Psychiater

Interventies bij hulpverleners die inzetten op empathie en kennisverhoging rond (diversiteit in) oorzaken en (beperkte) “controleerbaarheid” van gewicht, hebben een gunstige impact op destigmatisering  Verder kan de EOSS(-P) kan hulpverleners ondersteunen in het kijken naar en praten over obesitas. Daarnaast zijn heel wat handvatten voor de-stigmatisering van eet- en gewichtsproblemen (en psychische problemen) te vinden in technieken binnen motiverende gesprekvoering: de patiënt benaderen als persoon in al zijn facetten en niet als “stoornis”; toestemming vragen om het gewicht te bespreken; negatieve termen zoals “dik” en “mager” vermijden; aansluiten bij de nood aan autonomie, verbondenheid en competentie van de patiënt. 

De bevinding dat stigmatisering prevalent is onder hulpverleners, zelfs onder zij die veel ervaring hebben met de doelgroep, roept ons allen op om onze eigen mogelijke vooroordelen onder de loep te nemen. Stigmatisering zit ook in “kleine” dingen: modemagazines met enkel slanke modellen en stoelen met smalle armleuningen in de wachtkamer, weeg- of onderzoeksmateriaal dat niet afgestemd is op personen met obesitas, minder tijd besteden aan de consultatie, en minder alternatieve hypotheses onderzoeken bij gezondheidsklachten van personen met een gewichtsprobleem. Kleine aanpassingen kunnen een groot verschil maken in de zorgkwaliteit.   

Enkele handvatten om een steunende, niet-beoordelende omgeving te scheppen: 

• Pas de gespreksprincipes toe van motiverende gespreksvoering 
• Bedenk dat patiënten negatieve ervaringen ten opzichte van hun gewicht gehad kunnen hebben bij andere hulpverleners en benader patiënten tactvol. 
• Erken de complexe etiologie van obesitas en communiceer dit met collega’s en patiënten om het stereotype te vermijden dat obesitas te wijten is aan een gebrek aan wilskracht. 
• Exploreer alle oorzaken van de overgewicht, niet enkel eet- en beweeggedrag. 
• Erken dat veel patiënten al herhaaldelijk geprobeerd hebben om af te vallen. 
• Benadruk gedragsveranderingen eerder dan enkel het getal op de weegschaal. 
• Erken de moeilijkheid van het doorvoeren van leefstijlveranderingen. 
• Erken dat kleine veranderingen in gewicht (5 à 10%) kunnen resulteren in significante gezondheidsvoordelen. 
• Creëer een steunende omgeving bijvoorbeeld door gepaste stoelen (stevig, zonder armleuning) en materiaal te voorzien in de praktijkruimte. 

Check ook de infofiche Niet-stigmatiserend praten over eten en gewicht voor hulpverleners.

Deze Ted-talk (youtube) toont ook waarom de boodschap ‘minder eten en meer bewegen’ bij personen met overgewicht zo schadelijk is.

De provinciale zorgpunten eetstoornissen brengen het bestaande zorgaanbod in kaart. Daarbij staan ze de CGG-medewerkers bij in hun zorgaanbod bij eetstoornissen. Ook ondersteunen ze de gespecialiseerde ambulante psychologen uit het lokale netwerk. Bovendien werken ze een bijkomend innovatief zorgaanbod uit voor eetstoornissen? Voorbeelden hiervan zijn groepsaanbod en familiegroepen. Deze uitwerking gebeur op basis van de bestaande noden, in samenwerking met Kenniscentrum Eetexpert en de netwerken Geestelijke Gezondheid. 

De provinciale zorgpunten vind je hier.

Het is belangrijk dat er zowel een basis klinisch onderzoek gebeurt, met name lichaamslengte en gewicht, en dat deze worden bekeken in functie van de groeicurves van de cliënt. Daarnaast is ook een laboratoriumonderzoek noodzakelijk. Welke labotesting dient te gebeuren is afhankelijk van de specifieke symptomen en gedragingen van de cliënt. Hier kan je meer informatie over vinden in het stappenplan Eetproblemen en eetstoornissen voor huisartsen (Behandeling en medische opvolging).

