Stappenplan eetstoornissen – Diëtist

Voedingsanamnese

Maatwerk

De diëtistische behandeling van eetstoornissen wordt gebaseerd op de individuele noden van de cliënt en is maatwerk. Eetstoorniscliënten die zich aanmelden met gelijkaardige symptomen en een gelijkaardig gewicht, kunnen toch zeer verschillende behandelnoden hebben. Met behulp van het diëtistisch onderzoek kunnen de individuele noden en de eigen medische, fysieke, psychologische en sociale parameters in kaart gebracht worden. Het onderzoek omvat naast een voedingsanamnese en antropometrie, ook een uitgebreide diëtistische anamnese. Op basis van deze gegevens kan een diëtistische diagnose en een behandelplan op maat geformuleerd worden.

De anamnese vindt plaats in een open, niet-veroordelende sfeer [15].

Voedingsanamnese

De voedingsanamnese onderzoekt de voedingssamenstelling, voedingsbehoefte, voedingsgewoonten, eetgedrag (inclusief kernsymptomen) en aan voeding gerelateerde klachten van de cliënt [23].

Voedingssamenstelling- en gewoonten

Een gedetailleerd beeld van de dagelijkse voedingsinname wordt bekomen aan de hand van een voedingsanamnese of eetdagboek (zie Eetdagboek). De gemiddelde inname aan energie, macro- en micronutriënten kan desgewenst berekend en vergeleken worden met de voedingsbehoeften van de cliënt.

In de voedingsanamnese kan ook aandacht besteed worden aan de beleving van boodschappen doen, voedselbereiding en sociale eetgelegenheden.

Voedingsbehoefte

Het energieverbruik in rust of rustmetabolisme (REE, afkorting voor het Engelstalige ‘Resting Energy Expenditure’) kan gemeten worden met behulp van indirecte calorimetrie. In de ambulante diëtistenpraktijk is indirecte calorimetrie praktisch meestal niet haalbaar. Een andere, minder accurate, mogelijkheid is het inschatten van het rustmetabolisme  aan de hand van voorspellende formules: de WHO-formule (ondergewicht, gezond gewicht en overgewicht) en de Harris-Benedict-formule (bij BMI > 30 kg/m²) zijn het meest gangbaar in gebruik [27]. Rekenmodules voor beide formules zijn terug te vinden via zakboekdiëtetiek.nl.

Deze formules zijn echter niet altijd even betrouwbaar en accuraat, en werden niet specifiek ontworpen voor het gebruik bij cliënten met eetstoornissen. Uit enkele studies met overwegend kleine steekproeven, in een gehospitaliseerde setting en met retrospectief of observationeel ontwerp, blijkt dan ook dat deze formules geen correcte inschatting geven van de effectieve energiebehoefte bij cliënten met een eetstoornis [28, 29, 30]. Bovendien stijgt de REE van cliënten met ernstig ondergewicht tijdens het hervoeden meer dan wat men kan verwachten op basis van gewichtstoename alleen én is deze stijging individueel sterk verschillend [29, 31].

In de praktijk kan het nuttig zijn om aan de hand van bovenstaande formules als diëtist een inschatting te maken van de energiebehoefte van de cliënt, doch met een kritische blik en de mogelijke beperkingen van deze formules in het achterhoofd.

Een belangrijk advies vanuit de projectwerkgroep is om de focus op ‘kilocalorieën’ of ‘grammen’ ten aanzien van de patiënt te vermijden, aangezien het een cliëntenpopulatie betreft die vaak dient ‘los te komen’ van deze vergevorderde focus op calorieën en ander lijngericht gedrag. Het bepalen van de energiebehoefte kan dus een leidraad vormen bij het opstellen van het diëtistisch behandelplan, maar wordt best niet in het concrete advies voor de cliënt opgenomen.

De individuele behoefte aan macro- en micronutriënten kan bepaald worden aan de hand van de voedingsaanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad [32]. Deze kan je hier raadplegen: .

