Stappenplan overgewicht volwassenen - Huisarts - Zorgtraject - Samenwerking

Multidisciplinaire samenwerking

Wanneer is er multidisciplinaire samenwerking nodig? Welke disciplines moeten hierbij betrokken worden en welke rol hebben ze? Wanneer en naar wie doorverwijzen?

De huisarts heeft een triërende, een probleemverkennende, een therapeutische en een coördinerende functie. De huisarts waarborgt de continuïteit in zorg.
De diëtist kan helpen voor het voeren van een goede voedingsanamnese en bij herstel van een gezond eetpatroon, bij de keuze van voedingsmiddelen en bij de bereiding ervan. Indien nodig, kan de diëtist een dieet op maat uitwerken.
De bewegingsdeskundige/kinesist kan een bewegingsschema op maat uitwerken en opvolgen om het beweeggedrag geleidelijk aan op te bouwen en een actievere leefstijl aan te houden.
De psycholoog verdiept de anamnese met een goede psychosociale screening en heeft de nodige expertise om te werken aan gedragsverandering. De psycholoog voorziet psychotherapie in geval van een eetstoornis of psychische klachten. De psycholoog is ook ‘backoffice’ belangrijk in het adviseren van het team.
De geneesheer specialist wordt ingeschakeld bij ernstige medische complicaties of ernstige comorbiditeit. Samenwerking met de tweede lijn kan ook nodig zijn wanneer geopteerd wordt voor bariatrische chirurgie.
De patiënt neemt zelf maximale verantwoordelijkheid op voor eigen gedragsveranderingen in het eigen zorgtraject.

Bij een risicoschatting EOSS 2 tot 4 wordt er overwogen of gekozen voor een multidisciplinaire aanpak van de obesitasproblematiek. Samenwerking op de eerste lijn in Vlaanderen is niet vanzelfsprekend. Ondertussen zijn gerichte stappenplannen ontwikkeld en is er vorming opgestart. Multidisciplinaire samenwerking mag nog meer doorgetrokken worden in basisopleidingen. Samenwerking met verschillende disciplines vraagt ook om (landelijke) afspraken omtrent beroepserkenning en profielafbakening, verwijsgedrag, communicatie, opvolging en terugbetaling. Deze afspraken kunnen concreet vertaald worden in een Lokaal Multidisciplinair Netwerk met behulp van een netwerkboek, sociale kaart of stappenplan.

Bij verwijzing naar de diëtist, psycholoog, bewegingsdeskundige/kinesist en geneesheer specialisten worden doel en planning afgesproken, via een voorschrift, verwijsbrief of telefonisch gesprek. De huisarts blijft in een coördinerende rol het medisch dossier opvolgen, ook na verwijzing naar de tweede lijn.

Er zijn verschillende vormen van multidisciplinair samenwerken op de eerste lijn mogelijk:

Vanuit een huisartsenpraktijk met diëtist en psycholoog; elk werkt in eigen praktijklocatie, maar er is geregeld overleg (via brief, mail, of telefonisch)
Vanuit een huisartsenpraktijk met vaste diëtist en vaste psycholoog die raadpleging houdt in de locatie van de huisartspraktijk met geregeld overleg.
Vanuit de geïntegreerde interdisciplinaire eerstelijnspraktijk binnen één locatie met doorgedreven teamwerking

Omdat overleg cruciaal is, wordt hier als voorbeeld een stappenplan voor samenwerking met diëtist of psycholoog voorgesteld:

Start: degelijke verwijsbrief van huisarts met biometrische gegevens, labowaarden, relevante medische gegevens, vraagstelling en gewenste overlegvorm.
Na eerste consultatie door diëtist of psycholoog: kort verslag met bevindingen aan huisarts (voedingsanamnese/psychosociaal functioneren) en werkhypothese.
Na drie consultaties door diëtist of psycholoog: uitgebreid vervolgrapport aan huisarts met metingen (gewicht, taille, lengte) of eventuele testresultaten, bevindingen uit anamnese, behandelplan, andere opmerkingen, voorstel tot verdere opvolging en afspraak verder overleg.
Extra overleg: indien patiënt stopt, op een evaluatiemoment (bv. na 3 maanden begeleiding), bij belangrijke wendingen in de begeleiding.

Rol van de huisarts in een multidisciplinaire samenwerking

Overgewicht en obesitas vraagt een multidisciplinaire samenwerking die continuïteit in zorg waarborgt. De huisarts is hierin een belangrijke schakel. Hij heeft een triërende, een probleemverkennende, een therapeutische en een coördinerende functie.

