Problemen met eten en gewicht komen voor op een continuüm, van normale strubbelingen, over (beginnende) eetproblemen, tot ernstige eetstoornissen. Eerstelijnsteams kunnen een belangrijke rol spelen in het begeleiden van normaal ontwikkelend eetgedrag, en in het voorkomen van probleemgedrag.
Een eerst inschatting en de actiebepaling wordt gedaan op basis van de verzamelde informatie. In deze fase is de vraag: Kunnen we al een eerstelijnsbegeleiding opstarten of zijn er signalen voor een verwijzing naar de huisarts?
Inschatten of iemands probleem na de eerste bevraging door een eerstelijnsprofessional moet worden verwezen naar een arts voor verdere ernstinschatting is niet altijd eenvoudig. Figuur 3 (fiche actiebepaling) ondersteunt bij deze inschatting via oranje of rode vlaggen per thema. Bij minstens één rode vlag op gelijk welk thema is een verdere verkenning door de huisarts nodig. Bij twee of meer oranje vlaggen op gelijk welke thema’s is ook een verdere verkenning door de huisarts op zijn plaats.
Infofiche eerstelijnsaanpak INNOVATE – actiebepaling
Ernstinschatting door zorgverleners in de eerste lijn.
Infofiche
– 224 KB
De huisarts zal bij 2 oranje of minstens 1 rode vlag een verdere verkenning doen. Daarin zal hij verdere ernst inschatten en bepalen of gespecialiseerde hulp noodzakelijk is. Onze specifieke stappenplannen voor de huisarts geven een overzicht van de onderzoeken en labo-analyses die in de huisartspraktijk horen bij deze verdere ernstinschatting. De specifieke draaiboeken bieden huisartsen ook handvaten om hun verdere opvolging te doen al of niet in combinatie met gespecialiseerde zorgverstrekkers. Voor een eerstelijnsbegeleiding bij eet- en gewichtsvragen kunnen huisartsen zoals de andere eerstelijnswerkers in Deel III van dit draaiboek terecht.
Stappenplan eetproblemen en eetstoornissen – Huisarts
Hier vind je het stappenplan voor de huisarts rond eetstoornissen bij jongeren en volwassenen.
Stappenplan
– 1.6 MB
Stappenplan overgewicht volwassenen – Huisarts
Stappenplan voor de huisarts rond overgewicht bij volwassenen.
Stappenplan
– 1.6 MB
Stappenplan overgewicht kinderen – Huisarts
Stappenplan overgewicht kinderen – huisarts
Stappenplan
– 1.0 MB
Figuur 3. Actiebepaling: doorverwijzing naar huisarts nodig?
Meer informatie bij elk van thema’s in Figuur 3 vind je bij achtergrond.
Je twijfelt over doorverwijzing? Bekijk dan de balans tussen de beschermende en risicofactoren.
Sterke gewichtsschommelingen en een sterk over- of ondergewicht pleiten voor verwijzing naar de huisarts voor meer onderzoek. Maar ook bij normaal gewicht kan verwijzing nodig zijn: Belangrijker dan het BMI is de gewichtsevolutie: o.a. cliënten die vroeger obesitas of overgewicht hadden, kunnen een normale BMI hebben maar toch vastzitten in een anorectisch gedragspatroon. Bekijk dus zeker ook de evolutie van het gewicht.
Vrij nieuw is dat de ernstinschatting bij overgewicht niet langer gebeurt op basis van BMI alleen, maar obv de gezondheidsimpact. Men pleit ervoor om steeds een brede gezondheidsinschatting te doen die ook rekening houdt met de metabole, mechanische, psychische en sociale impact van het overgewicht. De huisarts heeft daarvoor het Edmonton Obesity Staging System (EOSS) . Hoe hoger de score op de EOSS hoe meer de nood voor gespecialiseerde zorg. Een EOSS-score van 2 betekent doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg. Ook bij overgewicht en obesitas is de gewichtsevolutie belangrijk: iemand die binnen een korte tijdsspanne een sterke toename kende in gewicht noopt tot bezorgdheid en zou doorverwezen moeten worden voor diagnostiek in gespecialiseerde zorg.
Infofiche overgewicht ernstinschatting EOSS
Gerichte zorgtoewijzing vanuit de eerstelijn bij de aanpak van overgewicht.
