Stappenplan eetstoornissen – huisarts

Algemeen

Het is noodzakelijk om fysiologische en psychologische tekenen van achteruitgang te monitoren, zoals veranderingen in gewicht, bloeddruk, hartslag, cardiovasculaire of metabole status, suïcidaliteit, zelfverwondend gedrag, en ander impulsief gedrag​ [68]​.  

Bloedanalyse

Frequente bloedtesten (cofo, glucose, elektrolyten…) zijn nodig bij 

• patiënten die afwijkende (hoog-risico) waarden hadden bij een vorige meting 
• patiënten met een BMI < 15 of waarbij de BMI weinig betrouwbaar is (bv. bij patiënten die veel water drinken om hun gewicht te manipuleren, bij jongeren, bij oedeem…) 
• purgeergedrag (in het verleden)​ [64]​

De meeste afwijkingen in de bloedwaarden vragen geen interventie en normaliseren zich wanneer het eetgedrag en het gewicht zich herstellen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de verstoorde hormoonproductie, lever- en nierwaarden. De menstruatie keert doorgaans terug samen met gewichtsherstel. De verlaagde schildklierwerking is een beschermingsreactie van het lichaam op de toestand van ondervoeding. Schildklierhormoon bijgeven wordt afgeraden. Ook haar- en huidveranderingen zijn omkeerbaar​ [4, 3, 17]​.   

Alertheid voor dehydratatie is belangrijk.  Uitdroging kan snel leiden tot een medische crisis door verminderde bloedsomloop en nierfalen. Daarom is het belangrijk dat alle patiënten nauwkeurig getest worden op uitdrogingsverschijnselen. Vochtinname en tekenen van decompensatie (duizeligheid/flauwvallen) moeten bevraagd worden. Bij het klinisch onderzoek worden de huidturgor, oogdruk en bloeddruk (staand en liggend) gemeten.  

Controleer de elektrolyten (ureum, creatinine, natrium en kalium) in het bloed​ [80]​. De verstoorde elektrolytenhuishouding kan levensbedreigend zijn. Het kaliumgehalte in het bloed mag in principe niet lager zijn dan 3,5 mmol/l, en bij een waarde lager dan 3,0 mmol/l is extra kalium noodzakelijk. Bij een laag kaliumniveau²³ is het belangrijk na te gaan of er klinische verschijnselen zijn, zoals misselijkheid, vermoeidheid, zwakke spieren, constipatie, vaak plassen, gebrek aan eetlust, lusteloosheid, hartkloppingen/hartritmestoornissen,…. Dan is afname van een ECG aangewezen​ [4, 5]​. Indien er uitgesproken symptomen zijn van hypokaliëmie (los van de waarde) is spoedopname nodig. Veel eetstoornispatiënten met een langdurig lage kaliumspiegel hebben echter geen klinische symptomen, wat erop wijst dat er een zekere vorm van adaptatie optreedt​ [4]​. Een snelle daling van kalium houdt meer risico’s in dan langdurig lage niveaus ​[80]​. Regelmatige maaltijden met stoppen van purgeergedrag is doorgaans voldoende om de kaliumwaarden terug op hun normale niveau te krijgen. Wanneer suppletie nodig is worden de elektrolytenbalans en de vochtbalans best regelmatig nagekeken. Bij een kaliumwaarde  tussen 2,5 en 3 opname algemeen ziekenhuis sterk aanbevolen en bij kaliumwaarden onder de 2,5 is opname in een algemeen ziekenhuis noodzakelijk.  

Uit de praktijk* – Hypokaliëmie 

Normale waarden: 3,5-5,1 mmol/l 

Klinische kenmerken: misselijkheid, vermoeidheid, zwakke spieren, constipatie, vaak plassen, gebrek aan eetlust, lusteloosheid, hartkloppingen/hartritmestoornissen,… 

Basisprincipes bij hypokaliëmie: 

• Stoppen met braken, laxeren, gebruik van diuretica 
• Herstel eetgedrag 
• Check voor bijkomende symptomen: ECG, spierzwakte, rhabdomyolyse, magnesium 

Suppletie: 

Toedieningswijze: 

• geef orale supplementen buiten het eetmoment, om de kans op uitbraken te minimaliseren 
• overweeg in eerste instantie IV indien <2,5mmol/L; pas op voor hyperkaliëmie  

*Met dank aan dr. Katrien Schoevaerts, PK  Alexianen Zorggroep Tienen. 

