Diabetes

Type 1 diabetes en eetstoornissen

Leven met type 1 diabetes brengt een verhoogd risico op verstoord eetgedrag met zich mee.  Hier vind je meer info rond de verschillende factoren die een rol spelen, en hoe hulpverleners dit kunnen meenemen in hun aanpak.

Vormen, oorzaken en gevolgen

Personen met type 1 diabetes hebben een verhoogd risico op verstoord eetgedrag. Hiervoor zijn verschillende verklaringen:.

1. Leven met diabetes vraagt namelijk een nauwkeurige opvolging van wat, wanneer en hoeveel gegeten wordt, om de bloedglucose onder controle te houden en een correcte dosis insuline te geven. Dit kan een erg strikt eetpatroon uitlokken, en dus mogelijks een verstoring in het evenwichtig eetgedrag (eetcompetentie gestructureerd).
2. De opstart van de insuline behandeling bij type 1 diabetes zorgt voor een herstel van het gewicht, waardoor het gewicht stijgt. Dit kan lichaamsontevredenheid uitlokken.
3. Type 1 diabetes is een ook chronische aandoening, en leven met diabetes en de mogelijke gevolgen van deze aandoening is een psychologische stressfactor.
4. Diabetes heeft invloed op het honger- en verzadigingsgevoel, waardoor het eetgedrag verstoord kan geraken.

Leven met diabetes werkt dus in op verschillende gekende risicofactoren in het ontstaan van een eetstoornis.

Bij  de interpretatie van de prevalentiecijfers voor eetstoornissen bij diabetes dient rekening te worden gehouden met de gebruikte methodes om deze prevalentiecijfers te bepalen. Niet alle vragenlijsten zijn afgestemd op diabetes, waardoor sommige eetgewoontes die nodig zijn in het leven met  diabetes, kunnen gezien worden als problematisch (bv. calorieën tellen). Verder wordt niet elk compensatiegedrag eigen aan diabetes mee in kaart genomen (zoals het niet (tijdig/voldoende) toedienen van insuline). De steekproeven zijn vaak eenzijdig (vnl. vrouwen) en klein.

Verstoord eetgedrag kan ook bij personen met type 1 diabetes verschillende vormen aannemen: restrictief eetgedrag, eetbuien en compensatiegedrag (zoals extreem sporten, purgeergedrag). Een vorm van compensatiegedrag die uniek is voor deze populatie, is het intentioneel te laag doseren of overslaan van een insuline injectie, met als doel gewicht te verliezen. Bij personen met type 1 diabetes is dit de vaakst voorkomende vorm van compensatiegedrag, met prevalentiecijfers die oplopen tot 40%.

Bij een te lage dosering van insuline wordt overtollige glucose niet getransporteerd naar bv. de spieren en de hersenen, maar blijven ze in de bloedbaan circuleren. Er ontstaat hyperglycemie. Het lichaam drijft deze overtollige glucose (en calorieën) af via de urine. Bovendien krijgt het lichaam niet de nodige glucose als brandstof, omdat er te weinig insuline is om glucose tot in de lichaamscellen te brengen. Daardoor worden vetten en spieren afgebroken om als brandstof te gebruiken. Gewichtsverlies is het gevolg van een verlies aan calorieën en vocht via de urine, en de afbraak van vetten en spieren. Bij de afbraak van vet- en spierweefsel, komen ketonen vrij. Deze zorgen voor een erg gevaarlijke verzuring van het bloed, een keto-acidose.

Naast insulinerestrictie komen ook eetbuien vaker voor bij personen met diabetes. Soms kan een eetbui het gevolg  zijn van hypoglycemie. Hypoglycemie (te lage bloedglucose) gaat gepaard met verschillende symptomen, zoals duizeligheid, misselijkheid, geïrriteerdheid… en wordt behandeld door s snelwerkende suikers in te nemen. Mensen met type 1 diabetes eten op zo’n moment ander voedsel dan hun klassieke dieetplan voorschrijft, en eten soms meer dan nodig, om zich zo snel mogelijk beter te voelen. Dit kan gepaard gaan met een gevoel van controleverlies.