Infofiche
– 895 KB
Infofiche-gewichtsproblemen-kinderen-EOSS-P
Nederlandstalige versie aangepast aan de Belgische context: Edmonton Obesity Staging System for Pediatrics (EOSS-P).
Infofiche
– 3.8 MB
Lichamelijke klachten wijzen op een verhoogde fysieke kwetsbaarheid van de cliënt en zijn daarom een belangrijke indicatie voor doorverwijzing naar de huisarts.
Mogelijk betekenisvolle medische klachten
Impact op het algemeen functioneren
Bij haperingen op vlak van voeding en eetgedrag is het belangrijk om na te gaan in welke mate deze interfereren met het dagelijks leven en het sociaal functioneren. Er moet dus worden nagegaan in welke mate deze signalen op de voorgrond staan en het functioneren beperken. Wanneer domeinen van “gezondheid”, “gewicht”, “ideale lichaamsvorm” te veel aandacht krijgen in vergelijking met andere belangrijke domeinen: bijvoorbeeld sociale contacten, werk, ontspanning is er een probleem. Een beeld dat hierbij mogelijk kan helpen is het beeld van ‘een huis’. Een huis heeft meerdere kamers waarbij per kamer meestal één activiteit centraal staat: keuken-koken/eten, living-sociaal-ontspanning, slaapkamer-rust, bureau-werk/studie. Bij iemand die in alle kamers ongeveer evenveel tijd spendeert zijn de domeinen in evenwicht. Bij iemand die systematisch te veel of te weinig tijd besteedt in één of meerdere kamers (bv de keuken bij eet-en gewichtsproblemen), is de balans verstoord en kan dit de gezondheid in gedrang brengen.
Belang van groei
Bovendien is het essentieel om na te gaan of haperingen in eetgedrag passen binnen de normale ontwikkeling van eetgedrag. De hulpverlener moet zich telkens de vraag stellen of het gedrag dat gesteld wordt te verklaren is vanuit het ontwikkelingsstadium waar de cliënt op dat moment inzit: zo is het voor adolescenten normaal dat zij, omwille van groei, plots grotere porties gaan eten of dat zij wat meer zullen experimenteren met voeding en smaken. Ook bij volwassenen blijft het eetgedrag evolueren en kunnen er onder de invloed van bepaalde ontwikkelingsstadia haperingen in het eetgedrag ontstaan. Denk bijvoorbeeld aan een zwangerschap of ouderen waar er een risico op ondervoeding is. Voor kinderen en adolescenten biedt de groeiwijzer hiervoor een handige houvast.
Controleverlies
Ook belangrijk bij ernstinschatting is de mate van ervaren controleverlies. Iemand die aangeeft momenten van controleverlies te hebben op vlak van eten wordt best doorverwezen naar de huisarts voor een uitgebreidere ernstinschatting.
Purgeergedrag
Bij purgeergedrag (braken, gebruik van laxeer- of plaspillen) is altijd een uitgebreide ernstinschatting noodzakelijk en is het essentieel dat de huisarts betrokken wordt omwille van de ernstige medische risico’s verbonden aan het purgeergedrag.
Eten en gewicht als middel om problemen op te lossen
Een uitgebreide ernstinschatting is zeker ook noodzakelijk wanneer het eten, eetgedrag en gewicht gebruikt worden als een manier om bijvoorbeeld meer zelfvertrouwen te krijgen, populairder of sociaal geaccepteerd te worden. Wanneer er signalen zijn dat het eten en gewicht worden gezien als een manier om problemen op te lossen (bijvoorbeeld: als ik aan het ideaalbeeld voldoe zullen ze mij wel tof vinden) is het noodzakelijk dat de huisarts een uitgebreidere ernstinschatting doet.
Aanbevelingen met betrekking tot stilzitten en bewegen
Informatie over de aanbevolen hoeveelheid en intensiteit van beweging voor volwassenen en kinderen zijn terug te vinden in de bewegingsdriehoek van het Vlaams Instituut Gezond Leven. Voor volwassenen is het aanbevolen om zoveel mogelijk licht te bewegen: staand werken, trappen nemen, huishoudelijke activiteiten. Daarnaast wordt er aanbevolen dat volwassenen wekelijks minstens 150 minuten matig intensief te bewegen (fietsen, wandelen, tuinieren) of 75 minuten hoog intensief te bewegen (joggen, lopen, sporten). Baby’s dienen zoveel mogelijk ruimte te krijgen om te bewegen en te spelen. Kleuters tussen 1 en 5 jaar, hebben minstens 3u per dag licht, matig of hoog intensief bewegen nodig.
