Stappenplan overgewicht volwassenen – huisarts

Behandeling

De aanpak van overgewicht en obesitas gebeurt ‘gefaseerd’ en is langdurig (levenslang). De risicostratificatie (EOSS-stadium) bepaalt mee de aard, de intensiteit en de multidisciplinariteit van de behandeling. Obesitaszorg is heel wat anders dan een “EMBM-advies” (Eet Minder Beweeg Meer). Het is een volwaardige begeleiding bij een chronisch (levenslang) probleem, vergelijkbaar met de aanpak van arteriële hypertensie, diabetes, hartfalen,…

De behandeling van overgewicht en obesitas berust op drie pijlers: (1) behandeling van comorbiditeit, medische complicaties en psychiatrische problematiek, (2) opbouwen van evenwichtige voeding, gezonde beweging en preventie van sedentair gedrag, (3) bevorderen van gezondheid, psychisch functioneren en welbevinden. De behandeling is gericht op het ondersteunen en bevorderen van zelfmanagement waarbij een blijvende verbetering van leefstijl wordt beoogd.

Behandeling van comorbiditeit, medische complicaties en psychiatrische problematiek

Het is mogelijk dat bij overgewicht en obesitas het lichamelijk functioneren in belangrijke mate verstoord is, zodat dit bijzondere aandacht vereist in het behandelplan. Uit het klinisch onderzoek kunnen gerichte doelstellingen voortkomen die samenhangen met een algemeen doel dat voor alle patiënten een rol speelt: streven naar een gezonder gewicht, een evenwichtig eetpatroon en bewegingsactiviteit. Complicaties en comorbiditeiten dienen behandeld te worden door de huisarts.

In het geval van een onderliggende eetstoornis of ernstige psychische problematiek is het belangrijk deze eerst te behandelen alvorens te werken aan gewichtsreductie. De aanwezigheid van een eetstoornis zal de behandeling van obesitas namelijk ondermijnen. Hiervoor kan worden samengewerkt met een psycholoog of psychiater met expertise op het domein [1].

Opbouwen van een gezonde leefstijl

Een normalisering van eetgedrag en eetpatronen is essentieel. Velen ervaren geen normaal honger- of verzadigingsgevoel meer en het eten wordt vooral bepaald door emoties en gedachten in plaats van door gezonde behoeften van het lichaam. Doelstellingen richten zich op het stapsgewijs uitbouwen en handhaven van een goede eetgewoonten. De huisarts kan eenvoudige voedingsadviezen verstrekken. Voor uitgebreide advisering en bij probleemgedrag wordt de diëtist ingeschakeld.

Het is cruciaal bij de aanpak van overgewicht en obesitas om sedentair gedrag te beperken en voldoende dagelijkse beweging in te bouwen. Meta-analyses tonen aan dat de combinatie van dieet en beweging op lange termijn bijna dubbel zo effectief is als dieet alleen. Bovendien worden andere factoren positief beïnvloed door beweging, waar dieet geen of een negatieve invloed op heeft (bv. fysieke fitheid, basaal metabolisme, spiermassa, botdensiteit, mentale gezondheid) [48]. Interessant is bovendien dat beweging bij patiënten met een eetbuistoornis niet alleen zorgt voor een significante gewichtsafname, maar dat het in combinatie met cognitieve gedragstherapie (CGT) ook zorgt voor een sterkere vermindering van depressieve symptomen dan na CGT alleen [49]. Beweging is dus een essentieel onderdeel in elke aanpak van overgewicht en obesitas. Het opbouwen van beweging gebeurt best geleidelijk aan de hand van een aangepast bewegingsschema. Personen met overgewicht kiezen best voor minimaal belastende activiteiten zoals stappen met aangepast schoeisel, fietsen of varianten van zwemmen. Moedig patiënten aan om daarnaast ook meer beweging in te bouwen in dagelijkse activiteiten (vb. de trap nemen in plaats van de lift, te voet of met de fiets naar de bakker of het werk, actief spelen met de (klein)kinderen in plaats van tv kijken, actievere vrije tijd,…). Hoofddoelstelling bij elke bewegingsactiviteit is geen gewichtsreductie, maar verbetering van conditie en welbevinden. Dit laatste is een belangrijk advies naar de patiënten toe om teleurstellingen of onrealistische verwachtingen te voorkomen [42]. Bij risicovol overgewicht en obesitas kan het aangewezen zijn een kinesist of bewegingsdeskundige in te schakelen.

Het is belangrijk om stil te staan bij slaaphygiëne, stress- en timemanagement wat op een significante manier eetgedrag en activiteitspatronen kan beïnvloeden.

