Stappenplan overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren – huisarts

Prevalentie en visie

Prevalentie

Prevalentie van overgewicht bij kinderen en jongeren

Uit de gezondheidsenquête van 2018 blijkt dat ongeveer 1/6 (16.2%) van onze Vlaamse jongeren een gewicht heeft dat hoger is dan normaal. In Vlaanderen is de prevalentie van overgewicht (exclusief obesitas) 11.6%; 4.6% voldoet aan de criteria voor obesitas. Deze cijfers zijn mogelijk toegenomen tijdens en in de nasleep van de COVID19-pandemie. Zo vindt de HBSC-studie een toename in de prevalentie van overgewicht en obesitas tussen 2018 en 2022. De volgende Gezondheidsenquête loopt in 2023-2024.

Bij jonge kinderen ligt de prevalentie van overgewicht lager. Uit de recentste gegevens van Kind en Gezin (2022) blijkt dat 9.9% van de 2-jarigen een gewicht heeft dat hoger is dan verwacht (i.e., overgewicht of obesitas). Deze cijfers lagen iets hoger tijdens de COVID19-pandemie, maar leken nadien terug het niveau van vóór de pandemie bereikt te hebben.

Kortom, elke arts die met kinderen werkt, zal kinderen met overgewicht aangemeld krijgen in zijn of haar praktijk, al dan niet als primaire hulpvraag, al dan niet na doorverwijzing vanuit preventiediensten zoals Kind en Gezin of CLB.

Prevalentie van eetbuien bij kinderen en jongeren met overgewicht

Eetbuien, gedefinieerd als ‘de inname van een grote hoeveelheid voedsel die gepaard gaat met gevoelens van verlies van controle over het eten’, kunnen worden beschouwd als een symptoom of, wanneer ze regelmatig optreden, als onderdeel van een syndroom zoals Boulimia Nervosa (BN) of Eetbuistoornis of Binge Eating Disorder (BED) [2]. Als er daadwerkelijk sprake is van een eetstoornis, is multidisciplinaire specialistische zorg aangewezen.

Bij jongeren die niet aan de diagnostische criteria voor een eetstoornis voldoen, verhoogt de aanwezigheid van eetbuien en controleverlies het risico op o.a. overgewicht, verhoogde eetstoornispsychopathologie en psychosociale problemen. Het opsporen en behandelen van eetbuien (en controleverlies), voordat een eetstoornis ontstaat, kan dus een preventieve maatregel zijn [3].

De prevalentie van eetbuien en/of controleverlies bij kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas varieert sterk van studie tot studie. Uit een onderzoek bij 350 Vlaamse kinderen en jongeren (8-18 jaar) met overgewicht of obesitas bleek dat 25.7% controleverlies rapporteerde over het eetgedrag [4]. In een meta-analyse van 36 studies varieerde de prevalentie van eetbuien en/of controleverlies over eten van 0 tot 60,0% [5]. De totale prevalentie van eetbuien/controleverlies over eten werd geschat op 26,3%, met 22,2% voor eetbuien en 31,2% voor controleverlies over eten [5].

De relatie tussen eetbuien en obesitas is complex: de twee problemen hebben een onderlinge wisselwerking en kunnen elkaar versterken. Eetbuien zijn een risicofactor voor de ontwikkeling van obesitas en kunnen de behandeling ervan bemoeilijken. Omgekeerd kunnen overgewicht en obesitas ook het risico op eetbuien vergroten (door bv. stigmatisering, lichaamsontevredenheid, … als triggers voor eetbuien). Lijngerichte behandelingsstrategieën voor obesitas kunnen op hun beurt de eetbuiproblemen verergeren [5] [6] [7] .

Overgewicht, per definitie een probleem?

Het gewicht van een kind moet steeds geïnterpreteerd worden vanuit de individuele groei/evolutie van het kind.

Bij de jongste leeftijdsgroep is er een nauwe relatie tussen groei (inclusief gewichtsgroei) en gezondheid. Men verwijst vaak naar de het belang van de ‘eerste 1000 dagen’ in de groei en ontwikkeling van een kind. Deze ‘1000 dagen’ omvatten de zwangerschap en eerste twee levensjaren. In deze periode van snelle groei en nauwe relatie met gezondheid, zal dan ook sneller gereageerd worden als de (gewichts)groei anders verloopt dan verwacht zoals een sterker dan verwachte gewichtstoename of een onevenwicht in gewicht voor lengte. Dit sluit aan bij de preventieve werking van Kind en Gezin, en de criteria die ze gebruiken in de beoordeling van gewichtsevolutie bij jonge kinderen.

Naarmate het kind ouder wordt, zal ook de aanpak wat anders worden.