De risico’s en gevolgen van eetproblemen en –stoornissen bij type 1 diabetes zijn ernstig: het vroeger ontstaan van microvasculaire complicaties (zoals gezichts- en nierschade), een hogere frequentie van diabetesgerelateerde keto-acidose en hospitalisatie ten gevolge van ontregelde diabetes, en een verhoogd mortaliteitsrisico (meer bepaald een drievoudig risico over een periode van 6 tot 10 jaar). Daarom is het belangrijk om symptomen van verstoord eetgedrag en eetstoornissen, en onaangepast insulinegebruik in het bijzonder, tijdig op te sporen.

Preventie en vroegdetectie

Het verhoogd risico op eetproblemen bij personen met type 1 diabetes en de ernst van de gevolgen, vraagt om een preventieve aanpak. Het eerste jaar na diagnose van type 1 diabetes is de multidisiciplinaire steun bij het diabetes management van groot belang; met aandacht voor de associatie tussen insuline en gewicht, tevredenheid met het lichaam en ervaren stress tengevolge van leven met type 1 diabetes. Preliminaire resultaten van een preventieve virtuele interventie voor jonge vrouwen met type 1 diabetes zijn bemoedigend. (Wisting et al, 2024).

Een goede kennis van (kenmerken van) eetstoornissen en risicofactoren zijn van belang in tijdige detectie van verstoord eetgedrag en eetstoornissen. Echter bemoeilijken de aanpassingen in leefstijl bij diabetes een vroege detectie, gezien het verschillende gelijkenissen vertoont met gedrag bij een eetstoornis. Denk bijvoorbeeld aan voedsel wegen en calorieën tellen. Onderscheidende kenmerken hiervoor zijn: 

• Het doel waarmee deze gedragingen gesteld worden (soms is insulinerestrictie niet gemotiveerd vanuit gewichts(veriles)doelen, maar vanuit angst voor hypoglycemie)
• De mate waarin deze gesteld worden en de rigiditeit waarmee deze gepaard gaan 
• De impact van het gedrag op andere domeinen van het leven, zoals het psychisch, fysiek en sociaal welzijn

Een korte screeningsvragenlijst kan helpend zijn in deze detectie. Zie ‘Ask’ voor concrete screeningsvragenlijsten.

Bij het bevragen van eet- en compensatiegedrag, is het belangrijk om een open, empathische, onbevooroordeelde houding aan te nemen. Personen met een eetprobleem en/of diabetes kunnen rond dit gedrag namelijk gevoelens van schaamte, schuld en eenzaamheid ervaren. Het helpt om te verwijzen naar de moeilijkheden en onzekerheden die gepaard gaan met het leven met diabetes. 

Aspecten van de behandeling

De behandeling van een eetstoornis bij een persoon met diabetes vereist net zoals bij de populatie zonder diabetes een multidisciplinaire aanpak. Het is belangrijk om expertise rond diabetes binnen te brengen in het behandelteam door een endocrinoloog en/of diabeteseducator deel uit te laten maken van het team.

Elementen van de behandeling zijn: 

• Psycho-educatie
• Psychologische begeleiding rond de ontstaans- en onderhoudende factoren van de eetstoornis
• Een aangepast voedingsplan (met meer flexibiliteit)

Bij de behandeling van een eetstoornis bij een persoon met comorbide diabetes is het belangrijk dat er aandacht is voor beide aandoeningen. Cliënten die naast een eetstoornis ook diabetes hebben, voelen zich onbegrepen als interventies enkel gericht zijn op de eetstoornis (Ruelens & Vrieze, 2022). Bij de behandeling van een eetstoornis wordt vaak gefocust op het afbouwen van strikte gewoontes, maar personen met diabetes volgen een diabetes management plan dat bepaalde beperkingen inhoudt.

