Problemen met eten en gewicht komen voor op een continuüm, van normale strubbelingen, over (beginnende) eetproblemen, tot ernstige eetstoornissen. Eerstelijnsteams kunnen een belangrijke rol spelen in het begeleiden van normaal ontwikkelend eetgedrag, en in het voorkomen van probleemgedrag.
Maak met de cliënt een concreet en haalbaar plan dat uitgaat van volgende vragen:
Figuur 3. Timen en plannen
Een belangrijk stap in het begeleidingsproces is het formuleren van doelen waaraan in de begeleiding gewerkt zal worden. Het garandeert dat de neuzen in dezelfde richting staan en dat de begeleiding gestructureerd kan verlopen. Hou ook hier als eerstelijnswerker de motivationele kaders in het achterhoofd. Belangrijke stappen in het formuleren van doelen zijn:
Ook al is er overeenstemming over de begeleiding of zelfs al hebben cliënten hun eigen doelen bepaald en gekozen wil dit nog niet zeggen dat ze ook al onmiddellijk klaar zijn om met die doelen aan de slag te gaan en veranderingen aan te brengen. Probeer per doel te achterhalen in welke fase van verandering de cliënt zit, sluit aan en maak gebruik van motivationele gespreksvoering en de zelfdeterminatietheorie om de cliënt te helpen om stappen te zetten in de doelen die voor hem/haar belangrijk zijn.
In principe is de eerste stap bij een doorverwijzing altijd een verwijzing naar de huisarts. De huisarts kan dan een verdere ernstinschatting doen en op basis van deze ernstinschatting bepalen welk niveau van zorg noodzakelijk is. In sommige scenario’s kan het echter al snel duidelijk zijn dat de situatie ernstig is. Tabel 1. geeft een indicatie in welke scenario een opname of medische interventie noodzakelijk is. Maar ook in deze scenario’s is een goede samenwerking met de huisarts noodzakelijk en belangrijk.
Het betreft 3 vormen van gespecialiseerde hulp: ambulant, residentieel en dringende gespecialiseerde medische interventies. Bij deze laatste staat vooral medische hulp voorop, denk daarbij aan interventies zoals medische stabilisatie bij cliënten met een extreem ondergewicht. Ambulante zorg draagt steeds de voorkeur. Wanneer meer veiligheid nodig blijkt, of bij uitblijven van vooruitgang in ambulante zorg is een opname soms aan de orde in een gespecialiseerde behandelunit.
Tabel 3: Overzicht gespecialiseerde hulp
| Gespecialiseerde hulp | ||
| Ambulante gespecialiseerde therapie | Residentieel gespecialiseerde therapie | Dringende gespecialiseerde medische interventie |
| Fysieke kwetsbaarheid: BMI<17, EOSS-score van 2 of 3, medische comorbiditeit, purgeergedrag, suïcide risico | Fysieke kwetsbaarheid: BMI<15, snel gewichtsverlies, zweten/trillen/verwardheid, suïcide risico, ongecontroleerd purgeren, stagnering in ontwikkeling | Fysieke kwetsbaarheid: BMI<13, EOSS-score 3 en 4 (ernstige comorbiditeiten), snel gewichtsverlies (meer dan 1kg/week, meer dan 30% op 6 maanden), ernstige medische complicaties |
| Psychische kwetsbaarheid: psychische comorbiditeit, mate van rigiditeit, weinig versterkende factoren, problemen met impulscontrole, problemen met emotieregulatie | Psychische kwetsbaarheid: stagnering in ontwikkeling, geen evolutie na 3 maanden ambulante zorg | |
| Sociale kwetsbaarheid: beperkt sociaal/steunend netwerk, beperkte draagkracht van het systeem, omgeving waarin “lichaam” en “lichaamsvorm” belangrijk is, problemen in het interpersoonlijk functioneren | Sociale kwetsbaarheid: overschrijden draagkracht systeem |
Iedereen komt vroeg of laat in contact met cliënten die best worden doorverwezen naar een meer gespecialiseerde hulpverlener. Sommige cliënten staan hier voor open, anderen helemaal niet. De veranderingscirkel van Prochaska en Diclemente (1982) biedt houvast om na te gaan hoe de cliënt staat t.o.v. doorverwijzing:
Voorbeschouwingsfase: “Op je eten letten is toch goed, ik heb geen probleem, ik heb dus ook helemaal geen hulp nodig”, “Ik zorg er tenminste voor dat ik niet dik word, de dokter zou dat beter aanmoedigen in plaats van mij naar zo een therapeut te sturen”
Beschouwingsfase: “Ik weet het, mijn focus op eten neemt te veel aandacht op maar ik begrijp niet goed hoe iemand mij hier mee zou kunnen helpen”, “Ik weet dat ik niet gezond bezig ben, maar ik heb de tijd niet om naar een psychotherapeut te gaan”, “Ik wil wel wat veranderingen aanbrengen maar jij kan mij daar toch ook bij helpen? Ik wil niet opnieuw bij iemand anders starten”
Beslissingsfase: “Ik ben het beu, eten slorpt mij te veel op, nu wil ik er echt verandering in brengen”, “Ik heb inderdaad gespecialiseerde hulp nodig”
Actiefase: “Ik zou zo snel mogelijk ergens willen starten, waar zou ik contactinformatie kunnen vinden?”, “Ik dacht bij mijn huisarts contactgegevens op te vragen, of weet jij misschien bij wie ik terecht kan?”, “Ik ga mij morgen bij verschillende adressen aanmelden, hopelijk komt er gauw iets uit de bus
Consolidatiefase: “Ik heb verschillende mensen gecontacteerd, ik sta voorlopig op de wachtlijst. Wat zou ik in tussentijd kunnen doen?
