Stappenplan overgewicht en obesitas bij volwassenen – diëtist

Ernstinschatting

• Men spreekt van overgewicht bij een BMI tussen 25 en 30, van obesitas bij een BMI vanaf 30. Bij een BMI tussen 18,5 en 25 spreekt men van een normaal gewicht.
• Een normaal gewicht is niet per definitie gezond wanneer het op een risicovolle manier behaald wordt. Opsporen van een onderliggend psychisch lijden, een functionele beperking, een eetstoornis,… is uitermate belangrijk om een gewichtsprobleem in een ruimer context te plaatsen.
• De diëtist moet patiënten met overgewicht ook screenen op eetstoornissen gezien de belangrijke overlap. Bij vermoeden van een eetstoornis, schakelt de diëtist hulp in van een psycholoog voor een grondige exploratie van de problematiek.
• De Edmonton Obesity Staging System (EOSS) houdt rekening met alle gezondheidsaspecten van obesitas en is daarom een belangrijk klinisch hulpmiddel bij de totale inschatting van de ernst bij overgewicht en obesitas.

Gewicht

De definiëring van overgewicht en de inschatting van de ernst bij overgewicht gebeurt traditioneel aan de hand van de “Body Mass Index” (BMI).

BMI = gewicht (kg) / (lengte (m) x lengte (m)) = … kg/m²

Voor volwassenen (vanaf 18 jaar) hanteert de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de volgende afkapwaarden

In 2013 werd in België de vijfde nationale gezondheidsenquête georganiseerd.

Metingen van Body Mass Index bij de Belgische volwassenen

In vergelijking met de vier vorige gezondheidsenquêtes (1997, 2001, 2004 en 2008) is zowel de gemiddelde BMI als het percentage overgewicht bij volwassenen gestaag gestegen sinds 1997. Met een gemiddelde BMI van 25,4 is de doorsnee volwassene (18 jaar en ouder) te dik. De gemiddelde BMI stijgt met de leeftijd en dit tot 74 jaar, om daarna terug af te nemen. Bij niet minder dan 48% is het gewicht te hoog: 34% valt in de categorie overgewicht, terwijl 14% van de volwassen bevolking als zwaarlijvig omschreven kan worden. Meer mannen (55%) dan vrouwen (42%) hebben te kampen met overgewicht; voor obesitas zijn er geen verschillen tussen de geslachten. Ronduit verontrustend is dat vanaf de leeftijdsgroep 45 tot 54 jaar al meer dan de helft van de volwassenen overgewicht heeft en dat in de leeftijdsgroep 55 tot 74 jaar één persoon op vijf te maken heeft met zwaarlijvigheid.

We moeten er wel rekening mee houden dat verschillende factoren het gewicht kunnen beïnvloeden, zoals botstructuur en spiermassa, zodat een relatief hoge BMI niet automatisch betekent dat men te zwaar zou zijn. Het is dan ook niet wenselijk om te werken aan gewichtsverlies bij personen die volgens hun BMI in de categorie overgewicht vallen, maar een gezond eet- en beweegpatroon vertonen. Anderzijds is een eerder tengere lichaamsbouw door aanleg mogelijk, waardoor een lage BMI niet automatisch problematisch ondergewicht betekent. Een BMI geeft ook geen aanduiding over het vetgehalte of de vetverdeling. Naast gewicht en BMI zijn er ook andere factoren die het medisch risico bepalen (zie ondertaande tabel Overzicht medisch risico) [bron]. 

Medisch risico

Men spreekt van een normaal gewicht bij een BMI tussen 18,5 en 25. Een normaal gewicht is echter niet per definitie gezond wanneer het op een risicovolle manier behaald of behouden wordt. Het is ook belangrijk om, naast het berekenen van de BMI, te screenen voor gewichtsgerelateerde risicofactoren. Opsporen van een onderliggend psychisch lijden, een functionele beperking, een eetstoornis,… zijn uitermate belangrijk om een gewichtsprobleem in een ruimere context te plaatsen (zie ook EOSS stadium).