Bevorderen van psychosociaal functioneren en welbevinden

Naast herstel van lichamelijk functioneren en gezonde leefstijl wordt gewerkt aan het psychosociaal luik van de doelstellingen: copingvaardigheden uitbreiden, werken aan zelfwaardering en lichaamsbeleving, de (her)opbouw van sociale contacten en het uitbouwen van een zinvolle job en een voldoeninggevend vrijetijdsleven.

Het verhogen van de motivatie tot gedragsverandering (ontwikkeling van een andere leefstijl) en het versterken van het zelfvertrouwen blijven van cruciaal belang doorheen heel het proces. Cognitieve gedragstherapie is effectief in het aanpakken van onderliggende mechanismen die gedragsverandering belemmeren. Er wordt gepleit om samen te werken met een psycholoog. Ook bij aanwezigheid van eetbuien en impulscontroleproblemen is psychologische behandeling vereist [36, 50, 1].

De psycholoog kan ook de andere disciplines ondersteunen bij motiverende gespreksvoering en oplossingsgerichte interventies binnen ieders specifiek werkkader en tijdsbestek. Een duidelijk plan, concrete doelen, zelfmonitoring, positieve bekrachtiging en strikte geëngageerde opvolging zijn belangrijke steunpilaren hierbij.

Nieuwe inzichten rond medicatie

Inleiding

In de behandeling van obesitas wordt uitgegaan van een stepped care principe, waarbij het zorgaanbod wordt afgestemd op de ernst van de problematiek. Daarbij wordt de intensiteit van de behandeling verhoogd wanneer de problematiek ernstiger is, maar wordt tegelijk ook niet méér hulp geboden dan nodig.

Ook medicatie kan een onderdeel vormen van de behandeling. Het kan gaan over medicatie die gewichtsverlies ondersteunt, of medicatie gericht op gewichtsgerelateerde aandoeningen, zoals metabole en cardiovasculaire comorbiditeiten. Medicatie wordt bij voorkeur pas ingezet wanneer een multidisciplinaire behandeling weinig of geen gunstige effecten levert.

Daarnaast is het belangrijk dat de arts oog heeft voor mogelijke effecten van allerhande medicatie op het gewicht van de patiënten. Van heel wat medicatie is namelijk gekend dat ze een gewichtstoename met zich kunnen meebrengen, wat de gewichtsproblematiek in stand kan houden.

Tot slot is bijzonder aandacht nodig voor patiënten die een bariatrische ingreep ondergingen. De werkzaamheid van medicatie kan namelijk veranderen na de ingreep.

Kortom, medicatie kan op verschillende manieren een rol spelen in de behandeling van overgewicht en obesitas:

1. Het toevoegen van medicatie die gewichtsverlies ondersteunt aan de leefstijlbehandeling
2. Het tijdig opstarten van medicatie ter behandeling van de comorbiditeiten: antihypertensiva, cholesterolverlagers, antidiabetica, …
3. Het nagaan van gewichtseffecten van alle huidige en nieuwe medicatie
4. In geval van bariatrische chirurgie: aanpassing van medicatie is noodzakelijk aangezien opname in maag-darm kanaal wijzigt

Medicatie die gewichtsverlies ondersteunt

Medicatie die gewichtsverlies ondersteunt kan, naast gedragsverandering, een rol spelen in de behandeling van overgewicht en obesitas.

Sommige medicatie werkt rechtstreeks in op het gewicht. Denk bijvoorbeeld aan medicatie zoals Orlistat, Semaglutide.

Andere medicatie werkt in op gedrag dat gewichtstoename veroorzaakt, zoals eetbuien. Denk bijvoorbeeld aan bepaalde anti-depressiva.

Obesitasmedicatie

(bij BMI ≥ 30 of BMI ≥ 27 met gewichtsgerelateerde comorbiditeiten), uitsluitend aanbevolen als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling, bestaande uit een voedings-, bewegings- en gedrags-/psychologische interventie

Orale medicatie

• Orlistat (Xenical)
  • Dagelijkse orale inname
  • Werkingsmechanisme:
    Lipase inhibitor: vetten worden in het gastro-intestinaal stelsel niet in kleine stukjes opgesplitst, waardoor ze niet opgenomen kunnen worden vanuit de darm. Hierdoor blijven ze onverteerd in de stoelgang aanwezig.
  • Gunstige invloed op de bloeddruk, ‘low-density’-lipoproteïnes (LDL) en insulineresistentie
  • Gemiddeld gewichtsverlies: 3.2kg op 1jaar
  • Contra-indicaties: malabsorptiesyndromen, cholesthase, borstvoeding
  • Indicatie tot stop: indien <5% gewichtsverlies na 12 weken
  • Nevenwerkingen: steatorree, flatulentie en diarree, dyspepsie, opgezette buik, hypoglykemie, hoofdpijn, infecties van de bovenste luchtwegen, grieperige symptomen.
    Zelden: ernstige hepatitis, pancreatitis, hyperoxalurie en oxalaatnefropathie.
  • Terugbetaling in België: Neen, verkrijgbaar zonder voorschrift
  • Opmerkingen: een drastische beperking van de vetten in de voeding tijdens de behandeling is noodzakelijk wegens steatorree.

