Klinisch en technisch onderzoek
Deze zijn informatief voor het medisch/metabool domein binnen de EOSS-P, die een bio-psycho-sociale inschatting beoogt van de obesitasproblematiek bij het kind.
Uiteraard kan er ook impact zijn op andere domeinen, zoals het psychologisch en sociaal functioneren, en functionele beperkingen (zie Anamnese en Ruimere gezondheidsinschatting). In dat kader kunnen ook andere disciplines betrokken worden (psycholoog, diëtist, kinesitherapeut, maatschappelijk werker).
Bij elk kind met obesitas
Volledig lichamelijk onderzoek
Gewicht en lengte [13,15,10,71]
- Inschatting van de lengtegroei [13, 15, 10, 71]
- Vertraagde lengtegroei kan wijzen op medische/genetische oorzaak [15, 13]
- Overgewicht zonder medische oorzaak gaat eerder gepaard met licht versnelde lengtegroei [15]
- berekening van de BMI [13, 77, 15] en inschatting van de gewichtsstatus (normaal gewicht, ondergewicht, overgewicht) op basis van geslachts- en leeftijdsspecifieke grenswaarden (minimaal jaarlijks bij overgewicht/obesitas [111])
- interpretatie dient voorzichtig te gebeuren: BMI is geen rechtstreekse meting van overgewicht [71]op basis van de elektronische groeimodule van Kind en Gezin (Vitalink) of de internationale gewicht-voor-lengte-curven (tot 2 jaar) [81]
- elke huis-of kinderarts met een therapeutische relatie met het kind kan deze raadplegen
- In een CLB-context wordt t.e.m. 9 jaar 0m de gewichtsindex/overgewichtspercentage (BMI/p50BMI) gebruikt
- interpretatie dient voorzichtig te gebeuren: BMI is geen rechtstreekse meting van overgewicht [71]op basis van de elektronische groeimodule van Kind en Gezin (Vitalink) of de internationale gewicht-voor-lengte-curven (tot 2 jaar) [81]
- CLB-curven kunnen opgevraagd worden met toestemming van de ouders
- specifieke BMI-groeigrafieken voor kinderen met syndromale vormen (bv. Down, Prader-Willi,…) indien nodig [71]
- Verloop van de gewichtstoename [15]
- Aanvangsleeftijd [15]
- Vroege aanvangsleeftijd (< 5 jaar) kan wijzen op medisch/genetische oorzaak [13];Zeer vroege aanvangsleeftijd (< 3 jaar) kan wijzen op een monogenetische oorzaak
- Ernst van gewichtstoename [15]
- Aanvangsleeftijd [15]
Ontwikkeling
- Lichamelijke bevindingen geassocieerd met genetische vormen van obesitas [13,15,10]
- Dysmorfe kenmerken/verstoorde ontwikkeling: gelaatstrekken, smalle handen/voeten, hypogonadisme, dysmorfie, gehoor- en visusstoornissen, poly-/syndactylie [15].
- Psychomotorische ontwikkeling[1]: normaal voor leeftijd/vertraagd [15]
- Puberteitsontwikkeling[2] [13,15,10]
- Vaak vervroegde puberteitsontwikkeling bij overgewicht [15] (vooral bij meisjes; bij jongens ook latere puberteitsontwikkeling [13])
- Vertraagde puberteitsontwikkeling kan wijzen op syndromale oorzaak [15]
[1] Voor meer info rond bewegen en motoriek, zie https://www.vwvj.be/nl/bewegen-en-hanteren
[2] Voor meer info rond puberteitsontwikkeling, zie https://www.vwvj.be/nl/groei-en-puberteit
Bloeddruk
0-16j: op basis van lengte, geslachts- en leeftijdsspecifieke grenswaarden [81] rekening houdend met volgende percentielgrenzen:
Tabel 9. Referentiewaarden voor bloeddruk
| Leeftijd | Prehypertensie | stadium 1 hypertensie | stadium 2 hypertensie |
|---|---|---|---|
| < 16j | Gemiddelde (systolische en/of diastolische) bloeddruk p90 tot p95 | (Systolische en/of diastolische) bloeddruk ≥ p95 op minstens 3 afzonderlijke meet-momenten | > p99 + 5 mm Hg |
| ≥16j | 130–139/85–89 mm Hg | >140/90 mm Hg | >160/100 mm Hg |
Richtlijnen raden aan de bloeddruk te meten bij elke consultatie bij kinderen met obesitas vanaf 3 jaar [77, 82]. De AAP raadt dit ook aan bij kinderen met overgewicht [111].
Bij kinderen zonder obesitas of onderliggende aandoeningen die bloeddrukverhogingen kunnen geven, is het advies om jaarlijks de bloeddruk te meten (ook vanaf 3 jaar) [82]
Meetwijze bloeddruk bij kinderen [1, 78, 82]:
- Zorg ervoor dat de patiënt 3-5 minuten zit of ontspant voordat de bloeddrukmeting begint (voeten op de grond, rugleuning)
- Gebruik de juiste manchetmaat volgens de blaasbreedte (40% van de armomtrek) en -lengte (4 cm x 8 cm, 6 cm x 12 cm, 9 cm x 18 cm, 10 cm x 24 cm), om 80-100% van de armomtrek van de persoon te bedekken.