Zowel een te hoog als een te laag lichaamsgewicht kan gezondheidsrisico’s inhouden. De specifieke aard van de gezondheidsproblemen kan verschillen tussen beide groepen, maar in beide gevallen kunnen de implicaties ernstig zijn. Ondergewicht en overgewicht brengen comorbiditeiten met zich mee (zie onderstaande figuur) en een verhoogd mortaliteitsrisico. Aangezien zowel ondergewicht als overgewicht gezondheidsrisico’s met zich meebrengt, zou de focus op gewicht vervangen moeten worden door een focus op gezondheid.

Comorbiditeiten

Een nauwe samenwerking met de huisarts is aangewezen bij (vermoeden van) een genetisch syndroom of somatische aandoeningen gerelateerd aan het overgewicht.

Mogelijke lichamelijke gevolgen van het overgewicht op de gezondheid:

• Cardiovasculair: hypertensie, hart- en vaatziekten, congestief hartfalen, cor pulmonale, veneuze insufficiëntie en veneuze trombose, spataders, longembolie, leukemie, multipel myeloom, lymfoom.
• Metabool: insulineresistentie, dyslipidemie, metabool syndroom, diabetes mellitus type 2, hyperurikemie
• Respiratoir: astma (door o.a. Gastro-oesofagale reflux), obstructieve slaapapneu, obesitas hypoventilatie (Pickwick) syndroom, dyspneu
• Gastro-intestinaal: niet-alcoholische leversteatose, levercirrose, gastro-oesofagale reflux (gerd), pyrosis, cholecystitis, galstenen, hernia, slokdarm, dunne darm-, colon-, rectum-, lever-, galblaas- of pancreaskanker
• Neurologisch: beroerte, idiopathische intracraniële hypertensie, meralgia paresthetica
• Musculoskeletaal: axiale artritis, jicht, skeletafwijkingen (artrose, pes planus/platvoeten), lage rugpijn en pijn in de benen, verminderde mobiliteit, gewrichtslast
• Reproductief systeem: polycystisch ovariumsyndroom, infertiliteit, menstruatieproblemen, zwangerschapscomplicaties, hirsutisme, hypogonadisme (mannen), prostaatkanker (mannen), endometrium-, baarmoederhals-, eierstok, of borstkanker (vrouwen)
• Dermatologisch: huidinfectie, striae, slechtere wondheling, maceratie in de huidplooien, karbonkel, cellulitis, lymfoedeem, intertrigo, acanthosis nigricans
• Renaal: urinaire (stress) incontinentie, proteïnurie, nefrotisch syndroom, obesitas-gerelateerde glomerulopathie, hyperurikemie, nierkanker
• Andere: paradontale aandoeningen, complicaties van anesthesie, zweten

Eetproblemen en eetstoornissen

Nieuwe inzichten beschrijven hoe eet- en gewichtsproblemen aan elkaar gekoppeld zijn. Een verstoord eet- en beweegpatroon kan leiden tot overgewicht. Overgewicht kan daarom steeds wijzen op een onderliggend eetprobleem. In de totale groep obese personen wordt geschat dat een derde een ernstig eetprobleem heeft (overeten, eetbuien). Maar ook bij een normaal gewicht kan er sprake zijn van een (beginnend) eetprobleem. Anderzijds kan er ook sprake zijn van een gewichtsprobleem, zonder dat er sprake is van een eetstoornis.