Naast bewegen wordt er ook aanbevolen om het stilzitten regelmatig te onderbreken, er wordt aangeraden om de 20 à 30 minuten even de benen te strekken. Voor kinderen tussen 0 en 5 jaar wordt er geadviseerd om hen max 1u aan 1 stuk te laten stilzitten (bv in de buggy). Schermen worden voor kinderen tot 2 jaar sterk afgeraden, voor kinderen tussen 2 en 5 wordt slechts 1u schermtijd getolereerd, voor kinderen tussen 6 en 17 jaar is dit max 2u schermtijd per dag.
Meer informatie staat hier.
Impact op algemeen functioneren
Wanneer beweging in de weg komt te staan van andere activiteiten zoals werk, gezin, sociale contacten of andere hobby’s wijst dit op een ernstiger probleem. Iemand die allerlei verplichtingen of sociale contacten aan de kant schuift om toch maar aan die “sixpack” te kunnen werken noopt tot bezorgdheid. Ook iemand die ondanks een blessure toch blijft sporten en de kwetsuur onder druk blijft zetten is een reden tot bezorgdheid en wordt best doorverwezen naar de huisarts.
Functie van het beweeggedrag
Bij beweeggedrag is vooral de functie van het beweeggedrag belangrijk: beweegt iemand voor het plezier, voor de sociale contacten? Of beweegt iemand voornamelijk om het lichaam te veranderen, calorieën te verbranden, zichzelf te straffen of om bepaalde voedingsmiddelen te verdienen? In dat geval is een doorverwijzing naar de huisarts aangewezen.
Controleverlies
Indien de cliënt zelf niet meer in staat is om zelf het beweeggedrag te begrenzen noopt dat tot doorverwijzing naar de huisarts net zoals schuldgevoelens rond gemiste beweegmogelijkheden.
Bij een gezonde zelfwaardering is het belangrijk dat sterktes en zwaktes naast elkaar kunnen staan, en dat de cliënt vertrouwen heeft in zichzelf en het gevoel heeft obstakels te kunnen overwinnen.
Onderzoekers stelden vast dat hoe iemand zichzelf evalueert steunt op twee facetten: een globale zelfwaardering en een domeinspecifieke zelfwaardering [26, 27]:
De globale zelfwaardering is de evaluatie die iemand over zichzelf maakt (bv.: ik ben best tevreden met mezelf).
De domeinspecifieke zelfwaardering is de beoordeling die iemand over zichzelf maakt in een specifiek domein: schoolse vaardigheden (bv. ik ben slecht in rekenen), sport (bv. ik ben een goede voetballer), lichaamsbeeld (bv. ik heb mooie haren), sociale relaties (bv. ik heb veel vrienden).
In de adolescentie zal, zeker bij meisjes, het uiterlijk een belangrijke rol spelen in de zelfevaluatie.
Lage zelfwaardering: Problemen kunnen ontstaan bij een lage globale zelfwaardering, bij slechts een beperkt aantal domeinen van zelfwaardering en/of een overevaluatie van uiterlijk in de zelfwaardering. Verwijs in deze situaties door naar een psycholoog in overleg met de huisarts.
Negatief lichaamsbeeld: Ook bij een negatief lichaamsbeeld is het belangrijk om na te gaan in welke mate dit interfereert met het dagelijks leven. Indien het denken en doen gedomineerd wordt door de wens om slank te zijn of de cliënt hoofdzakelijk aandacht geeft aan of activiteiten verricht die erop gericht zijn om het lichaam te veranderen is een uitgebreidere ernstinschatting op zijn plaats. Verwijs in deze situaties en in overleg met de huisarts door naar een psycholoog.
Emotieregulatie gaat over het hanteren en uiten van negatieve emoties. Volgens het multi-dimensioneel model van Gratz en Roemer [28] bestaat emotieregulatie uit volgende vier dimensies [29]:
het flexibel kunnen inzetten van strategieën, aangepast aan de situatie, om de intensiteit of duur van een emotie te reguleren
impulsieve reacties bij negatieve emoties kunnen onderdrukken
(negatieve) emoties (bewust) kunnen ervaren, herkennen en aanvaarden
bereid zijn om negatieve emoties te ervaren of trotseren, om deel te kunnen nemen aan betekenisvolle activiteiten of bepaalde doelen te kunnen nastreven.