Ook hier geldt het advies om deze aanbevelingen als leidraad voor het opstellen van het behandelplan te gebruiken, maar niet in het praktische voedingsadvies naar de cliënt toe als dusdanig te vermelden. 

Eetgedrag

Bevraging van het eetgedrag kan gebeuren via een bevraging van de 4 eetcompetenties (samengevat in de 4G’s ):

• Genoeg: Eet de cliënt eerder veel of eerder weinig i.f.v. zijn groeibehoefte? Telt cliënt calorieën?
• Gestructureerd: Hoe typeert de cliënt het eigen eetgedrag; bv. regelmatig/onregelmatig/chaotisch?
• Gezellig: Wat betekent voeding voor de cliënt, hoe is de houding ten opzichte van voeding? Hoe verloopt eten in gezelschap van anderen? Zijn er rituelen bij het eten? Is eten spannend?
• Gevarieerd: is er variatie in de keuze van voedingsmiddelen? is er zwart-wit denken?

“Ik maak in mijn praktijk dankbaar gebruik van de fiche rond eetcompetenties samengevat met de 4G’s (gezellig, gevarieerd, genoeg en geregeld), ze bieden een eenvoudige maar bruikbare kapstok om het eetgedrag van de cliënt te bevragen en benoemen”

Meer informatie over de 4G’s en een praktische infofiche.

Dieetregels

Cliënten met eetstoornissen leggen zichzelf bewust of onbewust vaak dieetregels op. Voorbeelden zijn: een vaste dagelijkse calorielimiet, vooraf bepaalde hoeveelheden voedsel, regels over wat wel en niet mag gegeten worden (bv. vermijden van bepaalde soorten voedsel), tijdstippen waarop wel of niet mag gegeten worden, … [33].

Voorbeeldvragen die kunnen helpen om eventuele dieetregels duidelijk te krijgen zijn [23]:

• Eet je volgens een aantal regels of rituelen?
• Kan je deze regels beschrijven en hoe ze jou helpen?

Kernsymptomen

De meest voorkomende kernsymptomen van eetstoornissen zijn:

• streng of extreem lijngedrag, wat in het geval van AN kan leiden tot ondergewicht en ondervoeding;
• compensatiegedrag, zowel onder de vorm van purgeergedrag (bewust braken, laxeren) als niet-purgeergedrag zoals bv. bewegingsdrang. Compensatiegedrag komt vooral voor bij AN van het eetbuien-purgerende type en bij BN, hoewel overmatig bewegen ook bij het subtype AN-R wordt vermeld in de DSM-5;
• eetbuien doen zich voor zowel bij AN van het eetbuien-purgerende type, bij BN als bij BED.

Streng of extreem lijngedrag

Elke restrictie op eten, die gedeeltelijk of geheel als doel heeft om gewicht te verliezen of een ander figuur te verkrijgen, wordt beschouwd als lijnen [34].

In de literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘licht en verantwoord lijngedrag’ (ook wel flexibele voedselrestrictie genoemd), en anderzijds ‘streng of extreem’ lijngedrag (ook wel rigide voedselrestrictie genoemd) [11, 35].

De eerste lichte of flexibele vorm van lijnen omvat een graduele en evenwichtige benadering, waarbij bv. kleinere porties worden genomen van voedingsmiddelen die ons lichaam minder nodig heeft, ingezet wordt op bewust eten, gezonder voedingskeuzes worden gemaakt, … Deze vorm van lijnen wordt niet aanzien als een voorspeller voor de ontwikkeling van eetstoornissen.

Kenmerkend voor streng of rigide lijnen zijn de zeer specifieke dieetregels en ook het zwart-wit denken, waarbij zaken in extreme termen worden aanzien: eten is ‘goed’ of ‘slecht’; of er wordt naar zichzelf gekeken als ‘iemand die succesvol is’ of ‘iemand die faalt’ [34, 35]. Deze zwart-wit-kijk kan resulteren in een schuldgevoel wanneer niet voldaan wordt aan de strikte dieetregels, wat op zijn beurt kan resulteren in compensatiegedrag of eetbuien. Streng of extreem lijngedrag wordt als een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een eetstoornis beschouwd [11]. Het is een typisch  symptoom van AN, maar kan, eventueel periodiek, ook optreden bij andere eetstoornissen.