Ondanks de duidelijk verhoogde prevalentie en ernstige gevolgen van eetstoornissen bij type 1 diabetes, is er weinig gekend over een effectieve behandeling . De enige interventies in de literatuur die een significante impact toont is een gespecialiseerde residentiële opname getrokken door multidisciplinaire teams (Ruelens & Vrieze, 2022). De gerichte interventies die zich focussen op zowel diabetes als de psychologische problemen, zorgen voor remissie van compensatiegedrag en herstel van glucosewaarden (Ruelens & Vrieze, 2022). De intensiteit en duur van de behandeling heeft ook een impact; een langere opnameduur is geassocieerd met grotere verbetering (Dickens et al., 2015). 

Een tweede onderzoek (Thijssen & Broersen, 2019) met veelbelovende resultaten toont dat een korter durende behandeling (20 sessies) met schematherapie ook bruikbaar is voor de behandeling van personen met zowel een eetstoornis als diabetes. Echter is het een gevalsstudie (dus op basis van 1 casus) en kunnen de resultaten moeilijk gegeneraliseerd worden. Meer onderzoek hiernaar is nodig. 

Residentiële trajecten geven de mogelijkheid om insulinetoediening over te nemen of de persoon hierin nauwer te ondersteunen, wat nodig kan zijn. Via diabetesmanagement wordt de verantwoordelijkheid over de insulinetoediening en glucosemetingen eerst volledig of gedeeltelijk overgenomen om zo insulinerestrictie niet meer mogelijk te maken. Nadien kan geleidelijk de controle terug gegeven worden aan de persoon via oefening. 

Traject van vroegdetectie tot verwijzing: 7 A’s

Hendrieckx et al. (2016) vatten het traject bij diabetes en verstoord eetgedrag samen met 7A’s: 

Aware

Aware staat voor bewustzijn rond het risico op eetproblemen bij diabetes.

Hendrieckx et al. (2016, tweede editie 2020) wijzen op signalen van verstoord eetgedrag: 

• Frequent en restrictief diëten 
• Preoccupatie en/of ontevredenheid met lichaam of gewicht
• Onverklaarbare gewichtstoename of -afname
• Laag zelfvertrouwen 
• Depressie, angst en bezorgdheden gerelateerd aan het leven met diabetes 
• Persoonlijkheidskenmerken als perfectionisme of obsessiviteit
• Dysfunctionele familiedynamieken
• Verstoord psychosociaal functioneren 
• Fysieke kenmerken van eetstoornissen (tandproblemen, wondjes op handen…)
• Sub-optimaal diabetes management (insulinerestrictie, overdosis insuline, niet frequent checken van bloedglucose…)
• Sub-optimale diabetes uitkomsten (terugkerende hyperglycemie of ketoacidose, fluctuaties in bloedglucose…)

Verstoord eetgedrag kan verborgen zijn en de tekenen van eetproblemen kunnen subtiel zijn en moeilijk alleen te observeren. Bij de aanwezigheid van één of meerdere signalen, is volgend onderzoek aangewezen (Ask). 

Ask 

Ask staat voor het open en onbevooroordeeld bevragen van eetproblemen.

Om eetproblemen te detecteren, is het belangrijk om open vragen te stellen over verschillende signalen, waaronder eetgedrag, diabetesmanagement, lichaamsbeeld en gewicht. Deze signalen kunnen waardevolle inzichten bieden in de relatie tussen voeding en gezondheid.