Er zijn verschillende manieren of copingstijlen om met moeilijke emoties om te gaan:
Afstemming tussen copingstijl en probleem
Idealiter wordt de copingstijl afgestemd op de aard van het probleem: in sommige situaties is actief aanpakken helpend maar in andere is sociale steun zoeken of zelfs vermijden optimaler. Wanneer één copingstrategie systematisch op de voorgrond staat en niet afgestemd is op de situatie kunnen problemen ontstaan.
Maladaptieve copingstrategieën
Problemen ontstaan ook wanneer vooral maladaptieve strategieën op de voorgrond staan (verdovende middelen, agressie naar zichzelf of anderen, zelfdevaluatie (fout bij jezelf leggen, twijfelen aan jezelf), rumineren (voortdurend blijven denken waarom je boos of verdrietig bent)). Maladaptieve manieren om met negatieve emoties om te gaan worden gelinkt aan verstoord eetgedrag [30, 29]. Zo speelt emotioneel eten een rol in de ontwikkeling van overgewicht en eetbuien [31, 32].
Indien er signalen zijn voor problemen op vlak van emotieregulatie kan besproken worden met de huisdokter of een verwijzing naar een psycholoog aan de orde is. Net zoals men moet leren slapen en eten moet ook emotieregulatie geleerd worden en men dient er dus rekening mee te houden dat kinderen nog geen vast geleerd pakket van emotieregulatie strategieën hebben en dat ze ruimte moeten krijgen om te oefenen.
Hoeveel slaap heb je nodig?
Dat is voor iedereen verschillend, en afhankelijk van de leeftijd.
Aanbevelingen zijn gemiddelden, de ene persoon heeft meer slaap nodig dan de andere. De meeste mensen nemen echter minder slaaptijd dan ze nodig hebben. Deze vragen kunnen helpen om te bepalen hoeveel slaap iemand nodig heeft:
Een gebrekkige slaaphygiëne
Een eerstelijnsaanpak is mogelijk indien het slaapprobleem terug te brengen is tot een gebrekkige slaaphygiëne.
Slaapproblemen
Bij een vermoeden van een psychische of fysische oorzaak of een sterke lijdensdruk bij het slaapprobleem is doorverwijzing naar de huisarts aan de orde. Slaapproblemen kunnen bijdragen aan mentale klachten maar kunnen door de verstoring van hormonen ook een bijdrage hebben aan gewichtstoename. De huisarts kan dan een ernstinschatting doen en gericht doorverwijzen indien nodig.
Signalen van eetstoornissen of verstoord eetgedrag zijn een indicatie voor een uitgebreidere ernstinschatting door de huisarts. Onze Eetexpert-fiche “Checklist signalen van een (beginnende) eetstoornis” bevat een uitgebreid overzicht van de signalen die mogelijk wijzen op ernstige eet-en gewichtsproblemen.
Infofiche eetstoornissen – signalen van een (beginnende) eetstoornis
Checklist signalen van een (beginnende) eetstoornis.
Infofiche
– 682 KB
Verstoord eetgedrag detecteren in de eerste lijn is niet zo eenvoudig. Obv kritische thema’s zijn door een Europese expertengroep (ECOG) 5 vragen afgeleid die als vertrekpunt kunnen worden gebruikt voor het opmerken van verstoord eetgedrag in de eerste lijn (zie ook stap 4: Onderzoeken). Hoewel ontwikkeld bij kinderen en jongeren, zijn deze 5 thema’s ook kritische thema’s bij het detecteren van verstoord eetgedrag bij volwassenen. Als één of meerdere antwoorden op deze vragen bevestigend zijn, is er behoefte aan een uitgebreidere screening. Dit artikel vinden met uitgebreidere informatie over deze screeningstool. Er is ook een samenvattingsfiche van deze tekst.
Screeningsvragenlijsten zoals de ESP en SCOFF zijn nuttig bij vermoeden van een eetstoornis (zie ook “Stap 4: Onderzoeken). Beide vragenlijsten zijn geschikt om een eetstoornis uit te sluiten (vanaf 12 jaar), niet om een diagnose te stellen. Bij minimum 2 bevestigende antwoorden op 1 van de vragenlijsten wordt aangeraden verder te screenen op eetstoornissen.