- Blaas op tot 20-30 mm Hg boven de bloeddruk waarop radialis pulsaties verdwijnen; deflatie aan 2-3 mm Hg per seconde.
- Indien de eerste bloeddrukmeting > p90, herhaal de meting 2 maal met een interval van 3 minuten tussen de metingen en gebruik het gemiddelde van de laatste twee.
- De auscultatoire methode wordt aanbevolen en fase I en V (verdwijnen) Korotkoff-geluiden worden gebruikt om respectievelijk systolische en diastolische bloeddruk te identificeren. Als geluid tot aan 0 te horen is, dan geldt Korotkoff IV (zachter worden van geluid) als diastole
- Als de oscillometrische methode wordt gebruikt, moet het gebruikte model worden gevalideerd. Als hypertensie wordt vastgesteld met de oscillometrische methode, moet dit worden bevestigd met de auscultatoire methode.
- Meet bij voorkeur aan de rechterarm, op harthoogte. Meet bij het eerste bezoek de bloeddruk in beide armen om mogelijke verschillen op te sporen. Neem in dit geval de arm met de hoogste waarde als referentie.
Lichamelijk onderzoek met aandacht voor
- acanthosis nigricans en fibromen [13, 77], wat kan duiden op de aanwezigheid van insulineresistentie
- extreme acne en hirsutisme [13, 77] (bij meisjes in de puberteit), wat kan wijzen op PCOS (ook musculoskeletale symptomen en begin/patroon van menstruatie, bv. onregelmatige menstruatie, kunnen wijzen op PCOS) of andere endocriene problemen (denk ook aan te hoge cortisolproductie)
- schildklieronderzoek (palpatie, TSH, T4) [15, 77, 13]
- palpatie van de buik (i.f.v. grootte van de lever) en borstweefsel
- gastro-intestinaal ongemak kan wijzen op leverproblemen [10]
- gevoeligheid en beweging van knie/been/voet [13, 77] i.k.v. orthopedische complicaties (bv. Epifysiolyse: mank lopen, pijn in de heup) [15].
- perifeer oedeem [13, 77], i.k.v. diverse pathologieën, bv. cardiovasculaire en metabole problemen, nierproblemen…; dit heeft ook een impact op de bewegingsmogelijkheden
- ernstige hoofdpijn, papiloedeem, wat kan wijzen op pseudotumor cerebri (verhoogde hersendruk) [15]
- Impact van (vroegere) ziektes op mobiliteit [15]
Labo-onderzoeken
Met het oog op inschatting van cardiovasculair en metabool risico, om hormonale problemen[1] op te sporen, en om een algemeen beeld te krijgen van de gezondheidstoestand (voedingstoestand, ontstekingen, orgaanfunctie, uitsluiten van diverse pathologieën…) worden aanvullend op het lichamelijk onderzoek volgende laboratoriumtesten voorgesteld:
- glycemie [13, 15, 77] (bij voorkeur nuchter) [78], insuline[2] [78]
- lipide profiel (totaal cholesterol, LDL, HDL, triglyceriden) [13, 15, 77](bij voorkeur nuchter) [78]
- magnesium [13]
- calcium [13] + fosfor [78], vit. D [78]
- alkalische fosfatase [13]
- leverfunctie, leververvetting (ALT)[3] [13, 15, 77]
- nierfunctie (creatinine) [13]
- eiwitten [13], CRP [78]
- volledig bloedbeeld [13]
- schildklierfunctie (TSH, vrij T4) [15]
Let op: Verstoorde schildklierfunctie kan ook een gevolg zijn van obesitas. Start geen schildkliermedicatie zonder bijkomend advies.
Ook bij jonge kinderen (vanaf 2 jaar) is de bloedafname relevant. Deze kan ook uitgevoerd worden door een PMOC in kader van een eenmalig advies (met eventueel bijhorende multidisciplinaire inschatting en behandelplan, zie “Samenwerking met gespecialiseerde zorg”).
Tabel 10. Referentiewaarden voor cholesterol bij kinderen en jongeren
| Normaal mg/dl (mmol/l) | Sub klinisch | Klinisch | |
|---|---|---|---|
| TC | < 170 (4.4) | 170 – 199 (4.4 – 5.2) | ≥ 200 (5.2) |
| LDL-C | < 110 (2.8) | 110 – 129 (2.8 – 3.3) | ≥ 130 (3.4) |
| Non-HDL-C | < 120 (3.1) | 120 – 144 (3.1 – 3.7) | ≥ 145 (3.8) |
| TG (0 – 9j) | < 75 (0.8) | 75 – 99 (0.8 – 1.1) | ≥ 100 (1.1) |
| TG (10 – 19j) | < 90 (1.0) | 90 – 129 (1.0 – 1.5) | ≥ 130 (1.5) |
| HDL-C | > 45 (1.2) | 40 – 45 (1.0 – 1.2) | < 40 (1.0) |
Bron: KCE kwaliteitsindicatoren voor PMOC; appendix 8 (p. 49) [1]
[1] De European Endocrine Society raadt geen routinematige screening van endocriene oorzaken aan, tenzij het postuur of de groeisnelheid van het kind afgevlakt zijn in licht van aanleg en puberteitsstadium. [77] Dit neemt niet weg dat screening op hormonale gevolgen zinvol is.
