Stappenplan eetstoornissen – huisarts

Ondervoeding verstoort het metabolisme, omdat het lichaam zijn verbruik aanpast aan de voedselinname. De ademhaling en de hartslag worden trager (een polsslag van minder dan 60 slagen per minuut) en de bloeddruk daalt. Als gevolg hiervan voelen de patiënten zich dikwijls erg moe, duizelig, lusteloos. Ook de lichaamstemperatuur verlaagt, en de patiënt heeft het sneller koud. Het verschijnen van donshaartjes heeft waarschijnlijk de functie om warmte vast te houden. Het verlaagde metabolisme speelt ook een rol bij gastro-intestinale problemen. Vertraagde maaglediging en spijsvertering dragen bij tot een opgeblazen gevoel bij de patiënten en tot constipatie, dat herstel van een normaal voedingspatroon kan hinderen​ [17, 18, 4]​. Ook het honger- en verzadigingsgevoel, die gestuurd worden vanuit de hypothalamus, geraken hierbij ontregeld. Ondervoeding gaat dus gepaard met heel wat hormonale veranderingen.  

Het verlaagde metabolisme is een beschermingsmechanisme van het lichaam ​[4]​. Het metabolisme herstelt zich bij (tijdig) herstel van het eetgedrag.  Echter, bij aanhoudende ondervoeding faalt de adaptatie en kan  het lichaam niet langer compenseren voor de slechte voedingstoestand​ [17, 19]​. Het metabolisme daalt sterk, de lichaamstemperatuur kan niet op peil gehouden worden, en bijna elk orgaansysteem komt onder druk te staan​ [17]​. Ook zijn sommige gevolgen van de hormonale verstoringen van blijvende aard, zoals osteoporose ​[19]​.  

Algemene gevolgen

Hypoglycemie 

Door het tekort aan voeding (of een te hoog verbruik) kan een hypoglycemie (ook door verminderde glycogeenvoorraad en verstoorde gluconeogenese ​[20]​ ontstaan. Deze toestand kan snel gecorrigeerd worden: 

• in eerste instantie door een gezoete drank en een boterham met (zoet) beleg te geven;  
• indien de ondervoeding reeds geruime tijd bezig is, en bij (dreigend) bewustzijnsverlies kan het eventueel noodzakelijk zijn om zuivere glucose (Glucose Sterop®) toe te dienen ​[21].   

Enstige hypoglycemie die niet tijdig wordt gecorrigeerd kan dodelijk zijn. Ernstige hypoglycemie in het kader van anorexia nervosa is gelukkig zeldzaam, maar dient expliciet bevraagd en gemeten te worden​ [3]​. Symptomen van hypoglycemie zijn zweten, beven, geeuwen, plots hevig hongergevoel, verwardheid en irritatie, en in een volgende fase bradycardie, coma en sterfte ​[3, 22]​. 

Postprandiale hypoglycemie kan wijzen op een insuline-glucose-mismatch (op dat moment komt er teveel insuline vrij in het lichaam). 

Extra aandacht moet gaan naar patiënten met diabetes.  Bij anorexia nervosa is er zowel een verlaagde productie en verhoogde afbraak van insuline als een verlaagde gevoeligheid voor insuline. Hierdoor wordt minder glucose verbruikt ​[4]​.Ook een eventuele opzettelijke onderdosering van insuline uit zich op termijn in een verhoogd HbA1c. Nauwe opvolging van de diabetes is dus noodzakelijk ​[23]​. 

Cardiovasculaire ontregeling

Frequente cardiovasculaire symptomen zijn orthostatische hartslag- en bloeddrukveranderingen, bradycardie, en een slechte bloeddoorstroming gekenmerkt door koude handen en voeten, vertraagde vulling van de bloedvaten, en soms acrocyanose. Hartgeleidingsproblemen kunnen zich voordoen ten gevolge van myocardiale atrofie, en worden gezien als de voornaamste directe doodsoorzaak van anorexia nervosa​ [17]​.  

Een hypokaliëmie (bv. bij purgerende anorexia nervosa) geeft risico op hartritmestoornissen en plotse dood. 

