Stappenplan overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren – huisarts

Ruimere gezondheidsinschatting

Hieronder worden handvatten gegeven voor de ruimere gezondheidsinschatting binnen de eerstelijn. Deze inschatting kan gebeuren door de huis- of kinderarts, maar hiervoor kan ook de hulp ingeschakeld worden van andere hulpverleners, zoals de praktijkverpleegkundige, de diëtist, de klinisch psycholoog of orthopedagoog, de kinesitherapeut.

Indien uit het medisch onderzoek reeds blijkt dat er een metabool risico is dat voldoet aan EOSS-P stadium 2 of meer (zie Ernstinschatting en behandelindicatie), kan de ruimere gezondheidsinschatting ook plaatsvinden binnen een PMOC.

Leefstijlfactoren in kader van eten en gewicht

De leefstijlthema’s in kader van (preventie van) problemen met eten en gewicht worden samengebracht onder het acroniem A.L.L.E.S.:

• Afwisselend eten
• Leuk bewegen (en lang stilzitten onderbreken)
• Lief zijn voor jezelf en je lichaam
• Emoties hanteren
• Slapen

Afwisselend eten

Evenwichtig leren eten vraagt de ontwikkeling van 4 competenties [84]. Maak een inschatting van de ontwikkeling van deze competenties via een bevraging van de 4G’s van evenwichtig eetgedrag, Gestructureerd, Gevarieerd en Genoeg en Genieten.

• Gestructureerd: Wordt er op regelmatige tijdstippen gegeten?, Wordt er stilgestaan bij wat en wanneer gegeten wordt?
• Gevarieerd: Vindt het kind of de jongere het gemakkelijk of moeilijk om nieuwe voedingsmiddelen te proberen?, Hoe gevarieerd is het voedingspatroon?, Zijn er zaken die hij/zij lastig vindt om te eten?, Zijn er bepaalde voedingsmiddelen die spanning geven?
• Genoeg: Voelt het kind/de jongere aan wanneer hij/zij honger heeft?, Voelt hij/zij het wanneer hij/zij genoeg heeft?, Stopt hij/zij soms met eten ook al heeft hij/zij nog honger?, Vindt hij/zij het soms moeilijk om te stoppen met eten?
• Genieten: Kan het kind/de jongere genieten van de maaltijd?, Geeft eten spanning?, Heeft hij/zij soms schuldgevoelens over wat of hoeveel gegeten

Lang stilzitten tijdig onderbreken en bewegen

Probeer zicht te krijgen op de mate van lichaamsbeweging van het kind/de jongere. Denk daarbij niet alleen aan intensieve sporten maar breng ook het dagelijkse beweeggedrag,  de functie van het beweeggedrag, de hoeveelheid sedentair gedrag en barrières voor bewegen in kaart.

Anamnese: 

• Maak een inschatting van de grove motoriek tijdens het medisch onderzoek; zo kan tijdig doorverwezen worden bij motorische achterstand, waardoor het competentiegevoel ondersteund kan worden. 
• Bij kinderen met overgewicht is ook een orthopedische screening nodig (meer info) 
• Breng de bewegingsactiviteiten en het sedentair gedrag in kaart (zie Voorbeeldvragen rond fysieke activiteit en Ondersteuningsmaterialen in de kaders) 
• Bevraag de functie van het beweeggedrag:
  • Met welke redenen schiet hij/zij in zijn sportkleren? Omdat het moet of omdat het goed doet?
  • Wat vindt hij/zij fijn aan sporten/bewegen? Geeft beweging ontspanning of breng het net spanning?
  • Gaat hij/zij soms over de grenzen van het lichaam wanneer men beweegt?
• Bevraag barrières om te  bewegen: Zijn er bepaalde zaken die maken dat het kind moeilijker tot beweging komt: kostprijs, in de omgeving, praktisch organisatie, …?

Tabel 11. Hoeveel moeten kinderen bewegen?

Tabel 12. Wat zijn de richtlijnen rond sedentair gedrag?

Tips:

• maak duidelijke afspraken rond schermtijd,
• hou schermen weg uit de slaapkamer,
• geef zelf het goede voorbeeld,
• laat kinderen na school eerst ‘uitwaaien’ door buiten spelen of sporten, tijdens de uren waarop het nog licht is, vóór de ‘huiswerktijd’.