[2] Er bestaan leeftijds- en geslachtsspecifieke grenswaarden voor insulineresistentie, op basis van nuchtere plasmaniveaus insuline en van de HOMA (Homeostatic Model Assessment)-index rond insulineresistentie (de grenswaarden zijn gebaseerd op percentielscores voor leeftijd en geslacht). Dit artikel [112] geeft mogelijke grenswaarden (rij HOMA-IR, kolom p90, voor EOSS-P stadium 1) [78]. Bekijk ook de referentiewaarden van het geraadpleegde labo.
[3] De grenswaarden rond leververvetting verschillen tussen bronnen. Onderzoek toont dat leververvetting ook kan bestaan bij niet-verhoogde ALT-waarden. Bij gezonde jongeren is p95 voor ALT = 22 IE/l bij meisjes en 26 IE/l bij jongens; deze grenswaarden zijn zeer sensitief voor de screening op leverziekten, met weinig verlies aan specificiteit in vergelijking met hogere grenswaarden (SAFETY-studie [100]); de Amerikaanse richtlijn (NASPGHAN) neemt 2x deze waarde als grens (44/52 IE/l) met 80 IE/l als bijkomende bovengrens; de Europese richtlijn (ESPGHAN) gebruikt 45 IE/l als grenswaarde, en/of leververvetting op echo [109]. Naast BMI en verhoogde ALT, zijn ook middelomtrek en triglyceriden en GGT belangrijk in de inschatting van risico op leververvetting [101]. Het KCE weerhoudt volgende waarden: > 22 IE/L (0.37 μkat/L) bij meisjes en 26 IE/L (0.43 μkat/L) bij jongens [1] (p.33).
Ter info: het gelijktijdig aanvragen van zowel ALT als AST wordt niet langer terugbetaald. Meer info
Materialen
Deze fiche kan een hulpmiddel zijn in de anamnese en het klinisch onderzoek
Bijkomende tests op indicatie
(i.s.m. andere disciplines; door of in overleg met tweede lijn – PMOC)
- Nuchtere glucosetest en/of orale glucosetolerantietest (OGTT)[1]:
- in geval van abnormale bevindingen bij de glucosegehalten in plasma [13, 77]
- indien het kind een verhoogd risico heeft op diabetes (bv. vanuit medische of familiale voorgeschiedenis, etnische afkomst) [15]
- Symptomen die op hyperglycemie kunnen wijzen: aanwezigheid van polyurie/-dipsie, onverklaarbaar gewichtsverlies, wazig zicht en vaginale schimmel [77].
- Testing van geslachtshormonen waaronder totaal testosteron, sekshormoonbindend globuline, geslachtsklierstimulerende hormonen (LH, FSH) en androstenedione: In geval van verdenking op PCOS [13, 77, 78]
- Cortisolurie (24u-meting): In geval van verdenking op Cushing syndroom (te hoge cortisol) [13]
- Nachtelijke polysomnografie (indien niet beschikbaar: nachtelijke oxymetrie): in geval van een positieve geschiedenis van/verdenking op OSAS [13, 77] (frequent snurken, rusteloze slaap, ochtendhoofdpijn, algemene vermoeidheid en/of overmatige slaperigheid overdag, hyperactief onoplettend gedrag bij jonge kinderen). Let op: check de aangewezen test voor je patiënt in kader van terugbetaling (meer info)
- Fundoscopie voor pseudotumor cerebri/ idiopathische intracraniële hypertensie: in geval van verdenking van overdruk in de hersenen (bv. hoofdpijn en wazig zicht) [13, 10]+ verwijzing naar spoed [83]
- Genetische testing: in geval van extreme obesitas op een leeftijd van < 5 jaar met specifieke klinische kenmerken van genetische vormen van obesitas [13, 10] en/of bij familiegeschiedenis van extreme obesitas [10]
- Volledig psychiatrische/psychosociale beoordeling: in geval van een voorgeschiedenis of een vermoeden van een psychische aandoening [13]
[1] Er kan een nuchtere glucose analyse worden uitgevoerd, maar hiervan is bewezen dat ze niet gevoelig genoeg is bij kinderen. Daarom dient in bepaalde omstandigheden een orale glucosetolerantietest te worden overwogen om absoluut zeker te kunnen zijn van de diagnose. [78]