• Een eetprobleem is een verstoring van het gezonde eetgedrag, waardoor het eetgedrag niet meer ontspannen en natuurlijk verloopt. Voorbeelden zijn lijngedrag, maaltijden overslaan en overeten. Een eetprobleem kan op zichzelf staan maar ook kaderen binnen een eetstoornis.
• Een eetstoornis bevat verschillende componenten. Hierbij is er niet alleen sprake van een verstoring in het eetgedrag (een eetprobleem), maar ook van problemen in sociale omgang, in gedachten en gevoelens (bijv. een laag zelfbeeld), fysieke problemen (zoals een te laag of te hoog lichaamsgewicht) en een negatief lichaamsbeeld.

In principe kan gesproken worden van een eetstoornis wanneer men in gedachten en gedrag voortdurend bezig is met wat men eet, met het eigen gewicht of lichamelijk voorkomen. Het afwijkend eetgedrag is wel het meest opvallende kenmerk (hoewel niet steeds observeerbaar), maar mag geen gevolg zijn van een lichamelijke aandoening of psychose.

De klassieke eetstoornissen zijn anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis. Als men niet voldoet aan alle diagnostische kenmerken van de beschreven eetstoornis kan er sprake zijn van een andere specifieke eetstoornis. Het klinische beeld hoeft niet minder ernstig te zijn. In een aantal gevallen kan een dergelijke eetstoornis zich ontwikkelen tot het volledig beeld van de klassieke eetstoornissen.

Een persoon kan in de loop van de tijd evolueren van het ene naar een ander type eetstoornis, maar de basisproblematiek blijft dezelfde ook al veranderen de uiterlijke kenmerken. Eetstoornissen moeten dan ook als een samenhangend geheel worden beschouwd: we spreken daarom van een spectrum van eetstoornissen.

Anorexia nervosa

Ongeveer 1% van de Belgen boven 18 jaar lijdt ooit aan anorexia nervosa, met een hogere prevalentie in bij tienermeisjes en jongvolwassen vrouwen  (14-20 jaar). In DSM-5 worden volgende criteria opgesomd om te zien of iemand voldoet aan de diagnose ‘anorexia nervosa’:

• Beperking van de energie-inname volgens behoefte die leidt tot een opmerkelijke laag lichaamsgewicht gezien de lengte, leeftijd, sekse, ontwikkelingstraject, en lichamelijke gezondheid. Een opmerkelijk laag gewicht wordt gedefinieerd als een gewicht dat lager is dan wat minimaal normaal is, of bij kinderen en adolescenten lager dan wat minimaal verwacht mag worden.
• Intense angst om aan te komen in gewicht en om dik te worden, of aanhoudend gedrag om toename van gewicht te voorkomen, zelfs bij een opmerkelijk laag gewicht.
• Verstoring van de wijze waarop het lichaamsgewicht of het figuur wordt ervaren, onevenredig grote invloed van het gewicht of het figuur op de zelfwaardering, of een aanhoudend gebrek aan inzicht in de ernst van het lage lichaamsgewicht.

Anorexia nervosa gaat niet gepaard met overgewicht of obesitas, en valt dus buiten de scope van dit draaiboek. 

Boulimia nervosa

Ongeveer 1% van de Belgen boven 18 jaar lijdt ooit aan boulimia nervosa, en de stoornis treedt meestal voor het eerst op  tussen 16 en 25 jaar. De stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. In de DSM-5 worden volgende criteria onderscheiden (vrije vertaling)

• Terugkerende episodes van eetbuien. Een eetbui wordt gekenmerkt door de volgende twee kenmerken:
  • (1) Eten in een afgebakende periode (bijvoorbeeld 2 uur) van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen zouden eten gedurende dezelfde tijd onder dezelfde omstandigheden.
  • (2) Een gevoel van gebrek aan controle over het eten gedurende die episode (bijvoorbeeld een gevoel dat men niet kan stoppen met eten; geen controle over wat of hoeveel men eet).
• Terugkerend ongepast compensatiegedrag om gewichtstoename te voorkomen, zoals zelf opgewekt braken, misbruik van laxeermiddelen, diuretica, of andere medicatie, vasten, of excessief bewegen.
• De eetbui en het ongepaste compensatiegedrag komen allebei gemiddeld één keer per week voor in de laatste drie maanden.
• De zelfwaardering wordt onevenredig sterk beïnvloed door het figuur en het gewicht.
• De verstoring vindt niet alleen plaats gedurende episodes van Anorexia Nervosa.