Symptomen van (chronisch) hartfalen zijn onder meer vermoeidheid, sufheid en kortademigheid. Patiënten met anorexia nervosa blijven doorgaans actief ondanks deze klachten, wat hun risico op decompensatie verhoogt. Vaak kennen deze patiënten dan ook  geen duidelijke, progressieve achteruitgang, maar hebben een plotse decompensatie gezien ze de signalen van hun lichaam negeren​ [22]​. Patiënten kunnen zich subjectief goed voelen ook als het risico op hartstilstand hoog is​ [14]​. Voor criteria voor ernstinschatting, zie Detectie en diagnostiek –  Risico-inschatting en urgenties. Ook hartritmestoornissen worden frequent gerapporteerd, en nemen toe naarmate de patiënt ouder is, langer aan de eetstoornis lijdt en frequent braakt. Een mitralisklep-prolaps kan ook ontstaan door de hartspier die geslonken is​ [23]​. Dit kan een geruis geven en verdwijnt doorgaans met gewichtsherstel. Ook aan de herstelfase zijn risico’s verbonden. Tijdens de hervoedingsfase kan acuut hartfalen optreden door een tekort aan bepaalde stoffen, zoals fosfaten, waarvan de lichaamsbehoefte op dat ogenblik hoger is dan een normale voeding aanbiedt. Het “hervoedingssyndroom” is zeldzaam, maar maatregelen ter preventie zijn aangewezen  (zie hieronder Gevolgen van hervoeden’)​ [17]​. 

Dehydratatie

Uitdroging kan ook een gevolg zijn van een verminderde vochtinname, omdat patiënten naast hun voedselinname ook vaak hun vochtinname beperken. Symptomen van uitdroging zijn droge mond, donkere urine, orthostatische bloeddrukval, duizeligheid en flauwvallen. Dehydratatie kan gepaard gaan met toename van de creatinineconcentratie³ in het bloed,  en aanwezigheid van  ketonen en eiwit in de urine. Patiënten kunnen een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid hebben, en kunnen in ernstige gevallen nierschade oplopen​ [22]​. Een chronische uitdrogingstoestand en de pogingen van het lichaam om vocht vast te houden kunnen een pseudo-hyperaldosteronisme uitlokken, wat kan leiden tot hypokaliëmie​ [17, 18]​.  

Botafwijkingen

Lage botdensiteit (osteopenie en osteoporose) is een frequente complicatie van eetstoornissen zowel bij mannen als vrouwen. Het is niet alleen problematisch omwille van het verhoogde risico op fracturen tijdens het verloop van de eetstoornis, maar ook omdat de gevolgen mogelijk onomkeerbaar (osteoporose) zijn en de gezondheid van het skelet voor de verdere levensloop onder druk zetten. Er zijn wellicht meerder factoren die een rol spelen in de verlaagde botdensiteit. Mogelijke factoren zijn verminderde productie van geslachtshormonen (oestrogeen en/of testosteron), tekorten in calcium en vitamine D, verminderde spiermassa met implicaties voor skeletsterkte, en hoge cortisolniveaus ten gevolge van de hyperactivatie van de HPA-as (Hypofyse-hypothalamus-bijnier-as). De ernst en duur van de eetstoornis, en de (jonge) leeftijd waarop de eetstoornis zich voordoet, hebben een negatieve invloed op herstel van de botsterkte. Omdat de adolescentie een kritische periode is voor botmineralisatie, lopen jonge patiënten meer risico op langetermijngevolgen voor hun skelet. Herstel van eetgedrag is essentieel voor herstel van botdensiteit​ [17]​.

Hersenafwijkingen

Ook in de hersenen worden veranderingen opgemerkt, waarvan de oorsprong niet altijd duidelijk is. Gerapporteerde veranderingen zijn:  

• pseudo-atrofie, waarbij de omvang van met vocht gevulde ruimtes tussen de hersenen is afgenomen, en het volume van de hersenen is afgenomen;  
• afwijkingen in de doorbloeding van bepaalde hersengebieden;  
• veranderingen in het glucose-metabolisme in de hersenen;  
• verhoogde gevoeligheid voor epileptische aanvallen;  
• en veranderde activiteit van neurotransmitters (in het bijzonder serotonine) ​[4]​.

Afwijkingen in het volume van grijze en witte stof in de hersenen en toename van het cerebrospinaal vocht zijn in verhouding tot de mate van gewichtsverlies. Cognitieve verstoringen doen zich voor binnen een brede waaier van neuropsychologische domeinen. Hoewel verder onderzoek hierrond nodig is, klagen patiënten met anorexia nervosa vaak over aandachts- en geheugenproblemen. Verder kan men vaak moeilijk omgaan met onzekerheden, is er een overmatige focus op details en weinig flexibiliteit in denken en doen. De cognitieve verstoringen zijn echter niet in directe verhouding tot structurele veranderingen in de hersenen. Het is onduidelijk wat de precieze relatie is tussen de gewijzigde hersenactiviteit en de eetstoornis, en of deze al dan niet omkeerbaar zijn. Het volume witte stof normaliseert zich bij gewichtsherstel, maar de veranderingen in grijze stof lijken te persisteren​ [17]​. 

