Risicoprofiel eetproblemen en gewichtsproblemen

Sociale factoren

Gehechtheidsrelatie

Er zijn aanwijzingen dat de ontwikkeling van lichaamsontevredenheid gerelateerd is aan ervaringen van afwijzing door zorgfiguren in de vroege kindertijd, en de daaruit volgende nood aan goedkeuring in hechte relaties. Anderzijds zijn deze effecten klein [149]. De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie zou een modererende factor zijn  in de relatie tussen risicofactoren en eetstoornissen. Kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie zouden dus kwetsbaarder zijn voor verschillende risicofactoren. De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie beïnvloedt namelijk de verwerking van sociale informatie, zelfevaluatie, en emotieregulatie [150]. Onveilige gehechtheid in de kindertijd beïnvloedt hoe adolescenten negatief affect in hun omgeving interpreteren, hoe ze ermee omgaan, en hoe ze bijvoorbeeld reageren op gewichtstoename. Uit recent onderzoek blijkt dat ook emotioneel eten een copingstijl is om met angst om te gaan bij gebrek aan andere emotieregulatiemechanismen. Dit gebrek aan emotieregulatie kan zijn oorsprong hebben in een verwerpend gezinsklimaat: het kind kan niet bij zijn ouders terecht met problemen, en leert niet adequaat omgaan met problemen en negatieve emoties [151]. De modererende functie van de gehechtheidsrelatie zien we ook bij eetstoornispatiënten, patiënten met een onveilige gehechtheidsrelatie hebben vaak een ernstigere symptomatologie [5].

Highlights Kennisdag rond gehechtheid (2023)

Opvoedingsstijl

Niet alleen afwijzing en autoritaire opvoedingsstijl worden gekoppeld aan psychopathologie en eetstoornisrisico, ook overbeschermende, intrusieve opvoedingsstijlen verhogen het risico op eetstoornissen en andere problemen. Intrusieve opvoedingsstijlen worden vaak gekenmerkt door een hoge mate van psychologische controle. Hierbij gebruikt de ouder onder meer schuld- en schaamte-inductie om het gedrag van het kind naar de hand te zetten, en is de ouder erg kritisch. Het kind leeft ook vaak met de angst om de liefde van de ouder te verliezen als hij zich niet gedraagt zoals de ouder wil. Dergelijke opvoedingstechnieken verhogen het risico op eetstoornissen (en andere psychische stoornissen). De link tussen psychologische controle en eetstoornissen wordt verklaard door perfectionisme. Kinderen die opgroeien met een psychologisch controlerende ouder, zijn vaak bang om iets fout te doen en zijn erg kritisch ten opzichte van zichzelf. Deze perfectionistische ingesteldheid is een risico voor de ontwikkeling van een eetstoornis [152].  Hoewel het merendeel van het onderzoek focust op moeders, blijkt ook de opvoedingsrelatie met vader van belang [153].

Controlestrategieën rond eetgedrag

Het gedrag van zorgfiguren om gezond eetgedrag te bevorderen werkt soms contraproductief, door overmatige controle uit te oefenen op het eetgedrag van het kind gaat het kind net het tegenovergestelde doen van wat de ouder wil bereiken. Overmatige controle kan zowel gaan over druk leggen op de keuze van de voedingsmiddelen (en restrictie van bepaalde voedingsmiddelen) als over druk en beperkingen leggen op de hoeveelheid die het kind eet. Klassiek gaat het over pogingen om de consumptie van groenten en fruit te verhogen en de consumptie van suiker-, zout- en vetrijke snacks te beperken. Het kind wordt bijvoorbeeld gedwongen om een bepaald voedingsmiddel te eten of het bord leeg te eten door middel van (materieel) belonen en straffen, en  suiker-, zout- en vetrijke snacks worden verboden. Uit verschillende overzichtsartikels blijkt dat deze technieken gepaard gaan met minder inname van groenten en fruit, een hogere inname van suiker-, zout-, en vetrijke snacks, en een verminderde responsiviteit ten opzichte van honger en verzadiging [154, 155, 35]. De maaltijd kan uitmonden in een heuse tafelstrijd, waarbij eten een emotioneel beladen thema wordt.