• Naltrexon/bupropion (MySimba)
  • Dagelijkse orale inname
  • Werkingsmechanisme: combinatie van een μ-opioïdantagonist en een dopamine- en noradrenalineheropnameremmer
  • In combinatie met een leefstijlprogramma
  • Gunstige invloed op metabool profiel
  • Gemiddeld gewichtsverlies: 3.7% – 5.4% lichaamsgewicht op 1jaar
  • Contra-indicaties: ongecontroleerde hypertensie, voorgeschiedenis van convulsies, anorexia-boulimie, bipolaire stoornis, hersentumor, ontwenning van alcohol of benzodiazepine, gelijktijdige toediening van naltrexon, bupropion, MAO-inhibitoren of opioïden, ernstige leverinsufficiëntie.
  • Indicatie tot stop: indien <5% gewichtsverlies na 12 weken
  • Nevenwerkingen: angst, slapeloosheid, agitatie, hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen, gewrichtspijn en spierpijn. Soms: allergische reacties, palpitaties, thoracale pijn en veranderingen in het ECG.
  • Terugbetaling in België: Neen
  • Opmerkingen: Voorzichtigheid is geboden in geval van suïcidaal risico, andere neuropsychiatrische symptomen, verhoogde bloeddruk of hart- en vaatziekten.

• Semaglutide (Rybelsus)
  • Dagelijkse orale inname
  • Werkingsmechanisme: GLP1-analoog
  • Gemiddeld gewichtsverlies:
  • Contra-indicaties: ketoacidose
  • Indicatie tot stop:
  • Terugbetaling in België: Enkel voor T2DM patiënten wanneer voldaan aan volgende criteria op moment van aanvraag:
    – HbA1c >7.5% na behandeling gedurende tenminste 3 maanden met één of meer antidiabetica waaronder metformine
    – BMI ≥30 kg/m²
    – behandeling geassocieerd met: metformine
  • Opmerkingen: bevat een hulpstof (natriumsalcaprozaat) die kan leiden tot een verhoogde absorptie van andere geneesmiddelen. Het is raadzaam semaglutide oraal niet tegelijkertijd met andere geneesmiddelen in te nemen. Een stijging van de serumconcentratie van levothyroxine werd waargenomen bij gelijktijdig gebruik met semaglutide oraal.

Subcutane injecties

• Semaglutide (Ozempic & Wegovy[1])
  • Injectie 1x per week
  • Werkingsmechanisme: GLP (glucagonachtige peptide)-1-analoog
  • Wegovy officieel goedgekeurd voor indicatie gewichtsverlies (maar (nog) niet beschikbaar in België)
  • Werkt in op eetlustregulatie, maaglediging en afgifte van insuline
  • Gunstige invloed op glycemische controle, bloedlipiden, cardiale functie en gewichtscontrole
  • Gemiddeld gewichtsverlies:
  • Contra-indicaties: ketoacidose
  • Indicatie tot stop:
  • Nevenwerkingen: reacties thv injectie plaats, hypoglycemie, gastro-intestinale bijwerkingen, diabetische retinopathie
  • Terugbetaling in België: Enkel voor T2DM patiënten wanneer voldaan aan volgende criteria op moment van aanvraag:
    – HbA1c >7.5% na behandeling gedurende tenminste 3 maanden met één of meer antidiabetica waaronder metformine
    – BMI ≥30 kg/m²
    – behandeling geassocieerd met: metformine
  • Opmerkingen:
    – Onderzoek Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA) rond meldingen van zelfmoordgedachten
    
    
• Liraglutide (Saxenda)
  • Injectie 1x per dag
  • Kortwerkende vorm van semaglutide
  • Werkingsmechanisme: GLP (glucagonachtige peptide)-1-analoog
  • Werkt in op eetlustregulatie en maagledigingGunstige invloed op cardiovasculaire functies en glucoseverlagend effect
  • Gemiddeld gewichtsverlies: 4% – 5.4% lichaamsgewicht op 1jaar
  • Contra-indicaties: keto-acidoseIndicatie tot stop: indien <5% gewichtsverlies na 12 weken
  • Nevenwerkingen: gastro-intestinale bijwerkingen, reacties ter hoogte van de injectieplaats (anafylactische reacties, zelden), hypoglykemie, galstenen, zelden: cholecystitis en pancreatitis.
  • Terugbetaling in België: Neen
  • Opmerkingen:
    • Bij sommige type 2-diabetespatiënten met hoge insulinebehoefte kan door toevoegen van een GLP-1-analoog de dosis insuline geleidelijk verlaagd worden. Dit moet nauwkeurig worden opgevolgd: een te snelle dosisverlaging van insuline geeft een verhoogd risico op ketoacidose bij type 2-diabetes.
    • GLP-1-analogen worden best niet gebruikt bij patiënten met diabetische gastroparese of een andere ernstige gastro-intestinale aandoening (zoals pancreatitis) wegens hun gastro-intestinale ongewenste effecten en het gebrek aan gegevens bij deze populatie.