Verder wordt aandacht gevraagd voor ononderbroken stilzitten bij jonge kinderen (0-5 jaar), bv. in een kinderwagen of autostoel: zorg voor beweegmogelijkheid na maximaal 1 uur ononderbroken stilzitten.

Voorbeeldvragen rond fysieke activiteit

• Gemiddeld genomen, hoeveel dagen per week beweegt het kind minstens een uur? Alle activiteiten waarbij je hartslag sneller gaat of waarbij je sneller moet ademen, mag je meetellen (dus ook actief spel zoals loopspelletjes). Subvragen:  
  • Hoe gaat het kind naar school? 
  • Neemt het kind deel aan de sportlessen op school?  
  • Heeft het kind sportieve hobby’s?  
• Hoeveel uur schermtijd heeft het kind per dag, buiten school (televisie, computer, gsm…) 
• Wil het gezin graag meer bewegen?  
• Welke bewegingsactiviteiten doet het kind graag?  

Lief zijn voor jezelf

Recent komt het belang van lichaamstevredenheid steeds meer in de aandacht bij gezondheidsinschatting. Lichaamsontevredenheid zou leiden tot meer gezondheidsklachten, en een hogere psychologische kwetsbaarheid. Een gezonde leefstijl zet ook in op het lief zijn voor zichzelf en zijn/haar lichaam. Iemand met een gezond lichaamsbeeld en gezonde zelfwaarde heeft een duidelijk zicht op wat fysiek en psychologisch goed gaat, maar kan ook minder goede kanten accepteren. Dit leidt tot vertrouwen in zichzelf en in zijn mogelijkheden om moeilijkheden te overwinnen. Lichaamstevredenheid en een gezonde zelfwaarde beschermt tegen heel wat psychische problemen o.a. de ontwikkeling van eet- en gewichtsproblemen.  Meer informatie staat er op onze fiche “Lief zijn voor je lichaam”.

Voorbeeldvragen in kader van zelf- en lichaamsbeeld

• Zelfbeeld: Wat vindt hij/zij leuk aan zichzelf? Wat zijn zijn/haar mindere kantjes? Hoe gaat het op school, met vrienden, in sport/hobby’s…?
• Lichaamsbeeld: Hoe kijkt het kind naar zijn/haar lichaam? Staat de persoon stil bij wat het eigen lichaam nodig heeft om goed te functioneren? Is er ruimte voor ontspanning?
• Over-evaluatie van gewicht en lichaamsvormen: zijn er verschillende domeinen waaruit het kind zelfwaarde haalt/kan halen? Hangt de zelfwaarde volledig af van het getal op de weegschaal?

Emoties hanteren

Idealiter wordt de copingstijl afgestemd op de aard van het probleem. Wanneer één copingstrategie systematisch op de voorgrond staat kunnen problemen ontstaan. Let dus op de mate van variatie in het coping gamma en heb bovendien aandacht voor het gebruik van mogelijke maladaptieve copingstrategieën.  Meer informatie staat op onze fiche “Emoties hanteren”.

Voorbeeldvragen rond emotieregulatie

• Op welke manier wordt er omgegaan met moeilijke gevoelens?
• Wat wordt er gedaan als het kind zich niet goed voelt?
• Wat wordt er gedaan als er zich een probleem stelt? Wat helpt er? Wat helpt er niet?
• Is er iemand die het kind in vertrouwen neemt wanneer hij/zij het moeilijk heeft?
• Hoe reageert het kind bij stress?
• Heeft het kind het lastig met bepaalde emoties/gevoelens? Komen bepaalde emoties/gevoelens vaak voor?  
• Heeft het kind het moeilijk om zichzelf te kalmeren? 

Slapen

Naast evenwichtig eten en beweging is ook slaap een belangrijk onderdeel van een gezonde leefstijl. Slecht slapen kan zorgen voor een verminderd functioneren doorheen de dag zoals prikkelbaarheid en concentratieproblemen maar heeft ook een invloed op o.a. ons hormoonsysteem en kan op die manier op lange termijn overgewicht in de hand werken. Het is dus essentieel om ook eventuele problemen bij het slapen te bevragen. Daarnaast hebben kinderen met obesitas een verhoogd risico op slaapapneu.