Overmatige controle kan te maken hebben met zorgen rond het gewicht van het kind. De redenen waarom ouders zich zorgen maken rond het gewicht van hun kind kunnen zowel gestuurd zijn door kindfactoren (prematuriteit, voedingsproblemen, selectief eetgedrag, over- of ondergewicht) als door ouderfactoren [55]  (verstoorde relatie tot eten, angstig temperament, perfectionisme). Ook andere factoren kunnen ertoe bijdragen dat ouders minder sensitief zijn ten opzichte van de (voedings)noden van hun kind, zoals een psychiatrische aandoening bij de ouder (bv. depressie, alcoholproblemen) [43], of een sociaaleconomische context die de opvoedingsvaardigheden onder druk zet.

Eetpathologie en psychopathologie bij de ouder

De druk die een kind binnen het gezin ervaart om slank te zijn en hieraan gekoppeld het belang dat gehecht wordt aan uiterlijke verschijning, beïnvloeden de ontwikkeling van verstoord eetgedrag [55]. Het gaat hierbij om ouderlijke waarden die fysieke aantrekkelijkheid benadrukken, slankheid vooropstellen, en lijngedrag en beweging aanmoedigen om het ideale lichaam te verkrijgen [55]. Daarnaast is er ook een indirect verband doordat ouderlijke (eet)pathologie het ouderlijk functioneren kan verstoren [55] en op deze manier de ouder-kind-relatie [43].

Kinderen van moeders met een eetstoornis hebben vaker een verstoorde relatie met voeding en lopen meer risico om voedingsproblemen, eetproblemen en -eetstoornissen [156, 157] en andere emotionele problemen [158] te ontwikkelen. Zo blijken deze moeders vaker kritische opmerkingen te maken rond het gewicht of eetgedrag van hun kind, tonen ze meer negatieve emoties tijdens het voeden of het maaltijdgebeuren, en oefenen ze vaker overmatige controle uit op het eetgedrag van hun kind. Deze overmatige controle kan zich uiten in het beperken van de hoeveelheid die het kind eet, of het gebruiken van voedsel als beloning of afleiding [157]. De eigen verstoorde relatie met voeding vertaalt zich dus ook in spanning en bezorgdheid rond het eetgedrag van het kind [20, 157]. Dit kan lichaamsontevredenheid en druk om slank te zijn uitlokken, zelfs in de kindertijd [20]. Verder valt op dat transmissie van eetstoornissen vaak specifiek is: bij een familiegeschiedenis van anorexia nervosa is er meer risico op anorexia nervosa bij het kind, bij een familiegeschiedenis van boulimia nervosa of overeten is er eerder transmissie van boulimia nervosa en de eetbuistoornis [3].

Ook stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen bij gezinsleden vormen risicofactoren voor de ontwikkeling van een eetstoornis bij de patiënt [2, 43]. Enerzijds kan er sprake zijn van een gedeelde genetische kwetsbaarheid, bijvoorbeeld een angstig of impulsief temperament. Daarnaast zijn ouders met een psychiatrische problematiek zijn vaak minder sensitief voor de voedings- en verzorgingssignalen van hun kind [159, 43]. Prospectief onderzoek toont dat depressieve symptomen bij moeders in de vroege kindertijd (op 5-jarige leeftijd) voorspellend zijn voor anorexia nervosa op 30-jarige leeftijd [41].  Middelenmisbruik (bijvoorbeeld alcohol) in het gezin wordt gekoppeld aan een verhoogd risico op boulimia nervosa [2] en eetbuien, wellicht vanuit gedeelde genetische componenten gekoppeld aan een gebrekkige impulscontrole [160].

Een aansluitende potentiële risicofactor is parentificatie, of een omkering tussen de rol van ouder en kind in het gezin.  Uit retrospectieve studies blijkt dat patiënten met anorexia nervosa meer rolverwarring ervaren in hun kindertijd, maar prospectief onderzoek ontbreekt tot heden [161].

Misbruik en mishandeling

Kinderen die slachtoffer zijn van fysieke of psychologische mishandeling, misbruik, of verwaarlozing, lopen meer risico op psychopathologie, waaronder ook eetstoornispathologie. Deze traumatische ervaringen kunnen leiden tot een onveilige gehechtheidsrelatie en problemen met de emotieregulatie [162, 163]. Seksueel misbruik kan het zelfbeeld en de lichaamsbeleving negatief beïnvloeden [2]. Hierbij blijkt ook dat vooral de kinderen die zwijgen over het misbruik een eetstoornis ontwikkelen. Wanneer zich een eetbuien-purgeerpatroon ontwikkelt, is dit vaak gekoppeld aan een verhoogde impulsiviteit, ontwikkeling van anorexia nervosa in reactie op misbruik wordt gelinkt aan sociale isolatie als kwetsbaarheidsfactor [164]. Seksueel misbruik kan tal van psychische problemen veroorzaken, maar lijkt de eetstoornis meer richting een impulsieve, boulimische vorm te sturen. Bij patiënten met boulimia nervosa komt vaker een verleden van seksueel misbruik naar voor [165]. Ernstig misbruik lijkt eerder een risicofactor voor purgeergedrag te zijn dan voor eetbuien [166].