Cliënten die lijnen moeten vaak een cognitieve inspanning leveren om minder te eten dan ze zouden willen [36]. Bij cliënten met eetstoornissen die streng en extreem lijngedrag vertonen, overheerst de cognitieve grens op eetgedrag, resulterend in een verstoord honger- en verzadigingsgevoel.

Er zijn verschillende manieren waarop cliënten streng en extreem kunnen ‘lijnen’ [34]:

• eten langdurig uitstellen: dit kan variëren van enkele maaltijden overslaan tot enkele dagen aan één stuk door vasten;
• beperken van de totale hoeveelheid voedsel die gegeten wordt: vaak wordt een ‘calorielimiet’ gehanteerd, die beduidend lager ligt dan wat de cliënt daadwerkelijk nodig heeft;
• bepaalde voedingsmiddelen vermijden: bv. omdat die als “dikmakers” beschouwd worden of omdat die in het verleden eetbuien hebben uitgelokt.

Eetstoornissen waarbij streng en extreem lijnen de overhand hebben, kunnen aanleiding geven tot gewichtsverlies, ondergewicht en ondervoeding.

Eetbuien

Eetbuien komen bij verschillende klinische eetstoornissen voor als symptoom:

• Voor AN worden door DSM-5 twee subtypes onderscheiden: het restrictieve type en het eetbuien/purgerende type. Bij het eetbuien/purgerende type ervaart het individu in de afgelopen 3 maanden recidiverende episoden van eetbuien en/of purgeergedrag. Deze eetbuien kunnen zowel objectief als subjectief zijn maar zijn voornamelijk subjectief van aard (zie verder) [5].
• Boulimia Nervosa wordt in DSM-5 als eerste gekenmerkt door het aanwezig zijn van recidiverende eetbuien (cfr., de objectieve eetbui volgens DSM-5). Naast de eetbui-episoden moet er sprake zijn van recidiverend inadequaat compensatoir gedrag.
• De eetbuistoornis wordt ten eerste gekenmerkt door recidiverende eetbui-episoden (cfr. de objectieve eetbui volgens DSM-5). Daarnaast moet de eetbui-episode nog samenhangen met 3 of meer criteria (e.g., sneller eten dan normaal, dooreten totdat een onaangenaam vol gevoel ontstaat, achteraf van zichzelf walgen, zich somber of schuldig voelen) die besproken staan in DSM-5. Ook moet er sprake zijn van lijdensdruk door de eetbuien, moeten deze op een geregelde tijd voorkomen (gedurende 3 maanden gemiddeld éénmaal per week) en mag dit niet gepaard gaan met het recidiverend toepassen van compensatoir gedrag, zoals wel het geval is bij Boulimia Nervosa.

 Niet alle episodes van overeten worden als ‘eetbuien’ beschouwd. Om na te gaan of er sprake is van eetbuien, dient men de aanwezigheid van twee centrale criteria te bevragen [5]:

1. Is er sprake van het eten van een objectief grote hoeveelheid voedsel? Dit is een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat men normaal eet of wat anderen zouden eten in dezelfde omstandigheden.
2. Is er sprake van controleverlies over het eten? (het gevoel dat men niet meer kan stoppen met eten eens men gestart is of niet kan controleren wat en hoeveel men eet)

 In de EDE worden op basis van deze criteria vier verschillende vormen van ‘overeten’ beschreven, schematisch weergegeven in onderstaande tabel [37, 33]:

• Objectieve eetbui: het eten van een objectief grote hoeveelheid voedsel, gepaard gaande met controleverlies over voedsel
• Subjectieve eetbui: het eten van een hoeveelheid voedsel die als grote hoeveelheid beschouwd wordt door de persoon zelf, maar niet door anderen, eveneens gepaard gaand met controleverlies over eten
• Objectief overeten: het eten van objectief grote hoeveelheid voedsel, zonder controleverlies over eten
• Subjectief overeten: er wordt een hoeveelheid voedsel gegeten die groot is volgens de persoon zelf, maar niet volgens anderen. Dit gaat niet gepaard met een gevoel van controleverlies over het eten.

