Dit digitale draaiboek heeft tot doel diëtisten uit de ambulante gespecialiseerde zorg voor eetstoornissen te ondersteunen bij de behandeling van adolescenten (>12j) en volwassenen met Anorexia Nervosa (AN), Boulimia Nervosa (BN) of Eetbuistoornis (BED – Binge Eating Disorder).
Ondanks het ontbreken van internationale consensus omtrent de eerste keuze behandeling bij eetstoornissen, wordt in internationale richtlijnen cognitieve gedragstherapie (‘cognitive behavioral therapy’ of CBT) meestal als eerste keuze benoemd ter behandeling van volwassenen met BN of BED [16, 14, 6, 9, 17, 18]. Naast de aanbevelingen in richtlijnen zijn er de voorbije jaren ook enkele systematische reviews gepubliceerd, die de effectiviteit van CBT als behandeling bij deze eetstoornissen bevestigen [54, 55, 56]
Bij AN is de voorkeur van internationale richtlijnen voor cognitieve gedragstherapie minder uitgesproken en wordt deze therapievorm als één van de eerste keuzes naar voren geschoven, naast andere psychotherapeutische behandelingen [16, 14, 6, 9, 17]:
Deze bevindingen worden bevestigd in enkele recente systematische reviews.
Zeeck et al. voerden in 2018 een systematische review uit van studies (gepubliceerd tot februari 2017) naar diverse psychotherapeutische behandelingen (voor AN, om hun effectiviteit te vergelijken [57]. De primaire uitkomstmaat was gewichtstoename. Naast deze systematische review werden ook 18 RCT’s (RCT als afkorting van het Engelstalige Randomised Controlled Trial of gerandomiseerde gecontroleerde studie) bij adolescenten en volwassenen geïncludeerd in een meta-analyse. De auteurs concluderen dat er geen specifieke psychotherapeutische behandeling is die de voorkeur krijgt ten opzichte van andere voor de behandeling van AN.
Een meta-analyse van van den Berg et al. (2019) onderzocht de effectiviteit van psychologische interventies voor AN in vergelijking met een controlegroep, in studies gepubliceerd tussen 1980 en 2017. Er konden geen significante verschillen worden weerhouden in gewichtstoename, eetstoornispathologie en levenskwaliteit. De resultaten zijn gebaseerd op studies van lage kwaliteit die bovendien een grote heterogeniteit vertonen [58].
In de systematische review van de Jong et al. (2018) werd de effectiviteit van de enhanced cognitive behavior therapy (CBT-E) nagegaan in de poliklinische setting, bij volwassen cliënten met BN, BED of andere transdiagnostisch samengestelde steekproeven [59]. 7 studies uitgevoerd tussen 2014 en 2018 werden geïncludeerd, waarvan 5 RCT’s. De studies vertonen verschillen in algehele kwaliteit (3 RCT’s werden beoordeeld als van ‘hoge kwaliteit’), maar ook in behandelingssetting, interventie (bv. ‘korte’ of ‘uitgebreide’ versie CBT-E), therapieduur, betrokkenheid van steunfiguren, interpretatie van de primaire uitkomstmaten (bv. definitie van klinische significante verschillen in EDE(-Q)) en gebruikte controlegroepen. Ondanks deze heterogeniteit in studiekwaliteit en -ontwerp, concluderen de auteurs dat er voldoende degelijke onderbouwing aanwezig is om de CBT-E als effectieve behandeling te beschouwen bij volwassen cliënten met een eetstoornis, met name BN, BED en andere gespecifieerde voedings- of eetstoornis.
Deze bevindingen werden bevestigd in een recent gepubliceerde RCT [60], waarin behandeling met CBT-E vergeleken werd met ‘treatment as usual’ (in de praktijk vaak een afgeleide van CBT).
Bij de behandeling van kinderen en adolescenten met eetstoornissen wordt in het merendeel van de geraadpleegde internationale richtlijnen en papers aanbevolen om een vorm van gezinstherapie te hanteren [61, 43, 62].
Een zeer recente Canadese richtlijn voor de behandeling van kinderen en adolescenten met een eetstoornis, onderzocht de effectiviteit van gezinstherapie bij AN en BN op basis van een systematische literatuurstudie (publicaties tot november 2018). Zij concluderen dat het op basis van de huidige beschikbare literatuur sterk aanbevolen is om gezinstherapie te hanteren bij zowel AN als BN [61]. Het is echter te vroeg om van een ‘gouden standaard’ te spreken, meer onderzoek is nodig om de meerwaarde van gezinstherapie bij eetstoornissen te verduidelijken [15, 63]. Er is bovendien onvoldoende bewijs om te bepalen of de ene vorm van gezinstherapie effectiever is dan de andere [63].