Tabel 1. Voornaamste lichamelijke gevolgen van ondervoeding [3]

Gevolgen van tekorten in specifieke nutriënten

• Eiwittekort kan de vochtbalans verstoren en veroorzaakt oedeem ter hoogte van de buik, de onderbenen en voeten, en het gezicht. Dit wordt ook hongeroedeem genoemd. Eiwittekort speelt ook een rol in osteoporose ​[4]​ en kan spierafbraak veroorzaken​ [24]​.  
• Een tekort aan voedingsvezels is een oorzaak van constipatie ​[4]​.  
• Door het langdurig vermijden van bepaalde producten kan ook een verworven voedselintolerantie ontstaan, die meestal reversibel is. Het voedsel wordt dan geleidelijk terug opgenomen in het menu ​[4]​.  
• De omzetting van caroteen in vitamine A kan verstoord zijn, wat gepaard gaat met een geelkleurige huid. Verder eten patiënten met anorexia nervosa vaak heel veel groenten en fruit, die veel caroteen bevatten ​[4]​. 
• Een tekort aan onder meer calcium, vitamine D en fosfaat dragen bij aan osteoporose ​[4]​.  
• Door het lage vetgehalte is er vaak een tekort aan vetoplosbare vitaminen: vitamine A (immuunsysteem, groei), D (botkwaliteit), E (vorming van rode bloedlichaampjes) en K (bloedstolling). Ook een tekort aan vitamine B12 (verwerking foliumzuur, werking zenuwstelsel) komt vaak voor, door een vegetarisch eetpatroon, en een tekort aan Zink (opbouw eiwitten, vruchtbaarheid). Een tekort aan Zink veroorzaakt gewichtsverlies en menstruatiestoornissen ​[4]​. 
• Een tekort aan ijzer, vitamine B12 of foliumzuur kunnen gepaard gaan met bloedarmoede ​[4, 6]​.  
• Sommige patiënten drinken extreem veel water, bijvoorbeeld om hun gewicht te manipuleren. Dit kan gepaard gaan met een tekort aan natrium (waterhuishouding van de lichaamscellen), dat dodelijk kan zijn​ [22, 17]​. Symptomen van natriumtekort zijn neurologisch van aard (verwardheid, hoofdpijn, bewustzijnsvermindering…) 
• Vitamine B1 komt vaak voor bij patiënten met Anorexia Nervosa en geeft risico op neurologische symptomen (bv. Wernicke–Korsakoff syndroom)​ [6]​. 
• Een tekort aan vitamine K kan bloedstollingsproblemen geven ​[6]​.[1]

³ Bij patiënten met een verminderde spiermassa (zoals patiënten met anorexia nervosa) kan het creatininegehalte lager zijn dan normaal, waardoor een stijging in creatinine onopgemerkt kan blijven in routine onderzoeken.

De klinisch-chemische kenmerken van ondervoeding hangen vooral samen met een verstoorde hormoonproductie en met een verminderde aanmaak van bloedbestanddelen door het beenmerg ​[4]​, wat zich kan uiten in pancytopenie (een tekort aan witte en rode bloedcellen). Endocrinologische verstoringen omvatten verstoorde schildklieractiviteit (euthyroid sick syndrome), verhoogde cortisolwaarden, verhoogde cholesterol ten gevolge van een verminderd cholesterolmetabolisme, lagere bloedsuikerwaarden, neurogene diabetes insipidus, en verminderde temperatuurregulatie​ [18]​.  

Endocrinologische verstoringen

De belangrijkste endocrinologische veranderingen hebben betrekking op de geslachtshormonen (HPG-as), de bijnieren (HPA-as), de schildklier (HPT-as), de groeihormonen (HGHS-as), en sommige centrale en perifere neuropeptiden​ [19]​.  