Het in kaart brengen van het criterium ‘controleverlies over eten’ is bij kinderen en adolescenten niet altijd eenvoudig.

“Men kan hierbij gebruikmaken van een metafoor waarbij men het controleverlies vergelijkt met een fiets die van een berg rijdt, waarbij de remmen stuk zijn en men bijgevolg blijft rijden en niet meer kan stoppen [37].”

Naast de hoeveelheid en de aanwezigheid van controleverlies kan ook informatie omtrent het begin, de frequentie, de samenstelling, de intensiteit, de duur, de triggers, de omstandigheden en de gevolgen van eetbui-episoden een indicatie geven omtrent de functie van de eetbuien.

• Frequentie: Een gemiddelde frequentie van 1 tot 3 eetbuien per week is qua ernst licht; 14 of meer keer per week is zeer ernstig [6].
• Samenstelling: eetbuien kunnen bestaan uit voedingsmiddelen die de cliënt zich gedurende een lijn- of vastenperiode heeft ontzegd, vaak betreft dit zoete en/of vette producten. Evengoed kunnen gezonde voedingsmiddelen worden genuttigd [38].

“In sommige gevallen wordt tijdens eetbuien ook voeding genuttigd die niet als lekker of eetbaar wordt aanzien, zoals ongekookte pasta, bevroren voedsel of voedsel uit de vuilnisbak.”

• Triggers: er zijn verschillende omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een eetbui. Bevraag de voornaamste triggers van eetbuien voor de individuele cliënt, gebruik eventueel de ‘BETCH’ als hulpmiddel (zie verder: Meetinstrumenten voor de diëtistenpraktijk). Vaak voorkomende triggers zijn [34, 39]:
  • te weinig eten en de daarmee gepaard gaande honger;
  • het overtreden van een dieetregel;
  • alcohol;
  • vermoeidheid;
  • onplezierige emoties: bv. depressiviteit, stress, spanning, wanhoop, eenzaamheid, verveling, prikkelbaarheid, boosheid en angst;
  • gebrek aan dagelijkse structuur;
  • alleen zijn;
  • zich dik voelen;
  • gewichtstoename;
  • premenstruele spanning.

Compensatoir gedrag

Compensatoir gedrag komt voor bij cliënten met AN en BN met als doel gewichtstoename tegen te gaan door het ‘compenseren’ van eten. Er zijn verschillende vormen van compensatoir gedrag, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen purgeergedrag en niet-purgeergedrag [10].

Purgeergedrag

Bewust braken en misbruik van laxantia, diuretica of andere medicatie (bv. foutief gebruik van insuline bij cliënten met diabetes) worden als purgeergedrag aanzien. Misbruik van voorgeschreven of vrij verkrijgbare middelen die gewichtsverlies bevorderen, zoals dieetpillen, stimulerende middelen, kruidenpreparaten of medicijnen om de schildklier te stimuleren, kunnen ook deel uitmaken van de pogingen van het individu om gewicht te controleren of te compenseren voor het eten [23, 11].

Vraag in het diëtistisch onderzoek naar purgeergedrag en het gebruik van specifieke compenserende middelen. In onderstaande tabel zijn enkele voorbeelden terug te vinden (zie tabel) [15, 40, 11]:

Tabel: compenserende (genees)middelen bij eetstoornissen [15] [40] [11] [41]

Niet-purgeergedrag

Vasten en overmatige fysieke activiteit worden als niet-purgerende compensatoire maatregelen beschouwd. Deze gedragingen kunnen echter ook voorkomen bij een restrictieve eetstoornis, dus zonder compensatoire functie bij eetbuien.