Voorbeeldvragen rond slapen

• Slaapritueel:  Op welk uur gaat het kind slapen, op welk uur staat het op? Zijn er verschillen in het slaappatroon tussen weekend en week? Hoeveel uur per nacht slaapt het kind ongeveer?
• Verloop van slaap: Hoe verloopt het inslapen? Kan het kind doorslapen?  Hoe vaak wordt het wakker? Is het kind uitgerust bij opstaan?
• Klachten in verband met slapen: Zijn er vermoeidheidsklachten doorheen de dag? Voelt het kind zich moe of heeft het een gebrek aan energie doorheen de dag? Ervaart het kind lijdensdruk bij het slecht slapen?

Tabel 13. Hoeveel slaap hebben kinderen en jongeren nodig? [85]

Meer info vind je in onze infofiche rond slaap en op de themapagina Slaap van gezond Leven.

Psychologische modellen van verstoord eetgedrag

In lijn met de psychologische modellen van verstoord eetgedrag proberen we zicht te krijgen op volgende vragen:

• Heeft het kind of de jongere eetbuien?

Bij een eetbui is het essentieel dat je peilt naar het gevoel van controleverlies. De hoeveelheid die het kind eet kan al dan niet objectief groot zijn. Controleverlies heeft een sterke emotionele impact.

Praktijktip: het gevoel van controleverlies kan beschreven worden als van een helling fietsen, en merken dat je remmen niet meer werken

• Is er sprake van lijngericht eten?

Onvoldoende voedselinname en lijngericht denken kunnen leiden tot overeten. Uit een grootschalige studie bij Vlaamse jongeren blijkt dat lijngedrag toeneemt met de leeftijd en het meest voorkomt bij jongeren met overgewicht of obesitas [86].

Lijngericht eten hangt ook vaak samen met lichaamsontevredenheid.

• Is er sprake van emotioneel eten?

Maladaptieve manieren om met negatieve emoties om te gaan worden gelinkt aan verstoord eetgedrag: bv. emotioneel eten.

• Is er sprake van extern eten?

Kinderen die gevoelig zijn voor de beloningswaarde van voedsel hebben vaker een externe eetstijl.

• Heeft het eetgedrag mogelijk te maken met de (op)voedingsstijl of comorbide emotionele of gedragsproblemen?

1. Ouderlijke voedingspraktijken verwijzen naar specifieke praktijken of strategieën die ouders gebruiken om te regelen wat, wanneer en hoeveel hun kinderen eten en om het eetpatroon van hun kinderen te vormen [87]. Ouderlijke voedingspraktijken kunnen soms contraproductief werken. Door overmatige controle uit te oefenen op het eetgedrag van het kind, gaat het kind net het tegenovergestelde doen van wat de ouder wil bereiken. Overmatige controle kan zowel gaan over druk leggen op de keuze van voedingsmiddelen (en restrictie van bepaalde voedingsmiddelen) als over druk en beperkingen leggen op de hoeveelheid die het kind eet. Klassiek gaat het over pogingen om de consumptie van groenten en fruit te verhogen en de consumptie van suiker-, zout-, en vetrijke snacks te beperken. Het kind wordt bijvoorbeeld gedwongen om een bepaald voedingsmiddel te eten of het bord leeg te eten door middel van (materieel) belonen en straffen, en suiker-, vet- en zoutrijke snacks worden verboden. Zie kader “Signalen van controlerende voedingspraktijken”.
   
2. Psychologische comorbiditeit
   Een eet(bui)stoornis vormt uiteraard een belangrijke psychologische comorbiditeit bij kinderen met obesitas, maar uiteraard kan het kind ook andere comorbiditeiten hebben, zoals een depressie of een angststoornis.
   
   De ESP en SCOFF zijn gekende korte en gratis screeningsinstrumenten rond eetstoornissen in de eerstelijn, en worden ook bij jongeren gebruikt. Zij capteren vooral Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa. De (Ch)EDE-Q bevat items rond AN, BN en de eetbuistoornis, en is bruikbaar vanaf 8 jaar. Meer info rond de versies van de EDE-Q vind je hier.
   
   De SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) is een gratis vragenlijst die peilt naar emotionele en gedragsproblemen, en is uitgewerkt voor verschillende leeftijdsgroepen.
   