Als psychiater is het belangrijk om binnen de behandeling het streefgewicht aan de hand van de groeicurven te bepalen, alsook oog te hebben voor signalen van het hervoedingssyndroom, en de afbouw van het purgeergedrag medisch op te volgen. Daarnaast is het ook noodzakelijk om aandacht te hebben voor bloedtesten, cardiovasculaire opvolging, opvolging van de elektrolytenhuishouding alsook ook om aandacht te hebben voor dehydratatie. Ten gevolge van de eetstoornis of gewichtsproblemen kunnen zich ook problemen voordoen m.b.t. botstructuur (osteoporose), en vruchtbaarheid. Ook de medicamenteuze opvolging i.k.v. comorbiditeiten valt binnen jouw takenpakket. 

Meer specifieke informatie rond hoe je dit in de praktijk kan doen, vind je terug in het stappenplan Eetproblemen en eetstoornissen voor huisartsen (Behandeling en medische opvolging). Je vindt in dat stappenplan ook ondersteuningsfiches voor in je praktijk kan rond gewichtsherstel en herstel eetgedrag, en opvolging tijdens behandeling. Om je hierbij te helpen in je communicatie naar cliënten toe, kan je beroep doen op de infofiche Eetstoornissen – Psycho-educatie rond herstel – huisarts.

Meer factoren dan het huidig eet- en beweeggedrag hebben een invloed op iemands gewicht. Een persoon met overgewicht kan een gezonde leefstijl hebben (net zoals een persoon zonder overgewicht een ongezonde leefstijl kan hebben).  De “maakbaarheid” van ons gewicht is beperkter dan de maatschappij ons doet geloven. Als we advies geven zonder een grondige inschatting van de factoren die een rol spelen in het ontstaan en behoud van overgewicht bij een individu, kunnen we gedrag uitlokken dat contraproductief werkt (bv. streng lijngedrag). Een gezonde leefstijl brengt een verbetering met zich mee in metabole gezondheid, ook als de behandeling niet resulteert in gewichtsverlies. 

Meer info vind je in het stappenplannen per discipline:

• voor diëtisten: Overgewicht bij volwassenen voor diëtisten
• voor huisartsen: Overgewicht en obesitas bij volwassenen voor huisartsen

Overgewicht bij personen met een mentale beperking komt vaker voor. Maar het onderzoek naar factoren en behandeling is beperkt.  Je kan dezelfde basis gebruiken voor behandeling als bij de algemene populatie. Focus dus op eetgedrag, beweging en gedragstherapie. Verder kan je het taalgebruik aanpassen aan het begripsniveau van de persoon met een beperking. Concrete gedragsdoelen stem je af op de context waarin de persoon leeft. 
 
Maak de inhoud van de behandeling concreet en visueel. Help de persoon met een beperking om een duidelijke structuur op te bouwen. Zo kan je maaltijden voorspelbaar maken en eetmomenten inplannen tussen de dagelijkse activiteiten. 
De inhoud van de behandeling komt dus overeen met die voor de algemene populatie. Daarom kan je inspiratie vinden in de algemene protocollen rond behandeling van overgewicht.  

Tips om iets eenvoudig en concreet te maken kan je bijvoorbeeld vinden in protocollen voor kinderen (bv. protocollen van Caroline Braet). En via Sclera kan je zelf visualisaties en pictogrammen maken.  
 
Meer info
Indien er ook sprake is van een autismespectrumstoornis 

Tussen ASS en eetstoornissen en gewichtsproblemen zijn verschillende gedeelde risicofactoren, zoals bv. een selectief eetpatroon en slaapproblemen. Daarnaast speelt ook medicatie een grote rol. De medicatie die gebruikt wordt om het gedrag van kinderen met autisme te reguleren (antipsychotica zoals Risperdal, Dipiperon), en bepaalde genetische afwijkingen die gepaard kunnen gaan met autisme, blijken een kwetsbaarheid te zijn voor overgewicht. ASS blijkt ook vaak gelinkt te zijn, via therapieresistentie, aan langdurige eetstoornissen.  

Ook ADHD blijkt een verhoogd risico te vormen op de ontwikkeling en instandhouding van eetstoornissen en gewichtsproblemen. Zo kunnen impulsiviteit en onoplettendheid zich uiten in eetbuien of een onregelmatig eetpatroon (bv. Maaltijden overslaan door gebrek aan planning). Maar ADHD lijkt ook vaak gepaard te gaan met een verstoord slaapritme, wat op zijn beurt de regulatie van eetlust verstoort. Daarnaast bestaat er ook een hoge comorbiditeit tussen ADHD en stoornissen van het purgerende type, waarbij de impulsiviteit een rol blijkt te spelen in het compensatiegedrag.  