De HPG-as (De hypothalamus-hypofyse-gonadale-as) 

De hypothalamische secretie van gonadotrofinen (luteïniserend en follikelstimulerend hormoon) keert terug naar een prepubertair patroon, wat gepaard gaat met amenorroe. Amenorroe wordt gedefinieerd als het uitblijven van 3 opeenvolgende menstruele cyclussen ​[19]​. Er ontwikkelt zich geen follikel, of er is geen dominante follikel​ [19]​.  

De hormonale verstoringen die leiden tot amenorroe zijn eerder een effect van uithongering en ondervoeding dan van een laag gewicht op zich. Amenorroe kan optreden vóór gewichtsverlies, en de menstruatie hervat niet altijd bij gewichtsherstel. Zelfs korte periodes van lijnen of vasten kunnen de menstruele cyclus verstoren. Gewichtsherstel tot 90% van het ideale gewicht is het gemiddelde waarbij vrouwen binnen de 6 maanden terug menstrueren, maar bij 10-15% houdt amenorroe aan.  Andersom kunnen vrouwen met anorexia nervosa nog steeds zwanger worden in een periode waarin ze tijdelijk ovuleren, dus anticonceptie moet besproken worden ​[22]​.  

De HPA-as (De hypothalamus-hypofyse-bijnier-as) 

De hyperactivatie van de HPA-as gaat gepaard met hogere cortisolwaarden. De cortisolwaarden spelen een rol in het behouden van het bloedsuikergehalte bij ondervoeding​ [19]​. De hyperactivatie van de HPA-as gaat gepaard met een aantal gedragsmatige symptomen van anorexia nervosa zoals bewegingsdrang, onderdrukking van de eetlust,  en verminderd libido, en kan van daaruit het eetstoornisgedrag in stand houden​ [19, 17]​.  

De HPT-as (De hypothalamus-hypofyse-schildklier-as) 

De verminderde stofwisselingsactiviteit uit zich in gewijzigde schildklierwaarden en insulinewaarden. Het schildklierhormoon T4 wordt minder omgezet in het actieve T3 en er ontstaat meer rT3, een inactieve vorm van T3. De hoeveelheid schilklierhormoon is dus normaal, maar de werkzaamheid is verminderd. Dit wordt het euthyroid sick syndrome genoemd​ [22, 4, 19]​.  De verminderde schildklieractiviteit draagt bij tot het ontstaan van een droge huid en broze nagels en haar. Insuline reguleert de stofwisseling van koolhydraten en aminozuren. Bij anorexia nervosa is er zowel een verlaagde productie en verhoogde afbraak van insuline als een verlaagde gevoeligheid voor insuline. Hierdoor wordt minder glucose verbruikt ​[4]​. Hierdoor kan bij diabetespatiënten een verhoogd HbA1c gezien worden. 

De veranderde schildklierwaarden hebben ook een impact op de leverwaarden alanine amino transferase (ALT of GPT) en aspartaat amino transferase (ASTof GOT​ [17, 4]​. Verhoogde waarden (tot dubbel zo hoog) zijn normaal bij ondervoeding​ [3]​, maar verhoogde leverwaarden kunnen ook wijzen op leveraandoeningen, hart- en nierschade, inname van toxische stoffen… De AST/ALT of GOT/GPT ratio wordt gebruikt in het kader van differentiaaldiagnose van verschillende mogelijke leveraandoeningen. Ook de combinatie van verhoogde alkalische fosfatase (AF) en verhoogde gamma-glutamyl transferase (γ-GT) wijst op een leveraandoening, evenals verhoogde bilirubine​ [4]​.  

De HGHS-as (De hypothalamus- groeihormoon-somatomedine-as 

De productie van groeihormoon is verlaagd, en kan leiden tot verminderde lengtegroei van de botten als de eetstoornis op jonge leeftijd ontstaat ​[4, 3]​. Bij patiënten met boulimia nervosa worden slechts minimale veranderingen in de HGHS-as beschreven​ [19]​.  

Neuropeptiden 

Neuropeptiden (bv. leptine) spelen een rol in het honger- en verzadigingsgevoel, en hebben een invloed op het immuunsysteem en het voortplantingssysteem​ [19]​. De niveaus van neuropeptiden zijn verstoord bij anorexia nervosa, doordat ze gekoppeld zijn aan de voedingstoestand en de hoeveelheid vetweefsel. Zo bestaat er een tekort aan leptine door de verminderde vetmassa. ​[19]​. Onder de invloed van leptine worden bijnierhormonen omgezet in meer werkzame vormen, en worden mannelijke geslachtshormonen omgezet in vrouwelijke ​[4]​: 