Voor het screenen op symptomen van eetstoornissen bij mensen met type 1 diabetes zijn er twee bekende vragenlijsten beschikbaar: de Diabetes Eating Problems Scale-Revised (DEPS-R) en de modified SCOFF (mSCOFF). Het is echter belangrijk op te merken dat deze vragenlijsten specifiek zijn ontworpen voor type 1 diabetes en niet gevalideerd zijn voor personen met type 2 diabetes. .De DEPS-R is specifiek ontwikkeld voor type 1 diabetes en gevalideerd in populaties van jonge vrouwen. De mSCOFF is een aangepaste versie voor diabetes, met een item omtrent insuline restictie (en dus enkel van toepassing indien de persoon insuline gebruikt). Beide vragenlijsten kunnen gebruikt worden als eerste screening, niet als diagnostiek instrument.

SCOFF is acroniem dat verwijst naar de inhoud van de verschillende items (Sick, Control, One stone, Fat , Food). Bij de modified-SCOFF wordt het laatste items vervangen door een items dat peilt naar insulinerestrictie. De items van de mSCOFF zijn:

• Wekt u braken op omdat u zich met een “volle maag” niet goed voelt?
• Bent u bang dat u geen controle meer heeft over de hoeveelheid die u eet?
• Bent u meer dan 6 kg afgevallen in 3 maanden tijd?
• Denkt u dat u te dik bent, terwijl anderen vinden dat u mager bent?
• (vrij vertaald) Gebeurt het dat u minder insuline gebruikt dan u zou moeten”

De Diabetes Eating Problems Scale-Revised werd door de universiteit van Amsterdam vertaald en gevalideerd (in Nederland). Deze screeningsvragenlijst bestaat uit 16 items die beantwoord worden met een 6-puntenschaal gaande van nooit (0) tot altijd (5). De Nederlandstalige items en scoringsinformatie vind je hier.

Assess

Assess staat voor de diagnostiek van eetproblemen.

De diagnostiek van eetproblemen bestaat uit twee onderdelen: 

1. Een klinisch interview: fysieke symptomen, geschiedenis van verstoord eetgedrag / eetstoornissen, eetgewoontes, lichaamsbeeld, persoonlijkheidskenmerken als perfectionisme, andere mentale gezondheidsproblemen (depressie, angststoornissen), risicofactoren en zelfverwonding en suïcide. 
2. Een klinisch onderzoek: medische achtergrond, gezondheid, algemeen fysiek onderzoek…

Uiteraard is er bij personen met type 1 diabetes ook aandacht voor de glycemische controle.

Meer informatie rond de anamnese en (medische) diagnostiek van eetstoornissen vind je in het Stappenplan eetstoornissen voor de huisarts. 

Advise 

Advise staat voor advies verlenen rond het belang van behandeling en de behandelingsmogelijkheden.

De volgende stap focust zich op psycho-educatie. De hulpverlener staat samen met de cliënt stil bij volgende elementen en verstrekt meer uitleg hierrond: 

• Diabetes en het belang van veilig insulinegebruik, inclusief het bespreken van mogelijke gevolgen zoals gewichtstoename bij de start van insuline therapie.
• Verstoord eetgedrag en het belang van evenwichtig eetgedrag (cfr. 4G’s).
• Lichaamsontevredenheid en de invloed ervan op eetgedrag, waarbij er ruimte is voor het bespreken van persoonlijke ervaringen en gevoelens.
• De behandeling van eetproblemen binnen de context van diabetes, inclusief mogelijke behandelingsmogelijkheden en het belang van multidisciplinaire ondersteuning.

Het is belangrijk om tijdens deze stap actief ruimte te bieden voor feedback en vragen van de cliënt, om ervoor te zorgen dat alle aspecten van de psycho-educatie helder en begrijpelijk zijn.

Meer informatie over psycho-educatie rond evenwichtig eetgedrag, positief lichaamsbeeld… vind je hier. 