Pesten en stigmatisering

Een belangrijke risicofactor voor het zelfbeeld is gepest worden. Jongeren die herhaaldelijk en op verschillende manieren gepest zijn hebben last van sociale en emotionele problemen. Het is schadelijk voor hun zelfbeeld en zelfvertrouwen en heeft negatieve effecten op het vertrouwen in anderen. Kinderen met overgewicht lopen meer risico om gepest te worden. Pesten, al dan niet gewichtsgerelateerd, wordt gekoppeld aan een verhoogd risico op eetproblemen [5, 59].

Een tweede aspect dat hieraan gerelateerd is, is stigmatisering. Kinderen (en volwassenen) met overgewicht worden sterk gestigmatiseerd. Deze stigma’s (bv. lui, dom, gemakzuchtig…) zijn zeer sterk aanwezig, en leven zelfs bij hulpverleners en obese personen zelf [24, 167]. Ze nemen deze stigma’s dus op in hun zelfbeeld.

Ook ernstig ondergewicht blijkt gepaard te gaan met stigma’s. Zo vonden Swami en collega’s dat er zowel een bias bestond tegenover personen met obesitas als tegenover personen met ernstig ondergewicht in hypothetische situaties rond werkgerelateerde beslissingen [168]. Ten opzichte van eetstoornispatiënten leeft de overtuiging dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor hun stoornis [169].

 Meer info op infopagina communicatie en stigma

Gewichtssubcultuur

Modellen

Personen die actief zijn in domeinen waar veel nadruk gelegd wordt op uiterlijk en slankheid, hebben meer kans om een eetstoornis te ontwikkelen. Vanuit die gedachte worden modellen als een risicogroep beschouwd om eetstoornissen te ontwikkelen. Deze populatie ervaart veel druk om slank te zijn, en de personen waarmee ze zichzelf vergelijken zijn slanker dan de normale populatie. Nochtans is het onderzoek hierrond beperkt, zowel wat lichaamsontevredenheid als prevalentie van eetstoornissen betreft, en zijn de resultaten niet éénduidig. Zo zijn modellen uit de mode-industrie magerder dan de algemene populatie, maar slechts een klein percentage van hen rapporteert extreme methodes om gewicht te verliezen. Ook ligt hun gewicht dichter bij hun ideaal gewicht in vergelijking met andere vrouwen van hun leeftijd, wat beschermend zou werken tegen de ontwikkeling van een eetstoornis. Er wordt dan ook geopperd dat modellenbureaus vrouwen selecteren die van nature erg slank zijn [19, 170, 171].

Maar er kan ook sprake zijn van onderrapportage (sociale wenselijkheid) en selectiebias. Zo zijn de verschillen in eetstoornissymptomatologie tussen modellen en de algemene populatie meer uitgesproken bij klinische interviews dan bij zelfrapportagevragenlijsten. Hoewel modellen geen hogere eetstoornisprevalentie lijken te vertonen dan een controlegroep, toont onderzoek een hogere prevalentie van subklinische anorexia nervosa bij modellen, en een hogere prevalentie van anorexia nervosa in het verleden. Sommige meisjes die de modellenwereld instappen, beantwoorden dus wellicht aan het slankheidsplaatje ten gevolge van een eetstoornisgeschiedenis, en zijn niet ‘van nature’ slank.  Verder blijkt lichaamsontevredenheid wel degelijk hoger bij de modellen die symptomen van anorexia nervosa vertonen, dus lichaamsontevredenheid lijkt ook bij hen een rol te spelen in de ontstaansgeschiedenis [170, 19, 171].  