Boulimia nervosa kan gepaard gaan met een normaal gewicht of met overgewicht. 

Eetbuistoornis

Ongeveer 1,4% van de Belgen boven 18 jaar lijdt ooit aan de eetbuistoornis en deze ontstaat doorgaans tussen de leeftijd van 16 en 25 jaar. Deze groep eetstoornissen (ook bekend als „binge eating disorder‟) vertoont enige overlap met boulimia nervosa. Cliënten met deze eetstoornis hebben alle kenmerken van boulimia nervosa wat eetbuien betreft, maar compenseren niet zodat hun gewicht onvermijdelijk gaat stijgen. Deze cliënten zouden wel slanker willen zijn, maar hebben het opgegeven of houden hun lijnpogingen niet lang vol. De eetbuistoornis gaat dan ook vaak gepaard met overgewicht/obesitas.

Sinds kort wordt de eetbuistoornis als een afgebakende eetstoornis gedefinieerd. De DSM-5 lijst naast anorexia nervosa en boulimia nervosa ook voor deze groep specifieke criteria op:

• Herhaalde episodes van eetbuien. Een eetbui wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken:
  • (1) Eten in een afgebakende periode (bijvoorbeeld binnen twee uur), van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen zouden eten gedurende die periode in dezelfde omstandigheden.
  • (2) Een gevoel van gebrek aan controle over het eten gedurende een eetbui (bijvoorbeeld een gevoel dat men niet kan stoppen met eten of controleren hoeveel men eet).
• Een eetbui wordt gekenmerkt door de volgende drie (of meer) kenmerken:
  • 1. veel sneller eten dan gebruikelijk
  • 2. eten tot men zich onaangenaam vol voelt
  • 3. eten van een grote hoeveelheid voedsel terwijl men lichamelijk geen honger heeft
  • 4. alleen eten omdat men zich schaamt over hoeveel men eet
  • 5. na afloop van de eetbui voelt men zich walgelijk, depressief of schuldig
• Het hebben van eetbuien gaat gepaard met sterke gevoelens van stress.
• De eetbui vindt (minstens) gemiddeld 1 keer per week plaats gedurende drie maanden.
• De eetbui wordt niet gevolgd door terugkerend ongepast compenserend gedrag (bij voorbeeld zelf opgewerkt braken, vasten, extreem veel bewegen) en gebeurt niet exclusief gedurende de periode van Anorexia Nervosa, Boulimia Nervosa of een Vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis.

De eetbuistoornis gaat doorgaans gepaard met overgewicht of obesitas. Uit onderzoek blijkt dat personen met een eetbuistoornis vroeger obesitas ontwikkelen en ook ernstiger dan personen zonder een eetbuistoornis. Ze hebben grotere fluctuaties in het gewicht en meer ongemakken van het gewicht. Er is sprake van meer problemen op vlak van sociaal functioneren en functioneren op het werk, er is meer psychologische stress en er zijn meer problemen op vlak van zelfwaardering. 

Andere specifieke eetstoornissen

Tot de andere specifieke eetstoornissen behoren:

• Atypische anorexia nervosa: iemand die aan de gedragskernmerken van anorexia nervosa voldoet en aanzienlijk vermagerd is, maar nog binnen normale grenzen weegt (bijv. personen die voorheen obees waren en flink zijn afgevallen)
• Subklinische boulimia nervosa en subklinische eetbuistoornis: iemand die aan alle kenmerken voldoet van respectievelijk boulimia nervosa of eetbuistoornis, maar minder vaak een eetbui doet (minder dan 1 keer per week) of de eetstoornis is van beperkte duur (minder dan 3 maanden)
• Nachtelijk eetsyndroom: iemand die enkel bij het ’s nachts wakker worden eetbuien heeft
• Purgeerstoornis: iemand die herhaaldelijk purgeergedrag stelt zonder dat er sprake is van eetbuien