• In de bijnieren wordt meer cortisol geproduceerd, een stresshormoon​ [22, 4]​. Cortisol draagt bij tot osteoporose. De cortisolspiegel verliest ook zijn normale circadiaanse ritme, wat slaapproblemen kan geven​ [22]​.  
• Geslachtshormonen werken dan weer in op de hypothalamus en hypofyse in de hersenen, die de menstruatiecyclus regelen (zie HPG-as). In het algemeen zijn de concentraties geslachtshormonen lager bij ondervoeding (minder oestrogenen bij vrouwen, minder testosteron bij mannen). Dit heeft invloed op de primaire en secundaire geslachtskenmerken. Bij vrouwen worden de baarmoeder en ovaria kleiner, bij mannen de testes. Het libido vermindert, en bij mannen kunnen erectie- en ejaculatiestoornissen ontstaan. Door de verminderde concentratie vrouwelijke geslachtshormonen in verhouding tot mannelijke geslachtshormonen kan bij vrouwen met ernstig ondergewicht mannelijke lichaamsbeharing of hirsutisme (bv. baardgroei) ontstaan. Vrouwelijke hormonen spelen ook een belangrijke rol in de botvorming, tekorten hebben implicaties voor osteopenie en osteoporose ​[4, 19, 17]​.  

Diabetes insipidus 

Er is een verminderde productie van aldosteron (vanuit de bijnieren), dat instaat voor het concentreren van urine. Te weinig aldosteron kan dan ook gepaard gaan met uitdrogingsverschijnselen.  

Centraal vanuit de hersenen kan er ook een verminderde productie van Antidiuretisch hormoon (vasopressine) optreden. Tegelijk kan er een ongevoeligheid voor dit Antidiuretisch hormoon in de nieren optreden. Hierbij heeft de patiënt veel dorst, en wordt er veel urine geproduceerd die sterk verdund is. Dit wordt ‘diabetes insipidus’ genoemd​ [4]​.
Bij afwijkend drinkgedrag dient een echo nieren overwogen te worden​ [4]​. 

Verhoogde cholesterol 

Het totaal cholesterol, LDL-cholesterol en HDL-cholesterol zijn mogelijk verhoogd  bij personen met AN, ondanks de beperkte voedselinname. Dit heeft verschillende mogelijke oorzaken, waaronder de verminderde productie van het enzym dat nodig is om cholesterol af te breken, een verhoogde absorptiegraad voor exogene cholesterol en de interactie tussen lipiden en hormonen (schilklierhormonen, stresshormonen, insuline) ​[26]​. Het behoeft geen specifieke medicamenteuze of dieetbehandeling. De cholesterolwaarden herstellen zich meestal, maar niet altijd, met herstel van het gewicht en eetgedrag ​[26]​. Bij patiënten met BN is de aanbreng van exogene cholesterol eerder te hoog, ook bij deze cliënten herstellen de waarden zich na normalisatie van het eetpatroon. 

Melatonine 

In de epifyse wordt melatonine geproduceerd, die een invloed heeft op het voortplantingssysteem. De melatonineproductie volgt normaal een circadiaans ritme, gedreven door de hoeveelheid (dag)licht, en is hoger ’s avonds dan overdag. Bij personen met anorexia nervosa zijn er overdag ook hogere melatoninewaarden en is het verschil tussen dag en nacht minder groot. De verhoogde productie van melatonine draagt bij tot amenorroe bij patiënten met anorexia nervosa. Bij patiënten met boulimia nervosa wordt geen veranderde melatoninesecretie gerapporteerd​ [19]​. De concentratie melatonine stijgt normaal als we slapen en daalt als we wakker zijn. De verstoring in melatonineproductie kan dus ook gepaard gaan met slaapstoornissen ​[4]​.  

Het beenmerg staat in voor de productie van verschillende bestanddelen van het bloed. Bij ondergewicht vermindert deze productie. Het gaat om rode bloedlichaampjes (erytrocyten), witte bloedlichaampjes (leukocyten) en bloedplaatjes (trombocyten). Bij een tekort aan rode bloedlichaampjes is er minder transport van zuurstof doorheen het lichaam en kan er bloedarmoede ontstaan. Bij een tekort aan witte bloedlichaampjes kan het afweersysteem verzwakt zijn, waardoor de patiënt vatbaarder wordt voor infecties. Bij een tekort aan bloedplaatjes is er minder bloedstolling en een verhoogd risico op bloedingen ​[4]​.