Rol van de diëtist

De diëtist kan een belangrijke rol spelen in het multidisciplinair team op vlak van probleemverkenning en inventarisatie (voedingsgewoonten, gedrag, motivatie) en op vlak van persoonlijke begeleiding van patiënten. Voor een grondige voedingseducatie kan de huisarts naar een diëtist verwijzen. De diëtist kan helpen bij herstel van een gezond eetpatroon en bij de keuze van voedingsmiddelen en helpen bij de bereiding ervan. Indien een dieet nodig is, kan de diëtist op basis van de uitgebreide voedingsanamnese een dieet op maat voorschrijven, dat eenvoudig en verstaanbaar is, haalbaar, veilig en met goede resultaten op korte en lange termijn. De diëtist kan de patiënt begeleiden bij het volgen van dit dieet. De diëtist kan ook intensief begeleiden bij heel specifieke diëten: diabetes, hartfalen, nierinsufficiëntie,…

Bij samenwerking met een diëtist, is het belangrijk dat de huisarts de voorgeschiedenis, belangrijke parameters (lengte, gewicht, medicatie, comorbiditeiten, eventuele andere dieetmaatregelen zoals natriumbeperking,…), de aard van de problematiek en gestelde doelstellingen en verwachtingen doorgeeft [1].

Rol van de bewegingsdeskundige/kinesist

Bij overgewicht en obesitas moet enerzijds het sedentaire gedrag worden beperkt en anderzijds meer lichaamsbeweging worden ingebouwd in het dagelijkse leven. Het beweeggedrag inventariseren en opvolgen is dan ook essentieel. Een bewegingsdeskundige/kinesist die op de hoogte is van de problematiek kan helpen bij het maken van aangepaste keuzes bij belangrijke motorische en fysieke beperkingen en de gepaste trainingsmodaliteit selecteren voor maximaal vetmassaverlies. Het luik beweging is essentieel en mag niet ontbreken in de behandeling.

Een bewegingsdeskundige/kinesist kan aangepaste begeleiding voorzien indien er sprake is van osteo-artritis, gewrichtspijnen, immobiliteit van de gewrichten, (chronische) vermoeidheid, functionaliteitsverlies, (urinaire) incontinentie of kortademigheid. Ook kan de bewegingsdeskundige/kinesist bewegingsbegeleiding voorzien bij personen die omwille van obesitas last hebben van hypertensie, type 2 diabetes, hartziekten, CVA of astma.

Rol van de psycholoog

Aangezien bij de aanpak van overgewicht en obesitas een verandering van leefstijl cruciaal is, kan samenwerking met deze discipline een meerwaarde betekenen aangezien de psycholoog de nodige expertise heeft om te werken aan gedragsverandering. De inclusie van gedragstherapie bevordert de therapietrouw [27]. Bij de aanwezigheid van eetproblemen heeft de psycholoog (of psychiater) een cruciale rol [2]. Het is belangrijk een eventuele eetstoornis te behandelen vooraleer te starten met gewichtsreductie. Ook bij andere psychische klachten is de inbreng van een psycholoog soms aangewezen, onder andere bij depressieve klachten of ernstige stemmingswisselingen, een negatief zelfbeeld, verstoord lichaamsbeeld, angsten en vermijdingsgedrag, sterke stigmatisering of sociaal isolement. Een eerstelijnspsycholoog kan een belangrijke rol spelen als “back office” advisering aan huisartsen, diëtisten, kinesisten/bewegingsdeskundigen,… zonder daarom direct patiëntencontact te hebben. De psycholoog kan teamleden adviseren rond hun motiverende en oplossingsgerichte tussenkomsten.

Rol van de geneesheer specialist

Bij ernstige medische complicaties of bij ernstige comorbiditeit kan het aangewezen zijn de patiënt te verwijzen naar een geneesheer specialist: endocrinoloog, pneumoloog (slaapapneu), cardioloog, orthopedist,… Verder kan samenwerking nodig zijn wanneer geopteerd wordt voor bariatrische chirurgie.

Obesitasklinieken zijn multidisciplinaire tweede- en derdelijnscentra. Adequate verwijzing door de huisarts evenals betrekken van de huisarts bij een multidisciplinair advies rond de aanpak van de obesitaszorg zijn belangrijke voorwaarden voor een succesvolle en efficiënte zorg.

Het zorgtraject rond obesitas start idealiter in de eerste lijn die de groep van risicopatiënten vroegtijdig en laagdrempelig kan identificeren en doorverwijzen. Vanuit een algemene zorgvraag kan geïnventariseerd worden wat het probleem is en welke basiszorg geïndiceerd is. Meer gespecialiseerde obesitasteams in de tweede en derde lijn kunnen dan tussenkomen wanneer meer expertise vereist is. Aanmelding voor bariatrische zorg moet steeds voorafgegaan worden door een algemeen multidisciplinair obesitasconsult [40].

Rol van de patiënt

De patiënt volgt zelf het eigen zorgtraject op en informeert de betrokken zorgverstrekkers zo volledig mogelijk. Hij kan waar dit mogelijk is mee beslissen en mee denken over de aanpak van het gewichtsprobleem. Het is belangrijk om maximale verantwoordelijkheid voor de gedragsverandering bij de patiënt te laten. [51]