• Tirzepatide (Mounjaro)
  • Injectie
  • Werkingsmechanisme: gecombineerd GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)/GLP (glucagonachtige peptide)-1-analoog
  • De insulinesecretie en insulinegevoeligheid worden gestimuleerd en glucagonsecretie verminderd. Het werkt in op de maagelediging.
  • Gemiddeld gewichtsverlies:
  • Contra-indicaties:
  • Indicatie tot stop
  • Nevenwerkingen: gastro-intestinale stoornissen, hypoglycemie bij associatie met een hypoglykemiërend sulfamide of met insuline, reacties thv injectieplaats, verminderde eetlust, duizeligheid, hypotensie, haarverlies, vermoeidheid
    Zelden: pancreatitis, cholelithiase, ernstige nierinsufficiëntie, gastroparese, diabetische retinopathie, angio-oedeem en anafylactische reacties
  • Terugbetaling in België: Neen
  • Opmerkingen:
    – De patiënten moeten worden geïnformeerd over het risico en de symptomen van pancreatitis, hypoglykemie en dehydratie in geval van braken of diarree door tirzepatide.
    – Voorzichtigheid is geboden bij diepe sedatie of algemene anesthesie (risico op inhalatie van de maaginhoud).

Antidepressiva (SSRI) bij eetbuistoornis en boulimia nervosa

• eetbuien minder frequent (ongeacht depressieve stemming)
• effect beperkt in de tijd
• steeds combineren met psychotherapeutische aanpak

Gewichtseffecten van medicatie

De huidige medicamenteuze therapie moet getoetst worden aan het mogelijks induceren van gewichtstoename.

Medicatie die kan leiden tot gewichtstoename:

*Onvoldoende evidentie beschikbaar omtrent het effect van combinatiepreparaten op gewicht (Gallo et al., 2014).
Ref.:Gallo et al., 2014; Domecq et al., 2015; Endocrine Society; 2015; Lopez et al., 2016; Grootel et al., 2018; Wharton et al., 2018; Rueda-Clausen et al., 2020.

Bij het opstarten van medicatie bij de patiënt met overgewicht dient steeds rekening gehouden te worden met de mogelijke gewichtseffecten ervan.

Waar mogelijk kiest de huisarts voor medicatie die gewichtsneutraal is of gewichtsverlies induceert.

Meer lezen?

• McCloughen, A. & Foster, K. (2011). Weight gain associated with taking psychotropic medication: An integrative review. International Journal of Mental Health Nursing, 20 (3), 202-222.
• Howland, R. (2008). Pharmacotherapy for psychotropic drug-related weight gain. Journal of Psychosocial Nursing, 46 (7), 15-18.
• Wilding, J.P.H. (2010). Pathophysiology and aetiology of obesity.
• BASO (2020). Consensus BASO 2020: Een praktische gids voor de evaluatie en behandeling van overgewicht en obesitas – Hoofdstuk 5: Farmacotherapeutische interventies.
• Savas, M., Wester, V. L., Visser, J. A., Kleinendorst, L., van der Zwaag, B., van Haelst, M. M., van den Akker, E. L. T., & van Rossum, E. F. C. (2019). Extensive Phenotyping for Potential Weight-Inducing Factors in an Outpatient Population with Obesity. Obesity facts, 12(4), 369–384. https://doi.org/10.1159/000499978  

Oneigenlijk gebruik van medicatie

Bevraag het oneigenlijk gebruik van diuretica, laxativa, schildklierpoeder preparaten, dieetproducten,…

Eetlustremmers (amfetamines) hebben geen plaats bij de behandeling van overgewicht!

• Wel te vinden in het illegale circuit
• Gebruik ervan navragen, maar ook informeren indien gebruik ontkend wordt aangezien patiënten dit gebruik niet gemakkelijk vermelden
• Patiënt wijzen op de risico’s ervan

[1] Het intussen gekende medicijn Ozempic bestaat uit dezelfde molecule als Wegovy, maar heeft een andere dosis én is enkel erkend voor behandeling van type 2 diabetes.

Datum laatste aanpassing: 16 december 2024

Met dank aan Bart Van der Schueren en Lisa Van Ryckegem