Differentiaaldiagnose

Gekoppeld aan somatische problemen

Allerlei lichamelijke aandoeningen (met name infecties en tumoren) kunnen gepaard gaan met verlies aan eetlust en vermagering. Meest voorkomend zijn verstoringen van de spijsvertering zoals bij een maagontsteking (gastritis) of maagzweer (maagulcus). Dit kan indirect tot gewichtsverlies leiden door selectief eten (vermijden van specifieke voedingsmiddelen) zoals ook voorkomt bij het prikkelbare darm syndroom (darmkrampen) en ziekte van Crohn. Ook diabetes kan gepaard gaan met verstoord eetgedrag en zelfs ontsporen in eetbuien ten gevolge van een te streng dieet.

Uiteraard is een goed medisch onderzoek steeds aangewezen in het geval van eet- en gewichtsproblemen. Indien een somatische afwijking gevonden wordt, is het niet uitgesloten dat er psychische factoren kunnen meespelen of dat een eetstoornis verborgen kan zijn achter de lichamelijke aandoening. Belangrijk is te letten op de beleving van de persoon: in hoever minimaliseert of dramatiseert hij/zij de eetproblemen?

Gekoppeld aan psychologische en psychiatrische problemen

Verstoord eetgedrag komt bij diverse psychologische/emotionele en psychiatrische problemen voor. Vaak wordt er te weinig aandacht aan geschonken omdat men het een bijkomstig probleem acht en slechts als een ‘secundair symptoom’ beschouwt. Toch kan het uit de hand lopen en tot een ‘echte’ eetstoornis ontwikkelen. Bovendien mag men niet vergeten dat heel wat eetstoornissen een comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen kunnen hebben. Bij de aanpak zal hiermee rekening gehouden moeten worden.

Enkele voorbeelden :

• In het kader van een psychose kunnen er eetproblemen optreden hetzij gekoppeld aan abnormale preoccupaties (bijv. gestoorde lichaamsbeleving), hetzij ten gevolge van wanen (bijv. overtuiging vergiftigd te worden).
• Misbruik van genotsmiddelen (alcohol, drugs) kan gepaard gaan met gestoorde voedselinname. Alcoholmisbruik kan tot voedingstekorten leiden maar kan ook een compensatie zijn van eetbuien: de eetdrang onderdrukken door drinken. Heel wat stimulerende drugs (amfetamines, ecstasy, cocaïne) kunnen de eetlust onderdrukken en zo gebruikt worden als middel tot gewichtscontrole.
• Bekend zijn de verstoorde eetlust bij stemmingsstoornissen. Meestal denkt men aan de verminderde eetlust bij depressie, die dan zelfs met aanzienlijke vermagering gepaard kan gaan. Maar ook teveel eten kan een symptoom van depressie zijn en bijdragen tot overgewicht.
• Bij angststoornissen kan zowel verminderde als vermeerderde voedselinname optreden. Het kan dan gaan om een spanningsverschijnsel, maar kan ook te maken hebben met bepaalde obsessies of vermijdingsgedrag (bijv. bang in gezelschap te eten).
• Nachtelijk eten kan voorkomen zonder dat er volledig ontwaken optreedt, waardoor men ’s morgens geen of weinig herinnering meer heeft aan het nachtelijk gebeuren; het gaat wellicht om een slaapstoornis van het type slaapwandelen.
• Ten slotte mag niet worden vergeten dat psychofarmaca een invloed kunnen hebben op eetlust en stofwisseling. De meer kalmerende middelen (tranquilizers) kunnen de eetlust vergroten, terwijl het omgekeerde kan voorkomen bij de meer stimulerende middelen (sommige antidepressiva, rilatine). Van antipsychotica is ook bekend dat ze de stofwisseling kunnen verstoren en sterke gewichtstoename kunnen veroorzaken.