Terugvalfase: “ik mag volgende week een eerste keer op gesprek, het geeft veel stress, ik zou het misschien toch best afzeggen”, “Ik weet het toch niet, ik ben nu een keer geweest maar het lijkt niets voor mij te zijn”, “het vraagt wel veel van mij, wekelijks op consultatie bij de psychotherapeut”.
Ook de andere motivationele kaders “zelf determinatie theorie” en “motivationele gespreksvoering’ (zie ook stap 3: Negotiëren) bieden houvast om een doorverwijzing zo vlot mogelijk te laten verlopen.
Nuttige stappen voor een optimale doorverwijzing zijn:
Doorverwijzing op de agenda zetten
Heel wat signalen in het verhaal van de cliënt kunnen al snel in de richting van een doorverwijzing wijzen. Cliënten zijn er zich niet altijd van bewust dat doorverwijzing noodzakelijk is, ze gaan er vanuit dat jij de expertise wel hebt om hun verder te helpen, of ze zijn zich niet bewust van de ernst van de signalen. Een doorverwijzing op tafel leggen is niet gemakkelijk: er wordt best zo weinig mogelijk weerstand gecreëerd.
Startpunt is altijd een empathische grondhouding. Het is belangrijk om benieuwd te zijn en open te staan voor de leefwereld van de cliënt. Probeer de situatie van de cliënt zo goed mogelijk te begrijpen door te luisteren in plaats van een erkenning van het probleem door de cliënt te verwachten. Wees daarnaast open, eerlijk en duidelijk over de eigen agenda. Afhankelijk van de situatie, de cliënt of de eigen persoonlijke stijl kunnen ook onderstaande interventies helpen:
Om cliënten te motiveren tot doorverwijzing is het vaak belangrijk om hen feedback en informatie te geven over het probleem, hun noden en de vereiste hulpverlening. Het is echter ook bij doorverwijzing belangrijk om langs de cliënt te blijven staan en te proberen om niet vanuit een expertenpositie de cliënt proberen te overtuigen. Het doel van informatie en feedback geven is dat de cliënt inzicht krijgt in zijn of haar situatie. Maak daarbij ook ruimte voor de expertise van de cliënt, zij kennen zichzelf en hun situatie het best.
Feedback en informatie geven kan via de stappen: ontlok-geef-ontlok:
Ontlok: Lok nieuwsgierigheid en bereidheid om te luisteren uit met een open vraag: Vraag wat de cliënt zou willen weten of wat hij zij al weet over eten en gewicht? Wat weet hij/zij over de mogelijke schadelijke effecten van purgeergedrag? Weet hij/zij wat men kan verwachten van hulpverlening? Geef daarbij aan dat het steeds aan de cliënt is om te beslissen wat hij/zij met deze informatie doet.
Geef: Geef feedback en informatie, blijf neutraal en oordeel/veroordeel niet. Probeer de informatie die wordt aangeboden te personaliseren voor de cliënt, verwijs daarbij naar de situatie en het verhaal van de cliënt. Bijvoorbeeld: “Wanneer je te weinig eet, heeft dat allerlei gevolgen zowel voor je fysieke als ook je mentale gezondheid. Ik heb jou dat precies ook al horen vertellen, dat je je soms erg zwak voelt en moeite hebt met concentreren tijdens het studeren. Als er zo een klachten optreden is het meestal aangewezen om een arts te contacteren.”