In dit draaiboek zal de uitwerking van de diëtistische behandeling in eerste instantie gebaseerd zijn op de CBT-e (enhanced cognitive behavior therapy). Waar nodig worden aanvullend ook andere mogelijke behandelingsmodaliteiten besproken.
Voor de ‘diëtistische behandeling’ wordt in dit draaiboek geen onderverdeling gemaakt per eetstoornis. De elementen die aan bod komen vertrekken vanuit een transdiagnostisch perspectief. De diëtistische behandeling wordt met andere woorden afgestemd op de aard van de eetstoornis én de specifieke kernsymptomen bij de cliënt.
Een transdiagnostisch perspectief is een visie op de psychopathologie waarbij ervan wordt uitgegaan dat dezelfde onderliggende mechanismen kunnen leiden tot verschillende stoornissen of deze stoornissen in stand houden [64].
Bij de eetstoornissen AN, BN en BED (volgens DSM-5) kan men naast belangrijke verschillen (het gewicht, de mate van impulsiviteit en de lichamelijke gevolgen) ook gemeenschappelijke risicofactoren terugvinden [65]. Uit een systematische review van Pennesi & Wade [66], waarin verschillende theoretische modellen voor het ontstaan van eetstoornissen onderzocht werden, blijkt dat er 5 belangrijke risicofactoren kunnen weerhouden worden die handvatten bieden voor de behandeling. Deze zogenaamde kernfactoren voor het ontstaan van eetstoornissen zijn:
Het uitgangspunt van de transdiagnostiek bij eetstoornissen is dat er sprake is van een eetstoornis die op verschillende tijdstippen, verschillende symptomen kan vertonen: bv. eetbuien, extreem lijngedrag, ondergewicht en/of al dan niet compenseren. Vanuit een transdiagnostisch perspectief worden deze eetstoornisspecifieke symptomen vooral gezien als manieren om te ontsnappen aan negatieve emoties, of om deze te vermijden. Het zoeken naar gemeenschappelijke transdiagnostische factoren laat toe om inzicht te krijgen in het ontstaan en voortduren van een eetstoornis bij een specifieke cliënt. Dit kan de behandeling effectiever maken en de kans op terugval verkleinen.
Een voorbeeld van een transdiagnostisch model is ‘het model van het ontstaan en de instandhouding van eetstoornissen’, ontwikkeld door Fairburn en collega’s [65] [67] [34] (zie figuur). Dit model vertrekt van een overwaardering van het belang van en de controle over eten, gewicht en lichaamsvormen in de zelfevaluatie, met bijhorende attitudes en gedragingen. De meeste mensen beoordelen hun zelfwaarde op basis van hoe ze functioneren binnen verschillende domeinen (werk, relaties, sportieve vaardigheden, …). Bij mensen met een eetstoornis is de zelfbeoordeling grotendeels of soms exclusief gebaseerd op eetgewoonten, gewicht, of lichaamsvormen en de mogelijkheid om deze onder controle te houden. Dit systeem resulteert in extreem lijngedrag en andere gedragingen ter controle van het gewicht (zie figuur). Voor volledig en blijvend herstel van een eetstoornis moeten, volgens dit model, deze overgewaardeerde ideeën worden bijgesteld.
Figuur: Het transdiagnostisch model van de instandhouding van eetstoornissen, gebaseerd op Fairburn et al., 2003 [65]
Daarnaast werden door Fairburn en collega’s ook 4 onderhoudsmechanismen voor eetstoornissen beschreven: een extreem perfectionistische houding, een laag algemeen zelfbeeld, stemmingsintolerantie en interpersoonlijke problemen. Bij sommige cliënten kan één of meerdere van deze mechanismen interageren met de beschreven kernmechanismen en belemmeren ze therapiesucces (zie figuur) [68].
Fairburn en collega’s [65] hebben op basis van het transdiagnostisch model een ambulante behandeling ontwikkeld die van toepassing is voor AN, BN én BED. Deze transdiagnostische behandeling, de zogenaamde enhanced cognitive behavior therapy (CBT-E), bestaat uit de volgende onderdelen [52]:
Een intensieve interdisciplinaire behandeling is dus onontbeerlijk, vertrekkend vanuit een transdiagnostische kijk op de aanwezige eetstoornis.