Zie ook bcfi.be voor aanbevelingen per os inname. 

Hypokaliëmie kan in stand gehouden worden door te lage magnesium- en calciumwaarden, dus deze waarden moeten ook nagekeken, indien nodig aangevuld, en opgevolgd worden​ [80]​. Aanvulling kan met een oraal supplement​ [4]​. Het is belangrijk om met de patiënt te bespreken wanneer het supplement wordt ingenomen (bv. los van de maaltijdmomenten, om de kans tot uitbraken van het supplement te minimaliseren). Wanneer de patiënt blijft braken, kan het kaliumniveau in het bloed laag blijven ondanks supplementen. Een protonpompinhibitor om braken tegen te gaan kan helpen om metabole alkalose te verminderen en adequate kaliumniveaus te vrijwaren, maar pas in tweede instantie ​[80]​. 

Sommige patiënten drinken extreem veel water, bijvoorbeeld om hun gewicht te manipuleren bij een weegmoment. Dit kan leiden tot een tekort aan natrium en een verdunning van het bloed​ [3, 4]​. In eerste instantie wordt de vochtinname bij deze patiënten beperkt​ [14]​. Bij lage natriumwaarden dient extra zout gegeven te worden, bij voorkeur door de tweede lijn​ [5, 6]​. Dit moet namelijk met de nodige voorzichtigheid gebeuren aangezien extra zoutintake oedemen kan veroorzaken (zeker in fase van hervoeden).
Hyponatriëmie kan convulsies en coma veroorzaken en dus ook dodelijk zijn​ [3]​. Bij ernstige hyponatriëmie is een opname dan ook noodzakelijk. 

ECG

Wanneer de patiënt medicatie gebruikt die een effect heeft op het QT-interval, is het raadzaam een aanvullend ECG uit te voeren ​[64]​. Een ECG is ook geïndiceerd bij patiënten met ondervoeding (BMI < 15) [47],  purgeren [48, 6, 14, 47], een ernstige verstoring van de elektrolyten, een onregelmatige hartslag of bradycardie (<50 slagen/min.) [7, 14]. Bij een verlengd QT-c moet elke zware fysieke inspanning gestopt worden (dus stop sporten). Meestal worden enkel in ernstige gevallen (extreem ondergewicht/purgeergedrag), en bij ‘refeeding syndrome’ duidelijke afwijkingen gevonden. Na hervoeden treedt een normalisatie van de QT-tijd en de QT-tijd dispersie op [6]. 

Botdensitometrie

Ondergewicht en amenorroe hebben een impact op de ontwikkeling van osteopenie en osteoporose. Dit kan vastgesteld worden door het uitvoeren van een botdensitometrie (bij ondergewicht of amenorroe dat minstens 6 maanden bestaat). Er is heel wat discussie rond het mogelijke behandeleffect van oestrogeensuppletie, waarbij sommige studies geen effect vinden en andere studies wel pleiten voor oestrogeensuppletie​ [90, 68]​. Ook calcium- en vitamine D suppletie worden niet standaard aanbevolen omdat de onderzoeksondersteuning niet consistent is ​[3, 68, 80, 18]​. In sommige programma’s behoren ze wel tot de behandeling ​[15]​ en sommige auteurs bevelen suppletie aan ​[22, 91]​. Gewichtsherstel is de belangrijkste factor om het botmetabolisme te normaliseren​ [3, 5, 68, 19, 64]​. Dit moet echter gepaard gaan met een spontane terugkeer van de maandstonden om te leiden tot een verbetering van de botdensiteit​ [92]​. Vrouwen met ondergewicht die een oestrogeenbehandeling krijgen zonder dat er sprake is van voedingsherstel hebben nog steeds meer botfracturen ​[19]​. Verder verhoogt ook fysieke activiteit de botsterkte ​[18]​. 