Meer informatie kan gevonden worden in het stappenplan Eetproblemen en eetstoornissen voor psychologen en CGG.  

Eetstoornissen gaan vaak gepaard met andere psychiatrische aandoeningen. Bij 70-80% van de mensen met een eetstoornis is een comorbide stoornis aanwezig (bij mannen en vrouwen). De voornaamste comorbide aandoeningen zijn angst- en stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en stoornissen in het gebruik van middelen. Het tegelijk aanwezig zijn van andere psychiatrische stoornissen is gelinkt aan ernstigere eetstoornispathologie en bijhorend psychisch lijden. 

Bij comorbiditeit kan het gaan over: (a) de eetstoornis volgt op de andere stoornis, (b) de eetstoornis gaat aan de andere stoornis vooraf, of (c) de eetstoornis en de andere stoornis zijn ongeveer simultaan gestart. 

Verstoord eetgedrag (en negatief affect) komt ook bij diverse psychologische/emotionele en psychiatrische problemen voor. Vaak wordt er aan het eetprobleem te weinig aandacht geschonken omdat men het een bijkomstig probleem acht en het slechts als een ‘secundair symptoom’ beschouwt. Toch kan het verstoorde eetgedrag tot een ‘echte’ eetstoornis ontwikkelen (verstoord eetpatroon en negatief affect zijn beide belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van een eetstoornis.  

Het is dus niet altijd eenvoudig om vast te stellen of er sprake is van comorbiditeit, de aanwezigheid van twee psychiatrische stoornissen, dan wel of alle symptomen verklaard kunnen worden door één van de twee aandoeningen. De relatie tussen verstoord eetgedrag en psychische symptomen is vaak  bidirectioneel, wat (differentiaal)diagnose bemoeilijkt.   

Meer concrete informatie over de comorbiditeit tussen psychiatrische aandoeningen en eetstoornissen kan je vinden in het stappenplan Eetproblemen en eetstoornissen voor psychologen en CGG.

Een opname wordt vaak gezien als laatste kans of noodmaatregel. Dat is het niet. Een opname kan tijdelijk deel uitmaken van het behandeltraject.  

Er kunnen momenten zijn dat een opname het meest verantwoord en minst risicovol is. Verder wordt opname niet enkel overwogen vanuit medische redenen, maar ook om de patiënt of het gezin een periode tot rust te laten komen of om de betrokkene een duwtje in de rug te geven. Onderdompelen in een ‘bad’ van behandeling kan snelle verandering geven.   

Heel wat ambulante behandelaars maken vooraf afspraken rond wanneer opname aangewezen is. Dit betekent dat de patiënt en het gezin op de hoogte zijn van de redenen tot opname en mee verantwoordelijkheid dragen deze stap te zetten wanneer de situatie het vraagt.   
 
Ook hier blijven de klassieke ingrediënten van motivatie belangrijk: 

• Uitleg geven waarom deze stap nodig is. 
• Waar mogelijk keuze geven in behandelcentra. 
• Betrokken blijven, de hulpverleningsrelatie hoeft niet te stoppen door de opname. Na de opname kan ambulante begeleiding verdergaan. 

Ernstig ondergewicht kan gepaard gaan met meer striktheid en een afgevlakte stemming. Dit kan het werken rond de oorzaken van de eetstoornis moeilijker maken in therapie. 
Toch zijn psychotherapie en werken aan gewicht geen aparte stukjes. Bij de behandeling van een eetstoornis wordt zowel gewerkt rond een gezond gewicht als rond oorzaken en factoren die de eetstoornis in stand houden. Motiverend werken aan de angst voor toename in gewicht is ook een psychologisch aspect van de behandeling.
 
Meer info  
Behandelaspecten en zorg op maat bij eetstoornissen 

Normaal verdwijnt de zwelling van de speekselklieren een week na het stoppen met braken en eetbuien. Dit kan soms langer duren. Let echter op: na het stoppen van braken kan zich tijdelijk een vochtophoping voordoen (oedeem) in het gelaat ’s morgens bij het opstaan. ’s Avonds kan dit bij de benen opduiken. Dit heeft te maken met een verandering in de vochtbalans van het lichaam. Door het regelmatig braken (of laxeren) is er vochtverlies opgetreden zodat het lichaam daarna veel water opslorpt om het evenwicht te herstellen. Daarom kan het gewicht hierdoor in enkele dagen sterk toenemen, maar dat verdwijnt meestal spontaan.  
 