Onderzoek dat zich richt op lichaams(on)tevredenheid toont dat we niet zomaar kunnen stellen dat modellen een negatiever lichaamsbeeld hebben. Het verhaal is heel wat complexer. Op heel wat aspecten van lichaams(on)tevredenheid verschillen ze niet van jonge vrouwen buiten de modewereld. Meisjes die langer in de modellenwereld werkten, vertoonden bovendien hogere scores op lichaamstevredenheid. Wel scoren ze hoger op (1) streven naar slankheid, en op (2) disfunctionele investering in/belang dat ze hechten aan uiterlijk. Het eerste is opmerkelijk, gezien deze meisjes al beduidend slanker zijn dan hun leeftijdsgenoten buiten de modewereld, en dit streven toeneemt  naarmate de meisjes langer in de modewereld actief zijn. Het tweede kan gekoppeld worden aan de sociale/financiële gevolgen van slankheid, waarbij het beantwoorden aan bepaalde slankheidsnormen implicaties heeft voor het al dan niet toegelaten worden tot een modellenbureau of het krijgen van een bepaalde opdracht [172].

Topsporters

Diverse internationale studies [173, 174] tonen ook aan dat topsporters een hoger risico hebben om een eetprobleem te ontwikkelen in vergelijking met wie niet aan topsport doet. Niet alleen hebben ze dezelfde risicofactoren als niet-sporters, ze kampen bovendien met bijkomende risicofactoren die de sportwereld met zich meebrengt. Dit blijkt voornamelijk het geval bij vrouwelijke elitesporters en  binnen bepaalde sporttakken zoals duursporten (bv. wielrennen), esthetische sporten (bv. ballet), sporten met gewichtscategorieën (bv. judo), enz.

Die hogere druk om slank te zijn bij sporters komt niet enkel van coaches, maar ook van familie en vrienden. Vaak heerst de overtuiging dat een lager gewicht/vetpercentage een prestatievoordeel met zich meebrengt, ondanks onderzoeksbevindingen. Verder worden sporters in bepaalde sporttakken mede op hun uiterlijk beoordeeld. Een onthullende outfit verhoogt bovendien het lichaamsbewustzijn en sociale vergelijking, wat de sporter kwetsbaarder maakt voor lichaamsontevredenheid. Vooral vrouwelijke sporters hebben onthullende outfits en worden geseksualiseerd [175, 176].

Een sporter heeft meerdere lichaamsbeelden: een maatschappelijk lichaamsbeeld en een sport-lichaamsbeeld. Op elk van deze lichaamsbeelden kan zich een eetstoornis enten. Bovendien zijn beide lichaamsideaalbeelden niet noodzakelijk analoog. Zo kan een gespierd sportlichaam bij vrouwen aanleiding geven tot ontevredenheid in het maatschappelijk lichaamsbeeld, waar een kinderlijk lichaamsideaal op de voorgrond staat [177, 178, 179].

De kenmerken van een succesvolle sporter, zoals prestatiegerichtheid, doorzettingsvermogen, zelfdiscipline en zelfopoffering, zijn ook kenmerken die typerend zijn voor de denk- en gedragsstijl bij anorexia nervosa [180]. Verder is er een verhoogde prevalentie van seksueel misbruik bij sporters, een niet-specifieke risicofactor van eetstoornissen. De sterke afhankelijkheid van coaches en sportbegeleiders binnen een vrij geïsoleerde sociale context en het fysieke karakter van verschillende trainingsinstructies, maakt deze relaties kwetsbaar voor grensoverschrijdend gedrag [181].   

Detectie van eetstoornissen is moeilijker in de sportwereld. Atleten hebben meer redenen om te ontkennen dat ze een eetstoornis hebben, zoals de angst om uit het team gezet te worden. Coaches gaan er ook vaak vanuit dat iemand die goed presteert geen probleem kan hebben. Ze zijn niet op de hoogte dat het behoud van een goede prestatie van tijdelijke duur is. Het immuunsysteem van de sporter komt op termijn in het gedrang. Bovendien komt de sporter bij een daling in prestatie terecht in een vicieuze cirkel: de sporter probeert zijn prestatie op te krikken door nog restrictiever te eten/ extremer te sporten, met een tegenovergesteld resultaat [182, 183, 184]. 

Tot slot is het moeilijk om het verschil te zien tussen wat verwacht wordt binnen een bepaalde sporttak, en symptomen van een eetstoornis. Voorbeelden zijn overmatig sporten en preoccupatie met gezonde voeding. Veel vrouwen in de sportwereld hebben een onregelmatige menstruatiecyclus, waardoor dit niet meer als symptomatisch wordt beschouwd [185].

Meer info: infopagina in de sport