• Uiteraard blijft vroegdetectie van een (risico op een) gewichtsprobleem belangrijk, en kan bijsturing op jonge leeftijd het kind helpen om te evolueren naar een normaal ontwikkelingstraject.
• Indien de oorzaken van een afwijkende gewichtsstatus reeds zijn nagegaan en indien nodig bijgestuurd, zal een kind dat een stabiele curve heeft in een licht afwijkende zone (matig overgewicht/), minder bezorgdheid oproepen dan een kind dat een opmerkelijke stijging of daling kent. En doen we er dan wel goed aan om een kind met licht overgewicht, systematisch hierop te wijzen? Als het kind verder geen gezondheidsproblemen vertoont, een gezonde leefstijl heeft en zich fysiek en mentaal fit voelt, is het niet nodig een stabiel gewicht dat licht afwijkt van de normale zone te problematiseren. Wees wel opmerkzaam bij een verandering in gewicht of eetgedrag en bij symptomen van fysieke of mentale problemen.
• Een kind dat zich in de normale zone bevindt, na een opvallende stijging of daling, vraagt verdieping: op welke manier werd deze evolutie bereikt? Een valkuil is om bij een gewichtsdaling bij een kind met overgewicht of obesitas, te feliciteren zonder door te vragen. De evolutie kan wijzen op een (eet)probleem, zoals beginnende anorexia nervosa, of kan uiteraard ook een medische oorzaak hebben. Ook hier is het dus belangrijk om de gewichtsevolutie in te schatten vanuit medische én psychologische/psychopedagogische hoek.
• Deze werkwijze sluit aan bij de manier waarop gewicht wordt opgevolgd binnen de CLB-werking. Voor meer info, klik hier.

Bij overgewicht wordt vaak een gebrek aan motivatie geattribueerd aan kind en/of gezin om gezond te leven of hun gedrag aan te passen. Hierbij wordt voorbijgegaan aan het onderscheid tussen een normaal gewicht (een gewicht binnen de normale grenzen) en een gezond gewicht (een gewicht dat bereikt wordt via een gezonde leefstijl en waarbij er geen gezondheidsrisico’s zijn), waarbij ervan wordt uitgegaan dat personen met overgewicht er per definitie een ongezonde leefstijl op nahouden en dat personen met een normaal gewicht gezond leven. Het gaat ook voorbij aan de complexiteit van oorzaken van overgewicht en aan de diverse barrières die een kind of het gezin kunnen ondervinden in gewichtsmanagement (zie Risicofactoren). Een goede inschatting van de diverse factoren die een rol kunnen spelen (leefstijl, sociaal-economische factoren, medische factoren, psychologische factoren) is dus essentieel. Motiverend werken vertrekt vanuit een aanvaardende, onbevooroordeelde houding tegenover het kind en zijn gezin en daarvoor is kennis van de problematiek nodig.

Eetproblemen en gewichtsproblemen, aparte ontwikkelingspaden?

Eet- en gewichtsproblemen staan niet los van elkaar. Verstoord eetgedrag kan uiteraard een invloed hebben op gewicht, maar overgewicht (of de perceptie van een te hoog gewicht) kan op zijn beurt verstoord eetgedrag uitlokken. Kinderen en jongeren met overgewicht kunnen een verstoord welbevinden hebben (bv. door gewichtsgerelateerd pestgedrag, door lichaamsontevredenheid…) en kunnen eetgedrag ontwikkelen dat het gewicht buitensporig doet toe- of afnemen (bv. extreem lijngedrag, emotioneel eten, controleverlies bij eten). Ook de fysieke gezondheidsrisico’s nemen toe bij verstoord eetgedrag. 

Verder zijn er heel wat gedeelde risico- en beschermingsfactoren. De factoren die een risicoproces op gang kunnen brengen, en beschermende factoren die dit proces kunnen bufferen, kunnen gebundeld worden binnen drie ontwikkelingsthema’s:

Lichaamsontevredenheid

Binnen het eerste thema staat lichaamsontevredenheid centraal en de verschillende factoren die bijdragen tot een internalisering van het slankheidsideaal, zoals een laag zelfbeeld, veel omgevingsdruk, sociale vergelijking, de houding van belangrijke anderen t.o.v. gewicht, perfectionisme en dergelijke.

Negatief affect

Binnen het tweede thema staat negatief affect centraal. Hier worden factoren geplaatst die aan de basis liggen van angsten, verdriet of ongelukkig zijn, zoals negatieve opvoedingservaringen, onveilige gehechtheid, een psychiatrisch probleem in het gezin en temperamentsfactoren die de jongere kwetsbaar maken.