Neem zeker geen vochtafdrijvende middelen. Bij ernstig of blijvend oedeem kan de huisarts aanraden om enige tijd de vochtinname te beperken en een zoutarme voeding te nemen. De huisarts volgt dan ook de bloedwaarden op (bv. natrium en kalium).   
 
 Meer info 
Infofiche Eetstoornissen – Psycho-educatie rond herstel – huisarts

Het uitblijven van menstruaties kan verschillende redenen hebben:  

• Het gewicht kan toch nog te laag zijn; bij jongeren moeten we rekening houden met nog verdere groei, en los van de leeftijd speelt ook de BMI vóór de eetstoornis een rol;   
• Mogelijk is er nog een onregelmatig of eenzijdig eetpatroon;  
• Mogelijk is er teveel aan sport of fysieke inspanning;   
• Ook psychische stressfactoren kunnen een rol spelen.  

Naast deze inschatting van onderhoudende factoren van het uitblijven van de menstruatie, kan de arts of gynaecoloog een hormoononderzoek uitvoeren en nagaan of er in de eierstokken enige activiteit op gang komt. 

Lichamelijke complicaties zijn de voornaamste doodsoorzaak bij eetstoornissen, naast suïcide. Daarom is een goede inschatting en opvolging door een gespecialiseerd arts van vitaal belang. Anorexia nervosa heeft een mortaliteitsrisico van 5% (2% bij adolescenten), Bij boulimia nervosa wordt het algemeen mortaliteitsrisico geschat op ongeveer 2%.  

Meer informatie kan teruggevonden worden in het stappenplan voor de arts, alsook in de flowchart Eetstoornissen in de praktijk – huisarts.

Kennis van de lichamelijke gevolgen van eetstoornissen helpt de arts op minstens 3 vlakken: 

• Hoewel heel wat medische symptomen gelinkt kunnen worden aan een aanpassing van het lichaam aan de eetstoornis, kunnen een aantal gevolgen levensbedreigend zijn. De arts moet kunnen inschatten wanneer deze symptomen een dringende medische behandeling vereisen. 
• Ondergewicht en overgewicht kunnen ook veroorzaakt worden door andere lichamelijke aandoeningen. Kennis van de typische symptomen bij een eetstoornis helpt bij de differentiaaldiagnose. 
• Bepaalde lichamelijk symptomen van eetstoornissen kunnen lijken op medische aandoeningen, maar zijn enkel een aanpassing aan de gewijzigde voedselinname en vragen geen aparte behandeling. Door een goede kennis van deze symptomen wordt over-diagnostiek tegengegaan. 

Een belangrijke kanttekening is dat gevaarlijke complicaties bij een eetstoornis eerder de uitzondering dan de regel zijn.  

De specifieke lichamelijke gevolgen bij zowel Anorexia Nervosa, Boulimia Nervosa en de Eetbuistoornis worden uitgebreid beschreven in het stappenplan Eetproblemen en eetstoornissen voor huisartsen. Hierbij kan ook de infofiche Eetstoornissen in de praktijk – huisarts met een flowchart voor de praktijk en risico-inschatting voor jou helpend zijn.

Dat is geen exacte wetenschap. Het is belangrijk dat de patiënt een gewicht bereikt dat terug binnen de gezonde grens ligt. Dus bij volwassenen zou je naar BMI 20 kunnen streven. Maar als de BMI voor de eetstoornis hoger lag, kan het doel hoger liggen. Er wordt ook voorgesteld om een range te geven van enkele kilo’s waarbinnen het gewicht ligt dat men wil bereiken, in plaats van een specifiek getal.

Bij jongeren is het belangrijk dat de normale groei en ontwikkeling  zich herstelt. Daarom houdt het gewichtsdoel rekening met de  groeicurven  (gewicht, lengte, BMI) vóór de eetstoornis, de leeftijd waarop de  puberteit  startte, en het huidige stadium van de puberteit. Verder is het belangrijk om bij jongeren die nog groeien het gewichtsdoel regelmatig aan te passen (elke 3 à 6 maanden).   
 
 
Meer info  
Medische opvolging van eetstoornissen – herstel van eetgedrag en gewicht
Voor de huisarts: het stappenplan Eetproblemen en eetstoornissen voor huisartsen 

Een gezond gewicht bereiken is een behandeldoel bij een eetstoornis met ondergewicht. De snelheid van deze toename zal afhangen van de behandelcontext en de specifieke situatie van de patiënt.  