Ontlok: stel opnieuw een open vraag. De vraag is erop gericht om de cliënt zelf zijn conclusies te laten trekken, vraag bijvoorbeeld hoe de cliënt de informatie interpreteert of welke conclusies hij hieruit zou kunnen trekken en wat hij/zij met de informatie zou willen doen. Bijvoorbeeld: hoe denk jij hierover? Wat denk je als je dit hoort?
2. Bezorgdheid uiten
Bij het overbrengen van een bezorgdheid naar de cliënt, is het belangrijk om er voor te zorgen dat de boodschap zeker volgende drie elementen bevat:
verwoord jouw zorgen: “Als ik je zo hoor vertellen maak ik me over een aantal zaken toch wel wat zorgen. Ik hoor je vertellen dat je periodes hebt van weinig eten afgewisseld met eetbuien gevolgd door braken. In deze omstandigheden wordt er nogal eens geadviseerd om contact op te nemen met huisarts en een gespecialiseerde therapeut”
benadruk de verantwoordelijkheid van de cliënt voor zijn eigen keuzes: “Jij bent natuurlijk degene die het roer in handen heeft en beslist”
vraag naar het standpunt van de cliënt: “Als je dit zo hoort, hoe denk jij er dan over?”
3. Keuzemogelijkheden voorzien
Verandering kan maar tot stand komen als psychologische basisnoden zijn ingevuld. De nood aan autonomie of zelfbepaling is een van de belangrijkste basisbehoeften. Het voorzien van keuzemogelijkheden geeft erkenning aan die nood aan zelfbepaling en werkt daarom vaak versterkend. Geef uitleg bij verschillende mogelijke oplossingen, en laat cliënt nadenken wat best passend is bij zijn noden.
4. Tussenstappen concretiseren
Soms zijn te nemen stappen wel wensbaar maar (nog) niet haalbaar. Het voorzien van kleine tussenstappen in de richting van wat wenselijk is kan ook de haalbaarheid vergroten: een éénmalig inschattingsgesprek plannen is haalbaarder dan te moeten beslissen voor wekelijkse therapiesessies.
Formuleer samen met de zorgvrager doelen met betrekking tot de doorverwijzing.
Om de doorverwijzing zo vlot mogelijk te laten verlopen is het belangrijk dat de cliënt zelf zoveel mogelijk aan het stuur staat van de manier waarop de doorverwijzing verloopt: wie belt er voor een afspraak bij de huisarts? Welke informatie wordt er bij het maken van de afspraak reeds meegegeven? Gaat de cliënt alleen op afspraak of wilt hij/zij dat er iemand meegaat? Heeft de persoon graag dat de eerstelijnshulpverlener meegaat? Welke informatie geeft de cliënt zelf aan de huisarts en welke informatie wordt door de eerstelijnshulpverlener gegeven? Maak duidelijke afspraken zodat het voor de cliënt duidelijk is wat hem/haar te wachten staat en kom deze afspraken ook na. Beloof niets wat niet kan worden nagekomen.
Werk aanklampend bij een stroef lopende doorverwijzing
Soms is het duidelijk dat gespecialiseerde zorg nodig is maar wil de cliënt geen gespecialiseerde zorg inschakelen. Redenen kunnen zijn omdat men vindt dat hulpverlening niet nodig is, omdat men er motivationeel nog niet klaar voor is of omdat men denkt dat hulpverlening niet gaat helpen.
Het kan dan nodig zijn om als eerstelijnshulpverlener aanklampender te gaan werken.
Mogelijke acties hierbij zijn :
Voorzie overbruggingszorg: Welke eerstelijnsadviezen helpen schade te beperken?
Bij eetstoornissen kunnen volgende adviezen meegenomen worden in het kader van schadebeperking.
Bij braken:
Bij sterk onder/overgewicht:
Bij herstellend eetgedrag:
Door lijngedrag en weinig eten zullen alle organen stilaan wat kleiner worden. Ook de darmen werken wat minder en worden wat ‘luier’. Bij herstel van eetgedrag worden darmen en organen weer meer gevuld wat tijdelijk voor wat last kan zorgen. Maar dit is eerder een aanpassingsreactie naar een gezonder eetpatroon.
Hou connectie met het gezonde stuk van de zorgvrager
Belangrijk tijdens een doorverwijzing of een overbruggingstraject naar gespecialiseerde hulp is om contact te houden met het gezonde stuk van de cliënt. De eetstoornis is maar een klein stukje van de cliënt. Door zelf contact te blijven houden met het gezonde stuk en door ook de cliënt te helpen om in contact te blijven met het gezonde stuk, krijgt de eetstoornis minder ruimte om het over te nemen.
