofddoelstelling bij elke bewegingsactiviteit is geen gewichtsreductie, maar verbetering van de gezondheid door een betere conditie en welbevinden. Dit laatste is een belangrijk advies naar de patiënten toe om teleurstellingen of onrealistische verwachtingen te voorkomen.
Het is belangrijk om te benadrukken wat de patiënt al goed doet en/of waar hij in de goede richting gaat. Op basis hiervan kan de patiënt vervolgens zelf bepalen welke veranderingen hij/zij wil nastreven. De diëtist volgt de patiënt in zijn keuzes maar bewaakt de haalbaarheid van de doelen die worden gesteld. Een misvatting is dat patiënten onmiddellijk perfect aan de gezonde eet- en beweeggewoonten moeten voldoen. Het is belangrijk dat de diëtist benadrukt dat het om een stapsgewijze evolutie gaat en dat het normaal is dat dit leerproces met vallen en opstaan gebeurt.