Assist 

Assist staat voor een behandelplan opstellen, zelf een actieve rol spelen in de behandeling van het verstoord eetgedrag (indien voldoende expertise, anders meteen naar Assign)

Samen met de cliënt wordt een plan opgesteld voor de volgende stappen in de aanpak van het eetprobleem. Er wordt besproken wat er moet gebeuren om het probleem aan te pakken en wie daarbij zal ondersteunen. Hierbij wordt het belang van multidisciplinariteit benadrukt, waarbij verschillende professionals samenwerken om een effectieve behandeling te bieden. Psychologen nemen je hierin vaak een assisterende rol op. De multidisciplinaire behandeling wordt in principe geleid door een arts, bij voorkeur de huisarts, die een coördinerende rol zal vervullen.

Tijdens deze bespreking worden ook de mogelijke behandelopties uitgelegd, zodat de cliënt een weloverwogen beslissing kan nemen. Dit omvat verschillende soorten psychologische interventies evenals farmacologische behandelingen indien nodig. Door de opties te bespreken, streven we ernaar de cliënt een passende en effectieve behandeling te bieden die aansluit bij hun individuele behoeften en voorkeuren.

Assign 

Assign staat voor adequaat verwijzen en/of samenwerkingsverbanden opzetten in kader van multidisciplinaire behandeling en gerichte zorgtoewijzing.

Een effectieve behandeling van eetproblemen vereist een holistische aanpak op drie verschillende vlakken: voeding (inclusief eetgedrag), somatisch functioneren en het bredere psychosociale functioneren. In de praktijk is een nauwe samenwerking tussen diverse professionals essentieel om deze aanpak te realiseren. Dit omvat onder andere een medicus zoals een huisarts of een endocrinoloog, een gespecialiseerde diëtist, een  kinesist, en een GGZ-specialist zoals een psycholoog, psychiater of orthopedagoog. Daarnaast is ook de expertise van een diabetesspecialist, zoals een endocrinoloog, van cruciaal belang.

Bij kinderen is het tevens belangrijk om de bredere context te bekijken en deze te betrekken, waaronder de thuisomgeving, zorgleerkrachten en/of CLB,  sportclubs… Het zorgvuldig coördineren van deze multidisciplinaire samenwerking zorgt voor continuïteit in zorg en maximaliseert de effectiviteit van de behandeling.

In gevallen waarin de cliënt acuut gevaar loopt, zoals bij ernstige hypoglycemie (waarbij hulp van derden nodig is), diabetes ketoacidose of stopzetten van insulinegebruik, kan een ziekenhuisopname noodzakelijk zijn om onmiddellijke medische interventie en zorg te garanderen.

Arrange

Arrange staat voor verdere opvolging organiseren. 

Naast het initiëren van de behandeling is het van cruciaal belang om regelmatige follow-up afspraken in te plannen om de voortgang van de cliënt te evalueren en de behandeling indien nodig bij te sturen. Tijdens deze follow-up afspraken wordt er samen met de cliënt gekeken naar de huidige stand van zaken en worden eventuele aanpassingen aan de behandeling besproken om de doelen van de begeleiding te blijven nastreven.

Het opvolgen van de cliënt na afloop van de behandeling is ook essentieel om de duurzaamheid van de resultaten te waarborgen en eventuele terugval te voorkomen. Daarom worden er na de behandeling routinematig nog een aantal follow-up afspraken ingepland om de cliënt te ondersteunen bij het behoud van de bereikte vooruitgang en om eventuele nieuwe uitdagingen aan te pakken. Door middel van deze follow-up afspraken wordt er continu gewerkt aan het welzijn van de cliënt en wordt er indien nodig snel ingegrepen om de behandeling bij te sturen en de cliënt te ondersteunen op zijn of haar pad naar herstel en welzijn.

Handvatten voor de praktijk

Algemeen

• Multidisciplinaire teams: Betrek zowel een huisarts, diëtist, psycholoog en andere gewenste hulpverleners, bij voorkeur met expertise in type 1 diabetes. Zorg ervoor dat de teamleden vertrouwd zijn met de symptomen van verstoord eetgedrag en type 1 diabetes.
• Diabetesmanagement: Zorg voor een grondig diabetesmanagement om veilige insulinetoediening en glucosemetingen te waarborgen.
• Betrekken van naasten: Overweeg het betrekken van familieleden of naasten bij de behandeling voor een betere ondersteuning van de cliënt.