Regulatie eetgedrag

Binnen het derde thema staat de regulatie van eetgedrag centraal, en de factoren die interne regulatie vanuit honger en verzadiging bemoeilijken, zoals persoonlijkheid (te weinig zelfcontrole, hoge beloningsgevoeligheid), een dieetgeschiedenis of overmatige controle op het eetgedrag van het kind door de omgeving (opvoeding) en de manier waarop belangrijke anderen hun eetgedrag reguleren.

Personen met overgewicht ervaren vaak sociale druk om af te vallen. Strikt lijnen is (a) op langere termijn moeilijk vol te houden en (b) verstoort het basaal metabolisme. Hoewel lijngedrag vooral toeneemt in de adolescentie, komt het ook in de lagere schoolperiode voor. Lijnen vraagt heel wat mentale energie. Zo worden lijnpogingen vaak doorbroken in situaties waarbij men vermoeid is, sterke negatieve emoties ervaart, of (na de kindertijd) alcohol heeft gedronken. Zo’n breakdown houdt in dat er eetbuien kunnen ontstaan, als reactie op de fysiologische en psychologische deprivatie tijdens het lijnen. Deze kunnen er op hun beurt  voor zorgen dat het gewicht opnieuw gaat toenemen. Daarnaast zorgt het strenge lijnen en bijhorend snel vermageren ook voor een daling van het basaal metabolisme. Wanneer iemand strikt lijnt, leert hij/zij het lichaam erg zuinig om te gaan met de weinige calorieën die hij/zij tot zich neemt. Wanneer het lijnen gestopt wordt, blijft het metabolisme op hetzelfde lage niveau. De dagelijkse behoefte aan energie is dus lager na een lijnpoging, en dit blijft ook zo, indien geen inspanningen worden gedaan om het basaal metabolisme te herstellen (via beweging). Extra energie-inname wordt omgezet in vet. Hierdoor wordt het gewicht na de periode van lijnen net hoger dan voor men startte met lijnen (jojo-effect). Het is onduidelijk of het jojo-effect zich ook voordoet bij kinderen (jonger dan 12 jaar) en of de effecten op het metabolisme gelijklopend zijn bij hen, maar onderzoekers waarschuwen dat de aanvangsleeftijd van ongezond lijngedrag en gewichtsschommelingen aan het verschuiven is naar jongere leeftijdsgroepen, ook voorkomt bij personen met een normaal gewicht (die zich bijvoorbeeld te dik voelen), en heel wat gezondheidsrisico’s inhoudt [8]. Bij kinderen is het bovendien extra belangrijk om een volwaardige voeding aan te bieden (wat haaks staat op streng lijnen), zodat hun groei niet in het gedrang komt.  Verder helpt het feit dat kinderen nog in volle groei zijn om een andere verhouding tussen lengte en gewicht te bereiken, en zo mogelijk uit het overgewicht te groeien.

Ook ouders van kinderen met over- of ondergewicht ervaren heel wat druk (en bezorgdheid) rond het gewicht van hun kind. Hierdoor kunnen ze overmatige controle leggen op het eetgedrag van het kind om meer of minder te eten, en de zelfregulatie rond honger en verzadiging verstoren, of in een tafelstrijd terechtkomen.

Daarom is het extra belangrijk om in de communicatie (zie Gesprek bij de weegschaal) rond gewicht niet te stigmatiseren en geen lichaamsontevredenheid of lijngedrag uit te lokken, en evenmin te veel controle te leggen op het eetgedrag van kinderen.

Preventie en behandeling, andere inhoud?

De onschatbare waarde van een gezonde leefstijl

In de behandeling van eet- en gewichtsproblemen zal (herstel van) een gezonde leefstijl een centrale rol innemen. Een gezonde leefstijl is namelijk cruciaal in het behalen of behouden van een gezond gewicht, zowel bij ondergewichts-, overgewichts- of eetstoornisproblematiek.

Een gezonde leefstijl is ook een beschermende factor in de ontwikkeling van eet- en gewichtsproblemen en diverse leefstijlgerelateerde aandoeningen zoals diabetes type 2,  hart- en vaatziekten en vervetting van de lever. In het kader van algemene gezondheidsbevordering en ziektepreventie wordt dus ook ingezet op leefstijl. Iedereen heeft namelijk baat bij gezonde leefgewoonten.

Een gezonde leefstijl omvat verschillende componenten. Klassiek denken we aan voeding en beweging, en (bij jongeren en volwassenen) het gebruik van tabak, alcohol, drugs en medicatie, maar ook zaken zoals slaaphygiëne, zelfzorg en emotieregulatie spelen een rol.