   Daarnaast zijn er verschillende ontwikkelingsproblemen die verstoord eetgedrag in de hand kunnen werken, en de behandeling van overgewicht moeilijker kunnen maken, zoals ADHD, ASS, mentale beperking. Vraag na of het kind ooit getest is rond een leer- of ontwikkelingsprobleem en of er een diagnose werd gesteld.

Voorbeeldvragen

Eetbuien:
– Heb je vaak het gevoel dat je geen controle hebt over wat of hoeveel je eet? (uit SDE – Screen for Disordered Eating; Maguen et al., 2018) [104]

Lijngericht eten:
– Probeer je vaak tussendoor niet te eten omdat je op je gewicht let? (item uit NVE [105])
– Probeer je soms minder te eten, ook al heb je nog honger, omdat je op je gewicht let?

Lichaamsontevredenheid:
– Heeft je gewicht invloed op hoe je je voelt? (item uit ESP [106])
– Ben je vaak bezig met het verlangen om slanker te worden? (item uit SDE [104])

Emotioneel eten:
– Heb je vaak zin om te eten als je van streek, overstuur of gespannen bent? (uit SDE – Screen for Disordered Eating; Maguen et al., 2018) [104]
– Krijg je zin om te eten als je angstig, bezorgd of gespannen bent (item uit NVE [105])

Extern eten:
– Als je anderen ziet eten, heb je dan ook zin om te eten? (item uit NVE [105])
– Als je lekker eten ziet of ruikt, heb je dan ook zin om te eten, ook als je buik al gevuld is?

Signalen van controlerende voedingspraktijken
In onderstaand overzicht worden een aantal signalen opgesomd die kunnen aangeven dat ouders (of andere zorgfiguren) gebruik maken van controlerende voedingspraktijken. Uiteraard kunnen deze signalen ook andere oorzaken hebben [107, 108]:

1. “Het kind lijkt de hele dag door te eten, en eet systematisch grote hoeveelheden.”
Ga na of er sprake is van restrictie, of het kind bv. om genetische of biologische redenen (inhaalgroei, groeispurt, … ) een verhoogde energiebehoefte heeft.

2. “Het kind heeft geen belangstelling voor de maaltijden, verzet zich ertegen of blijft zeer lang aan tafel.”
Ga na of er sprake is van druk tijdens de maaltijden, directe of indirecte restrictie.

3. “Het kind vertoont aanhoudende weerstand om nieuwe voeding te proeven.”
Ga na of er sprake is van druk om te eten, maar denk ook aan neofobie, onaantrekkelijk (bv. vetarm, ongekruid) voedsel, negatieve ervaring in het verleden (bv. verslikking), intolerantie, ….

4. “Het kind eet stiekem en verstopt voedsel”.
Ga na of er sprake is van restrictie, druk tijdens de maaltijden, portie controle, onaantrekkelijk voedsel, het strikt vermijden van “verboden voedsel”.

5. “Het kind denkt vaak aan eten en vraagt er vaak naar: het kind zegt voortdurend ‘ik heb honger’, praat over eten, vraagt naar eten, …
Ga na of er sprake is van onregelmatige tijdstippen voor maaltijden/snacks, voedselrestrictie, emotioneel eten. Het kan ook zijn dat het kind gewoon enthousiast is over eten.

Sociale factoren

De leefomgeving en context heeft een grote invloed op het eetgedrag en de eetgewoonten van kinderen en adolescenten. Een duidelijk beeld krijgen van de leefomgeving van de jongere is helpend bij het opstellen van een haalbaar behandelplan op maat. Volgende factoren kunnen hierbij aan bod komen:

• socio-economische status (SES): uit de Vlaamse prevalentiecijfers rond overgewicht bij kinderen en adolescenten blijkt dat overgewicht en obesitas vaker voorkomen bij jongeren met een lagere SES. Omgevingsfactoren zoals de woonomgeving, financiële situatie, stress en beschikbaarheid van gezonde voeding kunnen overgewicht mee in de hand werken [88];
• eetpathologie of psychopathologie bij de ouder;
• pesten en stigmatisering;
• misbruik en mishandeling (link met o.a. lichaamsontevredenheid, gebrekkige emotieregulatie en impulsiviteit).