Uit de praktijk* – Interpretatie resultaten botdensiteitsmeting en aanpak 

Voor patiënten met een leeftijd boven de 20 jaar: 

Voor patiënten met een leeftijd onder de 20 jaar: 

Noot:
De T-score vergelijkt de botdensiteit van de persoon met de piekbotmassa.
De Z-score vergelijkt de botdensiteit van de persoon met de gemiddelden van personen van dezelfde leeftijd zonder osteoporose.   

*Met dank aan dr. Katrien Schoevaerts, PK Alexianen Zorggroep Tienen. 
Meer info over betekenis botdensiteitsscan: https://www.ntvg.nl/artikelen/praktische-betekenis-van-botdichtheidsmeting-bij-osteoporose/volledig 

Patiënten die braken moeten regelmatig naar de tandarts. Tanden poetsen meteen na het braken kan het probleem erger maken. Na het braken kan de mond gespoeld worden met (zout) water of melk om gebitsschade te beperken​ [93, 94, 95]​. 

²³ Kaliumgehalte in het bloedserum is gevoelig voor hemolyse. Bij hemolyse zullen de bloedbestanddelen die zich in de erythrocyten bevinden in het plasma/serum terechtkomen. Kalium bevindt zich in hoge concentratie in de erythrocyten. Bij het vrijkomen van dit intracellulaire kalium zal de concentratie in het serum dus foutief te hoog worden gemeten. Verder kan het serum kaliumgehalte normaal zijn, terwijl het totale kaliumgehalte in het lichaam toch te laag is. Ook bij een normaal kaliumgehalte is het dus belangrijk klinische verschijnselen na te gaan.

Fosfaat/hervoedingssyndroom

Tijdens het hervoeden kan, bij ernstig ondergewicht en/of te snelle gewichtstoename, een tekort aan fosfaat ontstaan, dat dodelijk kan zijn​ [22]​. Het helpt om (a) traag te hervoeden (zie Behandeling en medische opvolging –  Streefgewicht) en (b) in de eerste fase van het hervoeden fosfaatrijke voeding te geven, zoals melkproducten, vlees, vis, peulvruchten en noten​ [64]​. Het is belangrijk om tijdens de hervoedingsfase samen te werken met een diëtist ​[22]​. Een fosfaatsupplement kan ook nodig zijn. Bij patiënten met anorexia nervosa bestaan doorgaans meerdere tekorten in vitaminen en mineralen, en kan bijkomend een multivitamine supplement aangewezen zijn​ [80]​.  

Optreden van het refeeding syndrome is zeldzaam. In eerstelijn ligt de focus op het risico verminderen en personen met een hoog risico detecteren²⁴ (zoals personen met ernstige ondervoeding of verwaarloosbare voedselinname). Bij optreden van het syndroom is er medische haast en is opname in een algemeen ziekenhuis aangeraden. In residentiële centra wordt het optreden van refeeding syndrome ook goed opgevolgd.   

In de eerste twee weken van hervoeden is het risico op het refeeding syndrome het grootst. Er moet gelet worden op: vochtretentie met perifeer oedeem (behoeft geen therapie), hartfalen (pas op voor te snelle gewichtstoename), hartritmestoornissen bij ernstige ondervoeding en hypofosfatemie (suppleren)​ [3]​.  

In de eerste fase van hervoeden bij ernstige ondervoeding en op grond van het totale klinische beeld moeten gewicht, vochtbalans en inname dagelijks worden gecontroleerd. Regelmatig moeten de vitale functies gecontroleerd worden. Daarnaast dient men daarbij meerdere malen per week elektrolyten, calcium, fosfaat en het ECG te controleren​ [3]​. 

Uit de praktijk* – supplementen 

Patiënten met Anorexia Nervosa hebben vaak een tekorten aan vitamines en mineralen dewelke herstellen bij normaliseren van het voedingspatroon.
 