Screening

• Algemene klachtenlijst: Gebruik gestandaardiseerde instrumenten zoals SLC-90 (Symptom Checklist-90) en BSI (Brief Symptom Inventory) om algemene klachten te evalueren.
• Psychosociale screening: 
  • Belangrijk om volgende elementen in kaart te brengen: symptomen van depressie, angst, diabetes distress (emotionele last die je kan ervaren, als gevolg van het leven met en het opvolgen van je diabetes), lichaamsontevredenheid… deze zijn allemaal gelinkt aan verstoord eetgedrag.
  • Voor diabetes distress kan bijvoorbeeld beroep gedaan worden op de PAID (Problem Areas In Diabetes)schaal, beschikbaar via de universiteit van Amsterdam in het Nederlands 
  • Voor testmateriaal rond eetstoornissen en emotionele problemen, zie Testmateriaal
  • Rond lichaamsbeeld bestaat een Nederlandse versie van de Body Appreciation Scale
• Screening voor verstoord eetgedrag: Maak gebruik van specifieke instrumenten zoals DEPS-R (Diabetes Eating Problems Survey-Revised) om verstoord eetgedrag bij personen met type 1 diabetes te identificeren.
  • Gebruik hiervoor best specifieke instrumenten voor de combinatie met diabetes, bij personen met diabetes wordt er vaak ander compensatiegedrag gesteld, waarnaar ook gepeild wordt ik deze screening.
• Bevragen van suïcidale gedachten en zelfverwonding
• Bevragen van slaappatronen: Slechte slaap is gelinkt aan het consumeren van voedingsmiddelen van mindere kwaliteit en aan een hoger lichaamsgewicht.

Diagnostiek

Het klinisch interview peilt naar onderstaande elementen:

• Fysiek: gewicht, lengte, BMI, gewichtsgeschiedenis, gewenst gewicht…
• Diabetes: insulinegebruik, diabetes geschiedenis (onset, duur…), attitude tegenover insulinegebruik…
• Cognitief – gedragsmatig: verstoord eetgedrag, dieetgedrag, lichaams(on)tevredenheid, purgeergedrag…
• Medisch
• Emotioneel: mentale gezondheidsproblemen, perfectionisme, zelfvertrouwen, maladaptieve coping…
• Eetgedrag: calorieën tellen, overslaan van maaltijden, eetbuien, allergieën/intoleranties, regels rond eten…
• Beweging: welke soort, frequentie, duur, reden…
• Ander: familiegeschiedenis van verstoord eetgedrag, eerdere hulpverlening…

Verschillende disciplines kunnen betrokken worden om alle informatie te verzamelen (denk aan psycholoog/psychiater, arts, diëtist…).

Behandeling

• Psycho-educatie: 
  • Diabetes en (het belang van) veilig insulinegebruik (bv. gevolgen; gewichtstoename)
  • Verstoord eetgedrag en evenwichtig eetgedrag (cfr. 4G’s)
  • Lichaams(on)tevredenheid
  • De behandeling
• Monitoring van gewicht en groei
• Herstellen van evenwichtig eetgedrag: Herstellen van een evenwichtig eetpatroon, ontspannend bewegen met respect voor de grenzen die je lichaam aangeeft, het bereiken van gewichtsherstel bij ondergewicht en het afbouwen van compensatoir gedrag.
  • Bij personen met diabetes kan ook gebruik gemaakt worden van een aangepast eetplan. 
• Psychologisch herstel: Het versterken van zelfvertrouwen, eigenwaarde, lichaamsbeleving en emotieregulatie.
• Sociaal herstel: Bij een eetstoornis ontstaat vaak spanning in het contact met naasten, en worden heel wat vrijetijdsactiviteiten stopgezet. Tijdens de behandeling wordt herstellend gewerkt binnen alle relevante sociale contexten.
  • Bij voorkeur wordt de partner of het gezin mee ingezet bij de behandeling. 
• Bij levensbedreigende situaties: insuline management
  • Neem de verantwoordelijkheid over de insulinetoediening en glucosemetingen volledig of gedeeltelijk over om zo insulinerestrictie niet meer mogelijk te maken. Nadien kan geleidelijk de controle terug gegeven worden aan de cliënt  via oefening. Dit vraagt in principe een residentiële aanpak. 