Eetstoornissen opsporen

Infofiche eetproblemen en eetstoornissen – klachten en signalen

Rechtstreekse en onrechtstreekse klachten bij eetproblemen en gewichtsproblemen.

Infofiche

– 676 KB

Infofiche eetstoornissen – signalen van een (beginnende) eetstoornis

Checklist signalen van een (beginnende) eetstoornis.

Infofiche

– 682 KB

Infofiche eetstoornissen screening SCOFF en ESP

Factoren die een risicoproces op gang kunnen brengen en beschermende factoren.

Infofiche

– 685 KB

Gezien de belangrijke overlap, moet de diëtist patiënten met overgewicht steeds screenen op eetstoornissen. Daartoe zijn twee vragenlijsten ontwikkeld voor de eerste lijn: de SCOFF en de ESP. Beide instrumenten bestaan uit 5 vragen waardoor het afnemen ervan niet veel tijd in beslag neemt en dus praktisch haalbaar is in de praktijk.

Omdat eetstoornissen verborgen kunnen zijn achter een andere problematiek of weinig opvallen als de betrokkene het niet direct als een klacht of probleem naar voren schuift, moet men er toch bedacht op blijven, en verschillende signalen of risicofactoren onderzoeken (zie onderstaande tabellen).

Bij vermoeden van een eetstoornis, verwijst de diëtist door naar een psycholoog voor een grondige exploratie van de problematiek.

Signalen op vlak van eet- en beweeggedrag

Psychosociale signalen

Fysieke signalen

EOSS stadium

Uit recent onderzoek blijkt dat de Edmonton Obesity Staging System (EOSS), onafhankelijk en beter dan BMI alleen, mortaliteit zou voorspellen . Dit is dus een belangrijk klinisch hulpmiddel bij de inschatting van de ernst bij overgewicht en obesitas. Daarnaast geeft dit aan dat een aanpak gericht op de gezondheid meer effectief kan zijn dan een aanpak gericht op het gewicht. Met dit model is het mogelijk dat een cliënt met een nipt te hoge BMI een heus gezondheidsrisico loopt als dit overgewicht gepaard gaat met ernstige gewichtsgerelateerde psychologische symptomen. Omgekeerd is het ook mogelijk dat een cliënt met een nipt te hoog gewicht verder gezond is. Types van klachten staan in dit model op gelijke hoogte in plaats van voorwaardelijk of hiërarchisch geordend. Dit sluit beter aan bij de reële inschatting van de gezondheid èn bij de individuele situatie van de cliënt

Infofiche overgewicht ernstinschatting EOSS

Gerichte zorgtoewijzing vanuit de eerstelijn bij de aanpak van overgewicht.

Infofiche

– 895 KB

Stappenplan basiskennis eetstoornissen en gewichtsproblemen – EOSS

Content

Edmonton Obesity Staging System (EOSS)

Aangezien diverse informatie van belang is bij het bepalen van het stadium, wordt dit bepaald in samenspraak met de betrokken disciplines. Daarbij is in ieder geval afstemming met de huisarts aangewezen. Naargelang het stadium van het gewichtsprobleem zal de behandeling intensiever zijn en zal samenwerking met andere disciplines vereist zijn.

Bij een risicoschatting EOSS 0 en 1 is een vaste partner in ieder geval de huisarts. Ook andere disciplines kunnen kortdurend ingeschakeld worden bij de begeleiding naar een gezonde leefstijl. Bij een risicoschatting EOSS 2 tot 4 krijgt de samenwerking met andere, extra disciplines een meer prominente rol. Een multidisciplinaire aanpak is dan onontbeerlijk.