• Tijdens het ziekteproces is het aangeraden om  supplementen van vitaminen en mineralen (incluis selenium en zink) in te nemen.
• Bij start hervoeden vitamine B1 (Thiamine) 100 mg/dag en foliumzuur max 1 mg per dag bijgeven ter preventie van het refeeding syndrome 
• Overweeg calcium/vit. D supplementen i.k.v. osteoporose en/of amenorrea 
• Bij BMI < 16 start monobasis natriumfosfaat gelule 1g (3 x 2 gelules per dag, magistraal), minimum 3 weken in acute fase, ter preventie van refeeding syndroom
• Kaliumsupplementen bij hypokaliëmie (zie boven) 

Bron: UpToDate ​[96]​ 

*Met dank aan dr. Katrien Schoevaerts, PK  Alexianen Zorggroep Tienen. 

Hervoedingsoedeem

Bij het begin van het hervoeden treedt vaak een (faciaal) oedeem op, dat op zich onschadelijk is en na enkele weken spontaan verdwijnt. Het is belangrijk de patiënt hiervan op  de hoogte te brengen. Differentiaaldiagnose met oedeem ten gevolge van hartfalen is wel noodzakelijk​ [80]​.  

Hervoedingspancreatitis

Tijdens het begin van het hervoeden kan pancreatitis optreden, maar dit is een zeldzame complicatie​ [18, 22, 28]​.  

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de belangrijkste symptomen die een aanpak vergen.  

Tabel 11. Klinische bevindingen en hun aanpak ( ​[14]​, p.987.; ​[3]​) 

Noot: *Vit. B1 heeft fosfaat als derivaat.  

(zie ook bijlage 4)

²⁴ Mogelijke criteria: BMI < 16 kg/m2, > 15 procent ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3 – 6 maanden, > 10 dagen geen/te verwaarlozen voedingsintake en/of lage plasmawaarden elektrolyten voor start voeding (kalium, fosfaat, magnesium) [106]

Soms krijgen eetstoornispatiënten naast psychotherapie ook medicamenteuze ondersteuning, maar het is belangrijk om hier zeer voorzichtig in te zijn en deskundig advies in te winnen. Start als huisarts geen medicatie bij eetstoornissen zonder overleg met een (kinder)psychiater met kennis van eetstoornissen.  

Als huisarts is het belangrijk om zicht te hebben op welke medicatie een patiënt met een eetstoornis neemt, omdat sommige medicatie (al dan niet voorgeschreven voor eetstoornissen) bijwerkingen heeft die gevaarlijk kunnen zijn bij patiënten met een eetstoornis (bv. QTc-verlenging), of een effect hebben op het eetgedrag (bv. toename of afname in eetlust). Wees extra aandachtig bij combinatie van medicatie.  

Hieronder vind je wat achtergrondinformatie rond medicatie die soms voorgeschreven wordt bij eetstoornissen. 

Bij therapieresistente patiënten met anorexia nervosa kan een proefbehandeling met medicatie overwogen worden​ [5]​. Gezien uithongering depressieve symptomen veroorzaakt, is behandeling van anorexia nervosa met een antidepressivum pas zinvol na gewichtsherstel, als er duidelijk sprake is van comorbide depressie​ [5]​. Verder is er ondersteuning dat SSRI’s de kans op terugval verminderen na gewichtsherstel bij anorexia nervosa. Medicatie kan overwogen worden als de kans op terugval als groot wordt ingeschat ​[3, 51]​.  

Indien een SSRI gestart wordt, kan er best een ECG gemaakt worden voor de start en opnieuw enkele dagen na de opstart. Indien QTc> 60 ms is toegenomen, dient de medicatie terug gestopt te worden²⁵. 

De huisarts volgt bijwerkingen op van eventuele antidepressiva of andere medicatie die voorgeschreven werd door een specialist. Verder is alertheid belangrijk voor medicatie die gevolgen van de eetstoornis kunnen verergeren (bv. medicatie die hartritmestoornissen kan veroorzaken). Ondervoede patiënten zijn gevoeliger voor de bijwerkingen van medicatie​ [65]​. 

²⁵ Expertadvies cardioloog UZ Leuven.