Gezonde leefstijl

De verschillende elementen van een gezonde leefstijl kunnen samengevat worden onder het acroniem ‘alles’:

• Afwisselend eten;
• Leuk bewegen (en lang stilzitten onderbreken);
• Lief zijn voor jezelf en je lichaam;
• Emoties hanteren;
• Slapen.

Ook bij baby’s en jonge kinderen zijn deze componenten relevant: het gaat over het evenwicht tussen eten (/drinken), bewegen, huilen en slapen; en ook lichaamsfuncties ontdekken, en eerste stapjes zetten in zelfstandigheid, waarbij hun lichaams- en zelfbeeld wordt opgebouwd.

Verder bestaat evenwichtig eetgedrag uit meer dan alleen de voeding die men eet. Evenwichtig eetgedrag zou samengevat kunnen worden als een manier waarop naar voeding wordt gekeken, als een manier waarop tegenover voeding wordt gestaan. Evenwichtig eetgedrag vergt een zekere mate van controle, tegelijkertijd mag de controle niet overheersen en interfereren met het genot dat voeding kan geven: eten moet blijven gebeuren in een ontspannen sfeer.

Er zijn attitudes en vaardigheden die een evenwichtig eetpatroon ondersteunen. Deze attitudes en vaardigheden worden samengevat onder het begrip eetcompetentie. Eetcompetentie wordt opgesplitst in vier basiscomponenten:

• Gezellig: Eten is leuk, voeding mag lekker zijn en genieten van eten en van de gegeten hoeveelheid mag.  
• Gevarieerd: Nieuw voedsel schrikt niet af, men durft proeven en leert iets lekker te vinden.  
• Genoeg: Luisteren naar ons lichaam als we eten: hebben we genoeg of nog honger?  
• Gestructureerd: Plannen van maaltijden, tussendoortjes en wat er gegeten wordt.  

De rol van groeithema’s

Factoren die een rol spelen in het ontstaan van eet- en gewichtsproblemen, kunnen gebundeld worden onder drie grote groeithema’s. Binnen elk groeithema zijn er factoren die risico’s kunnen vormen om de groeitaak tot een goed einde te brengen, en beschermende factoren die ‘bufferen’ tegen problemen. De thema’s zijn:

Ontwikkelen positief lichaamsbeeld

Dit gaat verder dan tevreden zijn met hoe je er uitziet. Een positief lichaamsbeeld bestaat uit een waarderende, aanvaardende en respectvolle attitude tegenover het eigen lichaam, waarbij zorg wordt gedragen voor het lichaam, en men dankbaar is voor alles wat het lichaam voor zichzelf doet (functionaliteit) en wat men met het lichaam kan doen (plezier).  Bij kinderen wordt bijvoorbeeld gewerkt rond kennis van de verschillende functies die het lichaam heeft, rond begrip van en waardering voor biologische diversiteit in gewicht en lichaamsvormen (naast andere vormen van diversiteit), rond plezier beleven aan sport en spel  en ook rond het verkennen van andere bronnen van zelfwaardering, naast gewicht/uiterlijkheden (bv. school, hobby’s, vriendschappen…).

Emotieregulatie

Over een breed gamma strategieën beschikken om met (negatieve) emoties om te gaan (zoals problemen actief aanpakken, sociale steun zoeken, emoties uiten…) en deze flexibel kunnen inzetten. Bij kinderen wordt onder meer gewerkt rond vertrouwen hebben in zichzelf en in anderen (wat het zoeken van sociale steun stimuleert) en in het aanleren van probleemoplossingsvaardigheden.

Regulatie van eetgedrag

Idealiter willen we dat er een goede afstemming is op de noden van het lichaam (zowel wat hoeveelheid betreft – luisteren naar honger- en verzadigingssignalen – als wat voedingsstoffen betreft – gevarieerde en evenwichtige voeding) en dat er een ontspannen houding is t.o.v. voeding en eetgedrag (geen zwart-wit denken, geen schuldgevoel). Bij kinderen wordt onder meer ingezet op gedeelde verantwoordelijkheid – de ouder beslist wat het kind eet, het kind beslist hoeveel het eet – , op het overwinnen van neofobie en uitbreiding van het smakenpallet, en op het leren omgaan met verleidende extraatjes zoals frisdrank, snoepgoed en chips, zonder dat deze een ‘verboden vrucht’ worden.

Preventiewerkers kunnen deze groeithema’s als leidraad gebruiken om factoren te selecteren die voor een grote groep kinderen en jongeren versterkend kunnen werken, om domeinen te selecteren die bevraagd kunnen worden in een screeningsgesprek, of om preventie op maat uit te werken bij (een groep) jongeren) die specifieke risicofactoren vertonen.