Materialen en nuttige links

• DEPS-R sreeningsvragenlijst
• Info rond (kenmerken van) eetstoornissen en risicofactoren 
• Vroegdetectiesignalen van verstoord eetgedrag en eetstoornissen.
• Stappenplannen rond eetstoornissen, per discipline
  • Huisarts
  • Diëtist
  • Psycholoog
  • Eerstelijn
• De elementen van een gezonde leefstijl binnen problemen met eten en gewicht
• Hendrieckx, C., Halliday, J.A., Beeney, L.J., & Speight, J (2016). Diabetes and emotional health: a handbook for health professionals supporting adults with type 1 or type 2 diabetes. Canberra: National Diabetes Services Scheme. Het hoofdstuk “Eating problems” (hoofdstuk 8) vormde de basis voor de vorming van Prof. Hendrieckx. Het volledige handboek staat online, met aanvullende vragenlijsten en steekkaarten.  

Literatuur

Custal, N., Arcelus, J., Agüera, Z., Bove, F. I., Wales, J., Granero, R., Jiménez-Murcia, S., Sánchez, I., Riesco, N., Alonso, P., Crespo, J. M., Virgili, N., Menchón, J. M., & Fernandez-Aranda, F. (2014). Treatment outcome of patients with comorbid type 1 diabetes and eating disorders. BMC Psychiatry, 14(1), 140–140. https://doi.org/10.1186/1471-244X-14-140

Dickens, Y. L., Haynos, A. F., Nunnemaker, S., Platka-Bird, L., & Dolores, J. (2015). Multidisciplinary Residential Treatment of Type 1 Diabetes Mellitus and Co-Occurring Eating Disorders. Eating Disorders, 23(2), 134–143. https://doi.org/10.1080/10640266.2014.964609

Goebel-Fabbri, A.E. (2017). Prevention and recovery from eating disorders in Type-1 diabetes, injecting hope. Routledge.

Hendrieckx, C., Halliday, J. A., Beeney, L. J., & Speight, J. (2016, second edition 2020). Diabetes and emotional health: A practical guide for health professionals supporting adults with type 1 or type 2 diabetes. Canberra: National Diabetes Services Scheme. https://www.ndss.com.au/health-professionals/resources/

Ruelens, C., & Vrieze, E. (2022). Diabetes mellitus en eetstoornissen: aangepaste behandeling nodig. Tijdschrift voor psychiatrie, 64(2022–4), 220–225. https://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/nl/artikelen/article/50-12959_Diabetes-mellitus-en-eetstoornissen-aangepaste-behandeling-nodig

Thijssen, M., & Broersen, J. (2019). De gevaarlijke combinatie van diabetes mellitus en een eetstoornis.: Een behandeling met kortdurende schematherapie binnen een ziekenhuissetting. Gedragstherapie : tijdschrift voor gedragstherapie en cognitieve therapie., 198–224.

Wisting et al. (2024). A pilot study of a virtually delivered dissonance-based eating disorder prevention program for young women with type 1 diabetes: within-subject changes of 6-months follow-up. Eating Disorders, 1–17. https://doi.org/10.1080/10640266.2024.2331391

Vraag en antwoord