Cliënten met slechts een beperkt sociaal en steunend netwerk zijn erg kwetsbaar. Andere contextfactoren die een cliënt extra kunnen belasten zijn omgevingen waarin “lichaam” en “lichaamsvorm” erg belangrijk is, bijvoorbeeld: modellen, balletdansers, topsporters, familiecontext of omgeving waarin voldoen aan het slankheidsideaal erg belangrijk is. Ook de opvoedingsstijl en opvoedingsvaardigheden van de ouders, of controlestrategieën op vlak van eten door de ouders kunnen extra belastend zijn.
Wanneer de draagkracht van het systeem onder druk staat is een uitgebreider ingrijpen noodzakelijk. In samenwerking met de cliënt en het systeem kan bekeken worden hoe men de problematiek kan opvangen. Verwijs daarnaast door wanneer er signalen zijn voor problemen in het interpersoonlijk functioneren, een onveilig basisnetwerk door bijvoorbeeld trauma, financiële problemen of relatieproblemen en ernstige langdurige gezinsconflicten.
Suïcide risico of automutilatie
Bij een suïcide risico of automutilatie is doorverwijzing per definitie noodzakelijk. A.d.h.v. de suïcidereflex van VLESP kan het suïcide risico verder bevraagd worden. Bij een zeer acute nood is een doorverwijzing naar een spoedafdeling noodzakelijk. Is er niet direct maar wel binnen de 24u hulp nodig dan kan de cliënt aangemeld worden bij het mobiel crisisteam waarbij sowieso ook de huisarts moet gecontacteerd worden.
Of er al dan niet wordt overgegaan tot een opname is afhankelijk van verschillende factoren. Indien bij doorvragen blijkt dat er geen acute nood is en de persoon aangeeft nog voldoende controle hebben, kan de cliënt doorverwezen worden naar de huisarts. Dit is ook het geval wanneer er een stevig sociaal steunwerk is die voor extra ondersteuning kan zorgen.
Rigiditeit
Bij het inschatten van de nodige zorg is de mate van rigiditeit een belangrijke factor. Veel rigiditeit en weinig flexibiliteit is een indicatie voor meer intensieve therapie. De mate van rigiditeit is niet zo gemakkelijk te definiëren. Volgende elementen zijn mogelijk een signaal voor de mate van rigiditeit:
beperkt gamma aan alternatieve coping strategieën
beperkte cognitieve flexibiliteit (snel in staat om te switchen van idee, mindset,….)
het niet kunnen innemen van andere perspectieven/ gedachten, zwart-wit denken
Perfectionisme
Mensen met perfectionistische persoonlijkheidstrekken zijn kwetsbaarder voor verschillende psychische problemen, waaronder ook eetstoornissen.
Perfectionisme is een multidimensionaal concept. Deze dimensies kunnen beschreven worden als
(1) prestatiegerichtheid of zichzelf hoge standaarden opleggen, en
(2) een zelfkritische dimensie, die gekenmerkt wordt door zelftwijfel en het minimaliseren van successen.
Vooral de zelfkritische dimensie wordt gelinkt aan psychopathologie, maar personen die hoog scoren op deze dimensie leggen zichzelf doorgaans ook hoge standaarden op. Personen die zichzelf enkel hoge standaarden opleggen, zonder de aspecten van zelfkritiek, zijn trots en tevreden wanneer hun doelen gehaald worden. Personen die hoge standaarden hebben én zelfkritisch zijn, trekken hun eigen prestaties in twijfel en voelen zich gefaald. Het is dus ook vooral deze laatste groep die risico heeft op psychische problemen, zoals hoge niveaus van stress, faalangst, sociale angst en eetstoornissen. Over personen die enkel hoge standaarden opleggen aan zichzelf, zijn de onderzoeksbevindingen verdeeld [33, 34]. Zo hangt prestatiegerichtheid minder sterk samen met neuroticisme, een algemene risicofactor voor psychopathologie, maar wordt deze dimensie van perfectionisme wel gekoppeld aan lijngedrag [35].