Het proces van stofwisseling en verandering in gewicht zit complex in elkaar. De ene patiënt zal meer moeten eten dan de andere om dezelfde hoeveelheid gewicht te winnen. En er kan een periode zijn waarin het lichaam de extra calorieën omzet in warmte, waardoor gewichtstoename nog niet optreedt.

Eerst moet men natuurlijk zeker zijn dat er voldoende calorieën gegeten worden. Uiteraard speelt het verbruik door fysieke inspanning ook een rol. Vele patiënten onderschatten hun bewegingsdrang en neiging om voortdurend ‘bezig’ te zijn. Verder kan er ook sprake zijn van (stiekem) braken of het gebruik van laxeermiddelen.   

Bij de behandeling van een eetstoornis is het belangrijk een arts te betrekken. Deze kan de gezondheid van de patiënt opvolgen en nagaan of er medische problemen zijn die ‘energie’ vragen en gewichtstoename belemmeren.   

Het niet bereiken van een gewenste gewichtstoename kan betekenen dat er intensievere zorg nodig is. Heel wat ambulante behandelaars maken vooraf concrete afspraken met hun patiënt rond gewicht en purgeergedrag om een ambulante behandeling te volgen.    

Als er bezorgdheid is rond het verloop van de behandeling, bij de patiënt zelf, het gezin, of leden van het behandelteam, is het goed dit te bespreken met de behandelaar of het team. 

Hoewel de BMI een belangrijke parameter is, houdt de behandelaar ook rekening met de snelheid en manier van gewichtsverlies. 
 
Voorbeeld
Iemand kan lang op BMI 16 staan en enig evenwicht bereikt hebben. Dit is minder risicovol dan iemand die op BMI 16 terecht is gekomen door heel snel te vermageren.  
Bovendien verhoogt purgeergedrag (braken, laxeer- of plasmiddelen gebruiken) het risico, los van gewicht.  
 
In de praktijk  
Iemand met BMI lager dan 16 krijgt vaak het advies om fysieke inspanningen te beperken (sport, fietsen, turnen)  
BMI 15 is vaak een ondergrens voor ambulante therapie (of percentiel 30 bij onvolgroeide jongeren).  
Maar BMI en lichamelijke gezondheid zijn niet de enige factoren die meespelen in een opname. 
 
Meer info  
Infofiche Eetstoornissen – Zorg op maat en ernstinschatting 
Stappenplan Eetproblemen en eetstoornissen voor huisartsen 

Het zwellen van de speekselklieren bij een eetstoornis is bekend. Het is een meestal pijnloze verdikking te merken of voelen voor beide oren of aan de onderkaak. Het is meestal gekoppeld aan het braken.  Als het braken stopt, verdwijnt de zwelling langzaam en meestal volledig. Een specifiek medicijn bestaat niet.  

Er zijn verschillende elementen in de detectie van eetstoornissen.  
Een hulpverlener die alert wil zijn voor een eetstoornis bij een patiënt, heeft een goede kennis nodig van symptomen, en risico- en beschermende factoren. Zo kan bij een persoon die verhoogd risico loopt, of in kader van een algemeen psychiatrisch basisonderzoek, een screeningsvragenlijst afgenomen worden. De SCOFF en de ESP zijn voorbeelden van screeningsvragenlijsten.  

Bij een vermoeden van een eetstoornis, zullen de verschillende domeinen van een eetstoornis in kaart gebracht worden, zoals gewichtsgeschiedenis, verstoord eet- en beweeggedrag, lichaamsbeeld, gedragingen om het gewicht onder controle te proberen houden zoals purgeergedrag en lichamelijke klachten.  

Om een diagnose te stellen, is een gestructureerd klinisch interview de “gouden standaard”, zoals de SCID die de verschillende DSM-5 symptomen van een eetstoornis bevraagt. Daarnaast zijn er heel wat vragenlijsten die kunnen helpen om een beeld te vormen van de symptomen, en van andere klachten die personen met een eetstoornis kunnen hebben (denk aan angst, depressie).   
 
Meer info
Infofiche Eetstoornissen – Signalen van een (beginnende) eetstoornis 
Infofiche Eetproblemen en gewichtsproblemen – risicoprofiel 
Screeningsvragenlijsten   
Domeinen van een eetstoornis   
Testmateriaal