Bij signalen van perfectionisme, zeker in het geval van een sterke interne criticus is een doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg aan de orde. Verwijs naar een psycholoog in overleg met de huisarts.
Problemen in impulscontrole
Impulsiviteit wordt beschreven als de neiging tot ongecontroleerd gedrag [36], de neiging om te (re)ageren zonder na te denken over de gevolgen [37]. Verschillende aspecten van impulsiviteit hangen samen met verschillende eetproblemen/eetstoornissymptomen [38, 36].
Impulsiviteit is een multidimensionaal concept dat ‘gezonde’ en ‘ongezonde’ aspecten heeft. Bij ‘ongezonde’ impulsiviteit heeft dit gebrek aan reflectie nadelige gevolgen, bv. afspraken niet kunnen nakomen, aankopen doen die men zich niet kan veroorloven, of plannen maken die men niet tot een goed einde kan brengen. Maar impulsiviteit kan ook voordelen hebben, en personen in staat stellen om snel beslissingen te nemen, kansen te grijpen, en gedachten te verwoorden [37]. Recent onderzoek dat deze beide aspecten in rekening brengt, vindt enkel een link tussen de ongezonde aspecten van impulsiviteit en eetpathologie [37].
Impulsiviteit is gedurende de kindertijd en adolescentie in volle groei. Problemen moeten dus altijd bekeken worden tegen de achtergrond van de ontwikkeling. Te veel impact van impulsiviteit op het hier en nu functioneren is een aanwijzing voor doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg. Verwijs naar een psycholoog in overleg met de huisarts.
Psychische comorbiditeiten
Psychische comorbiditeiten vragen steeds de inschatting van meer gespecialiseerde professionals om na te gaan hoe de zorg het best wordt aangepakt en welke zorg eerst noodzakelijk is. Verkenning van de invloed van de comorbiditeit gebeurt niet door de eerstelijnsmedewerker, maar direct binnen de gespecialiseerde zorg in overleg met de huisarts. Belangrijke psychische comorbiditeiten zijn:
Bij twijfel wordt er gekeken naar de balans tussen de beschermende- en risicofactoren. Een balans die doorslaat in het voordeel van de beschermende factoren spreekt in het voordeel van een eerstelijnsaanpak. Indien de balans doorslaat in de richting van de risicofactoren is het beter om de cliënt door te verwijzen naar de huisarts en eventuele gespecialiseerde hulp.
Het is moeilijk om te voorspellen wie precies een ernstige eet- of gewichtsproblematiek zal ontwikkelen. Uit onderzoek is gebleken dat er factoren zijn die het risico op de ontwikkeling van een eet-en gewichtsproblematiek verlagen, de beschermende factoren. Anderzijds zijn er factoren die de ontwikkeling van een eet-of gewichtsproblematiek verhogen. De balans en het samenspel tussen beide soort factoren is daarbij belangrijk: iemand kan veel risicofactoren hebben maar toch geen problematiek ontwikkelen omwille van ook vele beschermende factoren die in het leven van die persoon aanwezig zijn. De Eetexpertfiche “Risicoprofiel bij eet-of gewichtsproblemen, samenvattingsfiche” bevat een overzicht van de beschermende en risicofactoren.
Infofiche eetproblemen en gewichtsproblemen – risicoprofiel
Factoren die een risicoproces op gang kunnen brengen en beschermende factoren.
Infofiche
– 566 KB
Beschermende factoren kunnen biologisch/genetisch, psychologisch of sociaal zijn en zich bevinden op micro-, meso- of macroniveau. Een beschermende factor is niet hetzelfde als de afwezigheid van een bepaalde risicofactor (bv. beperkte blootstelling aan het slankheidsideaal). Het gaat om factoren die een unieke bijdrage leveren aan risicoreductie. Beschermende factoren hangen vaak samen, en meerdere factoren samen zorgen voor een sterkere buffer. De meeste beschermende factoren zijn niet-specifiek voor eetstoornissen, ze beschermen tegen verschillende psychische problemen [39].
Voorbeelden van beschermende factoren:
De aard van de risicofactor kan biologisch/genetisch, psychologisch of sociaal zijn, en kan zich verder bevinden op microniveau (bv. biologische en persoonlijkheidsfactoren), mesoniveau (bv. het gezin, de school) en macroniveau (de maatschappij, cultuur) [40].
Voorbeelden van risicofactoren:
